波立維治療ACS病例,病例提交人：XXX 工 作 單 位：XX醫(yī)院 所 屬 科 室： 心內(nèi)科,患者情況,患者，男，72歲，因“胸悶、惡心，大 汗2小時(shí)”入院。,病史,患者于2小時(shí)前無(wú)明顯誘因感胸悶，伴大汗、惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸痛及放射痛，未行治療急來(lái)我院，急診行心電圖示“aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬”以“急性冠脈綜合征”收入我科，入科后心電圖示aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落。,急診心電圖,入院心電圖,既往史,1年前有咽峽癌病史，曾行放化療，2年前有心肌梗死病史，曾行溶栓治療。入院3日前患感冒。否認(rèn)高血壓、糖尿病等傳病史。吸煙40年余，每日1包，已戒除2年。,查體,T 36.2 P 71次/分 R 18次/分 Bp 110/70mmHg 神志清，精神不振，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音，心率71次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。,診療過(guò)程,入院后第一天查cTnT 陰性， CK 27.2 U/L， CK-MB 5.3U/L，白細(xì)胞15.4 CRP 44mg/L，尿素 5.7mmol/L；肌酐 76.5umol/L；尿酸 214.9umol/L,診療過(guò)程,入院后第二天查: 葡萄糖 5.3mmol/L；總膽固醇 4.75mmol/L;甘油三脂1.16mmol/L；HDL 1.0mmol/L；LDL 2.67mmol/L CK 21U/L CK-MB 9.9U/L cTnT 陰性 入院后第三天查CK 104.7U/L；CK-MB 13.3U/L,診療過(guò)程,入院后根據(jù)病人癥狀緩解，心電圖ST段回落至等電位線，動(dòng)態(tài)行心肌酶譜檢查無(wú)異常，考慮病人為急性冠脈綜合征。,診斷,1.急性冠脈綜合征 陳舊性心肌梗死 2.咽峽癌 3.上呼吸道感染,入院后給予,拜阿司匹林300mg每晚一次（連用3天后調(diào)整為100mg） 氯吡格雷 300mg 當(dāng)日一次，75mg每日一次 倍他樂(lè)克 12.5mg每天二次 阿托伐他汀 20mg 每晚一次 低分子肝素鈣5000單位皮下注射，每12小時(shí)一次 魯南新康20mg每日兩次,隨后4天，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、抗感染等治療，經(jīng)治療后患者無(wú)胸悶、胸痛表現(xiàn)，肺部無(wú)羅音，心電圖顯示導(dǎo)聯(lián)qR，aVF導(dǎo)聯(lián)Qr型，心肌酶譜正常，病情穩(wěn)定后出院。,患者出院后繼續(xù)服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他樂(lè)克、依姆多。隨訪至3個(gè)月，患者院外未再有胸悶、胸痛。,危險(xiǎn)評(píng)估,入院時(shí)經(jīng)GRACE評(píng)分為，住院期間死亡率為5，6月時(shí)死亡率為11；住院期間死亡或心肌梗死率為13，6月時(shí)死亡或心肌梗死率25 出院時(shí)GRACE評(píng)分為：死亡率5，死亡或心肌梗死率為8,出院診斷,冠心病 急性冠脈綜合征 陳舊性心肌梗死 咽峽癌 上呼吸道感染,該患者既往曾因急性心肌梗死行溶栓治療，此次再次因胸痛入院，入院后心電圖較門(mén)診出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，但心肌酶譜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)無(wú)異常，因此急性冠脈綜合征診斷成立。,討論,討論,該患者既往曾行溶栓治療，此次入院后拒絕行冠脈造影相關(guān)檢查，為藥物治療ACS患者，依照指南進(jìn)行規(guī)范治療，特別是抗血小板治療。,討論,該患者診斷為急性冠脈綜合征 陳舊性心肌梗死及咽峽癌，雖有惡性腫瘤，但病人經(jīng)規(guī)范放療后腫瘤已得到有效抑制，因此入院后仍給予抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂等治療。,討論,2007年NSTE-ACS指南中，如無(wú)禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg，長(zhǎng)期75-100mg，因此，在ACS發(fā)生后還是給予負(fù)荷劑量，然后長(zhǎng)期口服維持；,討論,急性期單純應(yīng)用阿司匹林抗血小板作用較弱，因此需要聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷，雙重抗血小板治療并不增加患者中、重度出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此2007年NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷推薦進(jìn)一步加強(qiáng)：所有病人立即給以 300mg負(fù)荷劑量，隨后每天給以75mg , 除非有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)維持12個(gè)月，因此對(duì)于保守治療的患者還是建議負(fù)荷劑量300mg口服，75mg維持。,討論,抗凝治療的重要性：所有的ACS患者，如無(wú)禁忌應(yīng)當(dāng)給予抗凝治療5到7天，如果患者病情控制不佳，可以適當(dāng)延長(zhǎng)至10天左右，中