藥師臨床實(shí)踐 從七例辛伐他汀的臨床使用 談規(guī)范用藥,沈錦華 毛全高 如 皋 市 人 民 醫(yī) 院 2013.10,導(dǎo)言,各位好： 近幾年，我們醫(yī)院正常開展了臨床藥學(xué)工作，但有許多困惑，做什么、如何做、怎樣提升藥學(xué)臨床效果一值不太清晰，或許你們感覺(jué)不太一樣，今天舉行這樣的“案例分享”對(duì)我們來(lái)說(shuō)是學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和工作的標(biāo)桿。 近幾年，我院臨床藥學(xué)開展了處方點(diǎn)評(píng)、病歷用藥分析、藥品不良反應(yīng)的網(wǎng)上上報(bào)、每季一期的醫(yī)院藥訊編輯、抗菌藥物運(yùn)用管理等工作。要說(shuō)藥師臨床實(shí)踐案例，我從降脂藥辛伐他汀的臨床規(guī)范使用說(shuō)起。,辛伐他汀使用有趣的發(fā)現(xiàn),2011年4月27日至6月19日兩月間，我醫(yī)院上報(bào)辛伐他汀致肝功能異常六例，可調(diào)病歷四例，通讀了病歷、參考了辛伐他汀的用藥規(guī)范，稍許想想、非常有趣。 適應(yīng)癥：高脂血癥、冠心病 對(duì)照右邊標(biāo)準(zhǔn)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)什么？,不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南 中國(guó)國(guó)家處方集2010年版化學(xué)藥品與生物制品卷P217、218頁(yè),病例一,李某，男，65歲，入院診斷：高血壓3級(jí)，脂肪肝，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇粥樣斑塊形成；4月17日查：低密度脂蛋白（LDL-C）2.76mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18U/L用辛伐他汀20mgqN；4月19日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）12U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18U/L；4月26日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）109U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）106U/L；4月27日停用辛伐他汀，用還原谷胱甘肽保肝； 5月2日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）706U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）195U/L，無(wú)病毒性肝炎；5月4日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）445U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）79U/L；5月8日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）131U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）26U/L，出院服護(hù)肝片；,不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 可用藥，停藥后肝損害時(shí)間較長(zhǎng)，不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)，未檢測(cè)藥效，肝功能檢查次數(shù)、安排不規(guī)則。,病例二,夏某，男，64歲，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?月20日查：總膽固醇（TC）0.85mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.92mmol/L，用辛伐他汀20mgqN：5月21日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）130U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）191U/L；5月23日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）540U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）581U/L；5月24日停用辛伐他汀，用還原谷胱甘肽保肝；5月25日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）372U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）143U/L；5月29日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）124U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）36U/L；6月3日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）43U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）19U/L；,不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 可用藥，未檢測(cè)藥效，肝功能恢復(fù)。,病例三,張某，男，68歲，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??； 5月27日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.35mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）21U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）16U/L，丙肝、乙肝病毒陰性， 用辛伐他汀20mgqN： 6月2日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）153U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）119U/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.02mmol/L， 停用辛伐他?。?不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 未達(dá)用藥指標(biāo)，但用藥后目標(biāo)值降低，不良反應(yīng)后期情況不明。,病例四,曹某，男，69歲，入院診斷：陣發(fā)性心房纖顫，多發(fā)性腔隙性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；6月12日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）29U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L，用辛伐他汀20mgqN；6月13日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.50mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）17U/L，丙肝、乙肝病毒陰性；6月19日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）147U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）107U/L，停用辛伐他汀；6月25日查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）84U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）31U/L；,不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 未達(dá)用藥指標(biāo)，不良反應(yīng)情況好轉(zhuǎn)。,四病例小結(jié),1 四例中兩例是有指標(biāo)用藥、兩例未達(dá)指標(biāo)用藥，只有一例檢測(cè)了藥效；四例肝損害中一例恢復(fù)、兩例好轉(zhuǎn)、一例不明，停用及時(shí)，兩例有護(hù)肝措施，肝功能檢測(cè)的次數(shù)、時(shí)間安排無(wú)規(guī)則。 2 辛伐他汀運(yùn)用于高血脂癥，主要能降低6總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL-C），為了及時(shí)了解療效及用藥的必要性，應(yīng)全程監(jiān)測(cè)病人的相關(guān)指標(biāo)；“在決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結(jié)果?！?這是教課書中的要求。 3 辛伐他汀很可能導(dǎo)致肝功能異常1，他汀類是目前臨床上最重要的、運(yùn)用最廣的降脂藥7，在上述病例中也有運(yùn)用了保肝藥使肝功能異常者得到有效控制，韓永成等研究發(fā)現(xiàn)“辛伐他汀加甘利欣治療高血脂癥”有效降低肝功能異常的報(bào)道8，臨床可以試探使用這類方式，從而降低辛伐他汀的肝損傷發(fā)生率。,參考文獻(xiàn)：,1.王鳳芝 . 辛伐他汀致藥物性肝損害1例 . 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（8）：6-7 2.楊翠英 . 辛伐他汀致藥物性肝損害2例 . 首都醫(yī)藥，2006，2 ：45 3.劉海鷹 . 口服辛伐他汀致藥物性肝損害1例 . 首都醫(yī)藥，2009，12（下） ：52 4.江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主編 . 藥品不良反應(yīng)報(bào)告表規(guī)范填寫手冊(cè)，2010，6：34 5.中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì) . 中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）. 人民軍醫(yī)出版社，2010（4）：217-218 6.四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司 編著 . 藥物臨床信息參考 . 重慶出版社，2008（3）：626 7.陸再英，鐘南山主編 . 內(nèi)科學(xué)第七版 . 人民衛(wèi)生出版社，805 ；802 8.韓永成等 . 辛伐他汀加甘利欣治療高血脂癥并脂肪肝108例分析 . Clinical Journal , 2008(8), 第17卷第18期：13-15,潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲,四例辛伐他汀致肝功能異常報(bào)告的分析 藥學(xué)通訊2011年第三期 辛伐他汀在臨床運(yùn)用中的注意事項(xiàng) 2012年醫(yī)療安全月中宣講 四例辛伐他汀致肝功能異常報(bào)告的分析 藥學(xué)與臨床研究2012年2月 以辛伐他汀臨床運(yùn)用為例談規(guī)范用藥 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 社區(qū)健康教育 藥學(xué)函授講課 如皋市報(bào)專訪,病例五（2012）,男，70歲，（1228215），急性下壁、正后壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，, 11月7日ALT 21 IU/L,AST 80 IU/L, TC（膽固醇） 6.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.54mmol/L 使用 辛伐他汀20mgqN，PO 11月8日ALT 36 IU/L,AST 183 IU/L, 11月11日ALT 46 IU/L,AST 69IU/L 11月15日，ALT104 IU/L,AST 92 IU/L，停用辛伐他汀， 11月22日ALT 42 IU/L,AST 24 IU/L,不分心血管病危險(xiǎn)等級(jí) 調(diào)脂藥治療 開始最低值 治療目標(biāo)值 TC（膽固醇） 4.14mmol/L 3.11mmol/L LDL（低密度脂蛋白) 2.07mmol/L 2.07mmol/L 大多數(shù)人對(duì)他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發(fā)生ALT、AST升高，啟用要檢測(cè)、治療期要定期監(jiān)測(cè)，升高正常上限三倍時(shí)須停用。 可用藥，未檢測(cè)藥效，肝功能檢測(cè)有波動(dòng)，未到三倍時(shí)停藥，肝功能恢復(fù)良好。 使用標(biāo)準(zhǔn)掌握較好（2012）。,后續(xù)影響,我們只是回顧性分析，沒(méi)有直接去干預(yù)臨床，好像這類問(wèn)題目前臨床藥師也沒(méi)有適當(dāng)?shù)耐緩饺ジ深A(yù)，今年上報(bào)藥品不良反應(yīng)中有四例辛伐他汀，舉2例。 2012年底，醫(yī)院組織藥學(xué)人員參與病歷質(zhì)量檢查，不是辛伐他汀使用相關(guān)的心內(nèi)科病歷，我閱讀的是消化內(nèi)科22份病歷，有三份不合格用藥病例，第二天雙方當(dāng)面進(jìn)行了探討，但無(wú)下文。,病例（2013）,（1325273）【病例六】 9-10， 辛伐他汀20mgqn, ALT 9, AST 37 9-11, TC 5.86, LDL 1.61, ALT 18, AST 15 9-12 , ALT 14, AST 12 9-16, ALT 104, AST 87 停藥 9-25, ALT 58, AST 25 9-30, ALT 17, AST 21 有一個(gè)用藥指標(biāo)，但只查了一次 療效不清楚 肝功能異常與辛伐他汀相關(guān)，停藥后恢復(fù),（1325528） 【病例七】 9-12， 辛伐他汀20mgqn, ALT 5, AST 22 9-13, TC 3.51, LDL 2.06, 9-22 , ALT 100, AST 73 停藥， 用還原谷胱苷肽至9月30日 9-26, ALT 58, AST 27 10-2, ALT 29, AST 22 不達(dá)用藥指標(biāo) 療效不清楚 肝功能異常與辛伐他汀相關(guān)，停藥保肝后恢復(fù),兩點(diǎn)疑惑,1.辛伐他汀的臨床使用標(biāo)準(zhǔn)