申請(qǐng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證提交資料一覽表申 請(qǐng) 單 位濟(jì)南市天橋區(qū)老劉家莊水餃店經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)個(gè)體單 位 負(fù) 責(zé) 人張桂琴法人及法人代表張桂琴單 位 地 址天橋區(qū)制錦市花店街西樓21號(hào)電 話86017779經(jīng) 營(yíng) 類 別餐飲經(jīng) 營(yíng) 面 積220平方米所需提交材料1、提交資料一覽表；2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表； 3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；4、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件； 5、房屋所有權(quán)或租賃證明復(fù)印件；6、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（場(chǎng)所布局平面圖，需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、各功能間名稱、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；7、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；8、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；9、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)印件；10、衛(wèi)生設(shè)計(jì)審查及竣工驗(yàn)收認(rèn)可書（限新建、改建、擴(kuò)建公共場(chǎng)所）；11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。 本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字（章）注：1、請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”。 2、申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證，原則上應(yīng)由法人代表或業(yè)主本人到場(chǎng)申請(qǐng)，如確實(shí)無(wú)法到場(chǎng)，申請(qǐng)人應(yīng)持有法人代表或業(yè)主本人出具的委托書。3、提供資料（所有復(fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件與原件一致”）均應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位印章，無(wú)印章由法人代表或業(yè)主簽字。所有申報(bào)材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。 4、填寫時(shí)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。 5、需提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔。區(qū)衛(wèi)生局在受理申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出衛(wèi)生行政許可決定（檢驗(yàn)、檢測(cè)、檢疫、鑒定、專家評(píng)審所需時(shí)間不計(jì)算在衛(wèi)生行政許可期限內(nèi)）；15日內(nèi)不能作出衛(wèi)生行政許可決定的，經(jīng)批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)10日，并將延長(zhǎng)期限的理由書面告知申請(qǐng)人。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書【 公 共 場(chǎng) 所 】申請(qǐng)單位:濟(jì)南市天橋區(qū)老劉家莊水餃店(公章)申請(qǐng)日期 2014年5月12日 濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局制填 寫 說(shuō) 明1、 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)者填寫后交濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所106室。2、 填寫時(shí)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。3、 “申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、 申請(qǐng)書及材料均一式二份，用A4紙打印(或復(fù)印)，外文資料應(yīng)有中文譯文。5、 所有提交資料均應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位印章，無(wú)印章法人或者單位負(fù)責(zé)人簽字。本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申 請(qǐng) 單 位濟(jì)南市天橋區(qū)老劉家莊水餃店經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)個(gè)體單 位 負(fù) 責(zé) 人張桂琴法人及法人代表張桂琴單 位 地 址天橋區(qū)制錦市花店街西樓21號(hào)電 話86017779職 工 人 數(shù)10應(yīng) 體 檢 人 數(shù)10固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）50萬(wàn)元使 用 面 積220平方米竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)無(wú) 衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)10申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：餐館公共場(chǎng)所所需申報(bào)材料：公共場(chǎng)所1、提交資料一覽表； 2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表； 3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；4、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件； 5、房屋所有權(quán)或租賃證明復(fù)印件；6、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（場(chǎng)所布局平面圖，需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、各功能間名稱、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；7、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；8、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；9、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)印件；10、衛(wèi)生設(shè)計(jì)審查及竣工驗(yàn)收認(rèn)可書（限新建、改建、擴(kuò)建公共場(chǎng)所）；11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。 * 需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”備注：衛(wèi)生設(shè)施：油煙機(jī)罩、滅火器、排風(fēng)通道、安全通道、漏電保護(hù)器受理申請(qǐng)書日期： 年 月 日受理人簽名：經(jīng)辦科室簽收： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日許可審核意見簽字： 年 月 日分管所領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日所領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見局領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日審批許可項(xiàng)目（公章）年 月 日發(fā)證日期 ： 年 月 日編號(hào)：魯衛(wèi)公證字（ ）第 號(hào)有效期： 年 月 日至 年 月 日預(yù)防性健康檢查人員名單單位名稱：濟(jì)南市天橋區(qū)老劉家莊水餃店序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)從業(yè)時(shí)間是否培訓(xùn)合格1張凱男20高中廚師2014年1月合格2趙陽(yáng)陽(yáng)男28高中廚師2013年5月合格3鄧君秋男54高中廚師2010年2月合格4魏立超男27高中廚師2013年2月合格5張德波男27高中砧板201