HIV合并肝炎對疾病進程的影響 及治療策略,1. WHO Factsheets HBV, HCV, HIV; 2. Alter MJ. J Hepatol 2006; 44(Suppl.1): S6-S9.,WHO報導(dǎo)全球HIV、HBV、HCV感染的發(fā)病率,HBV, HCV在HIV感染患者中的發(fā)病率 是正常人群的10 20倍,中國HIV合并HBV, HCV感染的現(xiàn)狀： 三個不同HIV人群中HBV和HCV血清學(xué)檢查結(jié)果,不同因素導(dǎo)致的肝硬化進展速度,180 HIV-HCV 701 酒精 812 HBV 血色素沉著病 2313 HCV 93 脂肪肝 BMI 25 200 原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化,0.00,0.17,0.33,0.50,0.67,0.83,1.00,0,20,40,60,80,Hazard function,n=4681:,年齡 (years),Poynard T, et al. J Hepatol. 2003;38:25765,Smith C, CROI 2009; 145,D.A.D研究： 33,347 患者 2.192 死亡病例（共158,959 人.年） 13.8 例死亡 /1,000人.年 (95% CI: 13.2-14.4),D:A:D研究顯示: HIV+患者死亡原因中約70為非AIDS相關(guān)疾病導(dǎo)致, 其中肝臟相關(guān)是首要死因,終末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因,HIV/HCV合并感染者免疫恢復(fù)較差,Miller MF, et al. Clin Infect Dis. 2005;41:713-720.,治療第一年的CD4增加 (細胞/mm3),HIV/HBV 感染者ESLD發(fā)生率高,AIDS多中心人群研究 4967 HBsAg-陰性MSM HIV: 47% (n=2346) 326 HBsAg-陽性 HIV: 65% (n=213) HIV/HBV 合并感染 與HBV單獨感染相比，合并感染的肝相關(guān)死亡風(fēng)險增加19倍 以下情況肝相關(guān)死亡率增加 酗酒 CD4+ 細胞計數(shù)低 抗病毒治療,Thio CL, et al. Lancet. 2002;360:1921-1926.,* P .001,肝相關(guān)死亡率（/1000患者-年）,*P value is for HIV/HBV vs HBV only and HIV only.,AASLD、EACS推薦HIV/HCV合并感染 的規(guī)范篩查、評估指標(biāo),HCV/HIV合并感染的篩查、確診 所有HIV確診患者都應(yīng)該接受抗-HCV篩查 抗-HCV陽性或出現(xiàn)臨床癥狀的患者應(yīng)接受HCV RNA檢測 肝臟損傷的評估指標(biāo) 纖維化分級 (如：FibroScan、肝活檢、血清標(biāo)志物) 肝功能 (如：血凝、白蛋白) 肝硬化患者每6個月檢查超聲和AFP (診斷為肝硬化時，以及隨后每12年行胃鏡檢查),Rockstroh JK, et al. HIV Med. 2008; 9(2): 82-8. Alberti A, et al. J Hepatol. 2005; 42(5): 615-24. Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-74.,HIV HCV/HBV合并感染的HIV治療,DHHS指南2012版: HIV合并HCV, HBV的治療時機,推薦對所有HIV感染者進行抗病毒治療 針對不同CD4+細胞計數(shù)和合并疾病狀態(tài)推薦強度不同 according to CD4+ cell count,DHHS Guidelines for Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. March 27, 2012.,*Including those with high CD4+ cell count and/or with cirrhosis. Some pts with CD4+ counts 500 cells/mm may elect to defer ART until after HCV therapy is completed.,我國免費抗病毒治療指南2012版,HIV/HCV的治療推薦,HIV/HBV的治療推薦,國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊 2012,ARV藥物的肝毒性,HIV/HCV 合并感染抗HCV治療期間的HAART方案,TDF+3TC+EFV/(LPV/r),國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊 2012,HIV/HBV合并感染的抗HBV治療,治療原則,對所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治療，應(yīng)同時開始抗HIV及抗HBV治療。,HIV/HBV合并感染的HAART方案,2012年國家免費艾滋病抗病毒治療指南,HIV / HBV 合并感染的抗病毒治療,核苷類似物對HBV和HIV都有抑制作用，因此不建議單獨用于HBV的治療！ 更改HAART藥物組合時要兼顧HBV的治療。 3TC、FTC、TDF等撤除時可能會發(fā)生肝炎活動。,EACS Guidelines 2011 /guidelinespdf,HIV/HBV 合并感染的抗HBV治療,HIV/HCV合并感染的抗HCV治療,HCV 感染能夠治愈,檢測與告知 慢性感染的治療 能夠獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）1 SVR能夠永久2 SVR能夠預(yù)防死亡3,抗HCV 治療后493 例沒有SVR， 218 例獲得 SVR,1Torriani NEJM 2004; 2Soriano Antivir Ther 2004; 3Berenguer Hepatology 2009,Months after HCV treatment,治愈丙肝更有利于HAART的安全性,抗HIV治療過程中嚴(yán)重肝臟毒性的發(fā)生率,Labarga P, et al. J Infect Dis. 2007; 196(5): 670-6.,ALT或AST水平升高達到34級 (達到ULN的15倍或基線水平的13.5倍) 或由于癥狀加劇導(dǎo)致抗HIV治療中止,APASL指南2013,HCV/HIV合并感染患者中， 其HCV感染對HIV疾病的進展影響較小。 相反的，HIV感染狀態(tài)在不同區(qū)域改變了HCV的自然進程 HCV治療上， HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+ RIB (長效干擾素+利巴韋林）聯(lián)合H治療HCV的SVR（持久病毒學(xué)應(yīng)答） 1520%，低于HCV單獨感染 治療應(yīng)答的預(yù)測因素大部分仍為HCV相關(guān)的因素：RVR（快速病毒應(yīng)答）, HCV 基因型, HCV 病毒載量，IL28B 基因多態(tài)性和肝臟疾病分期。, and liver disease stage PEG-IFN+ RIB治療達到SVR能減少HIV/HCV合并感染緩則的肝臟相關(guān)疾病并發(fā)癥和病死率 HCV/HIV合并患者的肝臟失代償發(fā)生率高于HCV單獨感染者,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,目前HCV的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,Peg-IFN- + RBV Peg-IFN-2b, 1.5 g/kg 按體重給藥，一周一次；或者 Peg-IFN-2a ,180 g，一周一次 基于體重給藥的利巴韋林（RBV）： 體重 75 kg，1,200 mg 每天； 分兩次服用 療程： HCV基因1,4型： 療程48周 HCV基因2,3型：療程24周,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,HCV/HIV合并感染抗HCV治療的優(yōu)化療程,*In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis.,EACS Guidelines Version 6.0, October 2011,HCV-RNA negative,W4,W12,W24,W48,W72,G2/3,G1/4,Stop,Stop,G2/3,G1/4,24 weeks therapy*,48 weeks therapy,72 weeks therapy,HCV-RNA positive,HCV-RNA negative,HCV-RNA positive,2 log drop in HCV-RNA,2 log drop in HCV-RNA,W, week; neg, negative; pos, positive; G, genotype.,HCV直接抗病毒藥物新的希望和新的挑戰(zhàn),Pawlotsky JM. Hepatology 2011. www.clinical ,總結(jié),中國HIV感染者中HBV、HCV合并感染率高； HCV/HIV合并感染患者肝硬化進展更快，肝臟相關(guān)病死率