XXX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動自檢自查情況匯報各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！為貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)省、州、縣轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動標(biāo)準(zhǔn)和XXX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，我院高度重視，把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動作為提高醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平，保障患者就醫(yī)安全的重要機(jī)遇，積極全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。這次活動以落實(shí)核心制度、改善服務(wù)質(zhì)量、實(shí)施院務(wù)公開、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、加強(qiáng)藥事管理、保證護(hù)理質(zhì)量、控制醫(yī)院感染、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制、加強(qiáng)安全生產(chǎn)等工作為重點(diǎn)，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。在全院干部職工積極投入到開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動之際，有幸迎來了省、州“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動檢查組的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，這對提高我院的綜合服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的進(jìn)步，推動醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、為人民群眾提供滿意的服務(wù)，具有重要的指導(dǎo)意義，值此，我代表醫(yī)院全體干部職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家的到來表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。下面，我就開展活動情況作匯報如下：一、醫(yī)院基本情況XXX人民醫(yī)院成立于XXX年，占地面積XXX平方米，有醫(yī)療業(yè)務(wù)用房XXX平方米。有在職職工XXX人，其中有副高職稱XX人，中級職稱XX人。具有本科學(xué)歷XX人，?？茖W(xué)歷XX人。醫(yī)院設(shè)編制床位XX張，開放床位XX張。有萬元以上的醫(yī)療設(shè)備XX臺(套)，萬元以上的醫(yī)療設(shè)備總值XX萬元。醫(yī)院共設(shè)XX個科室，其中設(shè)臨床診療科室XX個，醫(yī)技科室X個。年完成門診人次XX萬人次，住院人次XX多人次，手術(shù)XX余例次。XXX人民醫(yī)院屬國家“二級乙等”醫(yī)院，是全縣醫(yī)療、教學(xué)、急救、技術(shù)指導(dǎo)中心。曾被XX授予“文明醫(yī)院”榮譽(yù)稱號，被評為“XXX醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范單位”、XX命名的“創(chuàng)建省級平安縣先進(jìn)單位”，XXX年獲得了XXX“XXX年度價格誠信單位”榮譽(yù)稱號，被XX醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會評為XXX年“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)先進(jìn)單位”，XXX年被XX評為“XX十佳百姓放心優(yōu)質(zhì)示范品牌醫(yī)院”。二、提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任衛(wèi)生部年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動標(biāo)準(zhǔn)和XXX “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案下發(fā)后，我院高度重視，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。認(rèn)真分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在。我院緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，配合“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的活動主題，對醫(yī)院原有的質(zhì)量管理體系進(jìn)行了全面梳理、重構(gòu)，制定了醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技共XX條質(zhì)控指標(biāo)，進(jìn)一步完善發(fā)展了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，并制訂了配套的實(shí)施方案。成立了以院長為組長的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”領(lǐng)導(dǎo)小組，將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動列入重要議事日程，從貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會的高度重視此項(xiàng)活動，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，真抓實(shí)干，有力推動，對各項(xiàng)制度措施的落實(shí)，由院長任領(lǐng)導(dǎo)組的負(fù)責(zé)人，各分管副院長、科室主任為責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等管理科室具體抓落實(shí)，認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理措施，認(rèn)真組織落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案，做到措施得力，制度健全，管理到位，職責(zé)明確。一方面抓教育宣傳發(fā)動，一方面抓督促指導(dǎo)檢查，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量考核制度，堅(jiān)決糾正玩忽職守，違章診療、違規(guī)操作的惡劣行為。我院把此項(xiàng)考核制度列入我院制定的XXX人民醫(yī)院綜合質(zhì)量、績效工資分配方案中，實(shí)行院科兩級質(zhì)量管理與考核，與經(jīng)濟(jì)獎懲掛鉤。按質(zhì)量控制的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行檢查，質(zhì)量檢查考核結(jié)果在XXXXX上公布，并按我院質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎懲掛鉤考核辦法，于下一月兌現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獎懲結(jié)果。由于醫(yī)院高度重視，措施有力，從而使“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的各項(xiàng)任務(wù)和目標(biāo)深入人心，全院各級各類人員積極廣泛參與，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，形成全院關(guān)注重視維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的良好氛圍。三、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量按衛(wèi)生部年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動標(biāo)準(zhǔn)和XXX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的具體要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，扎實(shí)有效地開展工作。（一）、落實(shí)各項(xiàng)核心制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量按照各項(xiàng)核心制度，制定出符合本院的XX條質(zhì)控指標(biāo)和各條質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并制定出每一項(xiàng)細(xì)節(jié)的獎罰標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照標(biāo)準(zhǔn)，每月對各臨床科室進(jìn)行檢查督導(dǎo)，每月匯總，報財(cái)務(wù)科進(jìn)行獎罰兌現(xiàn)，并限期改正。通過“查”和“抓”，不但使首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度等核心制度人人知曉，同時也得到有效落實(shí)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（二）、優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，通過合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新、有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。一是強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診管理。安排符合工作需要的護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行導(dǎo)診，迎病人到門口，送病人到科室，解答就診患者提出的問題。在我院，做到有患者就有醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)“零預(yù)約”，不需要預(yù)約掛號，病人隨到隨看，不須等待，直接就可到收費(fèi)窗口掛號、交費(fèi)、看病。二是優(yōu)化服務(wù)流程。藥房、收費(fèi)處增加工作人員，增加取藥、收費(fèi)窗口。醫(yī)院創(chuàng)立人性化的便捷服務(wù)流程，切實(shí)改變看病“三長一短”現(xiàn)象。醫(yī)、藥、護(hù)、技、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、管理、醫(yī)保、新農(nóng)合實(shí)行院內(nèi)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)一體化管理，一條龍服務(wù)，簡化了醫(yī)療流程，提高了工作效率和透明度。醫(yī)院推行先診療、后結(jié)算，入出院手續(xù)簡便、快捷，門急診就診導(dǎo)診流程科學(xué)、合理，輔助檢查科室出檢查報告及時、準(zhǔn)確，患者對醫(yī)院服務(wù)流程的方便、快捷較為滿意。三是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。首先是繼續(xù)改善全院護(hù)理人力資源配置，調(diào)整臨床科室護(hù)士配置及結(jié)構(gòu)；其次是制定在全院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的實(shí)施方案；再次是更新觀念，提高認(rèn)識。在全院開展護(hù)理人員的討論學(xué)習(xí)，提高對“加強(qiáng)臨床護(hù)理工作、切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)”的思想認(rèn)識，充分理解落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)士的基本職責(zé)；最后是以病人滿意為目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)，完善服務(wù)細(xì)節(jié)，加強(qiáng)溝通能力培訓(xùn)，使護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度更優(yōu)良，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。（三）、落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開制定了XXX人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范處理工作的預(yù)案，醫(yī)療事故防范工作做到有制度、有措施、有處理意見。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑以及患者身份識別、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程，落實(shí)防范與減少患者墜床與跌倒的措施，與患者有效溝通，做到有簽字、有記錄。我院對外向廣大群眾公開了醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、病人在就診和住院過程中碰到的有關(guān)醫(yī)療、服務(wù)、價格、收費(fèi)項(xiàng)目等方面的一系列內(nèi)容。這些內(nèi)容，直接關(guān)系到群眾的切身利益，是群眾關(guān)心的焦點(diǎn)、社會關(guān)注的熱點(diǎn)。如：病人就診及住院有關(guān)程序；病人選擇醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員公示；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為規(guī)范；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)；藥品價格；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量投訴處理程序等。這些內(nèi)容的公開極大地方便了百姓就醫(yī)和對我院工作的監(jiān)督，深受群眾的歡迎和好評。對內(nèi)向全院職工公開了包含醫(yī)院管理制度、人事制度、分配制度的改革；財(cái)務(wù)收支；基建工作；醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)；物資、藥品、設(shè)備的招標(biāo)采購等。這些內(nèi)容的公開，增加了醫(yī)院管理的透明度，激發(fā)了職工主人翁的責(zé)任感，有利于醫(yī)院內(nèi)部思想的統(tǒng)一及各項(xiàng)工作的順利推進(jìn)。公開的形式和載體有宣傳欄、文件、會議、網(wǎng)絡(luò)。與此同時，醫(yī)院加強(qiáng)了信訪工作，公布了24小時值班的院內(nèi)監(jiān)督電話，設(shè)立了意見箱，隨時聽取群眾反映問題，同時還接受社會各界和媒體監(jiān)督。為加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)急工作，提高急危重癥患者的搶救成功率，我院急診急救醫(yī)務(wù)人員固定，配備合理，實(shí)行24小時急診和首診負(fù)責(zé)制。開展院前急救，院外“120”急救在10分鐘內(nèi)出動，急救物品完好率達(dá)100%，急救藥品、用品、人員、車輛隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員均能熟練掌握設(shè)備的使用。為開展好急診急救工作，醫(yī)院在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的同時，加強(qiáng)了組織管理，加大了宣傳力度，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員急救業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全了制度措施，明確了工作人員職能職責(zé)，改善了急救設(shè)備。通過加強(qiáng)急診急救的培訓(xùn)和管理，我院在食物中毒、車禍傷、農(nóng)藥中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理中經(jīng)受了多次考驗(yàn)，能處置與救治大規(guī)模的突發(fā)公共衛(wèi)生事件病人，歷練出一只召之即來，來之能戰(zhàn)的思想作風(fēng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬的隊(duì)伍。急危病人搶救的成功率達(dá)95%以上，提高了我縣的綜合急救能力。為落實(shí)血液管理法律法規(guī)，保障用血安全，我院嚴(yán)格依法開展輸血管理，沒有非法自采自供現(xiàn)象，醫(yī)院使用的血液均來XXX血液中心。輸血科人員資質(zhì)及配置符合工作需求，有24小時服務(wù)能力，臨床輸血申請單、輸血治療同意書等表格齊全，均符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定。輸血科制定了儲血、用血應(yīng)急預(yù)案，并制訂了應(yīng)急用血管理措施。受血者血標(biāo)本采集與送檢、血液入庫、核對儲血管理、血液發(fā)放管理、輸血管理、輸血不良反應(yīng)管理等有相關(guān)制度齊全，抽查相關(guān)人員執(zhí)行情況良好。輸血科制定了血型血清學(xué)檢測的操作規(guī)程，操作人員均能嚴(yán)格按照規(guī)程操作。醫(yī)院設(shè)立有輸血管理委員會。貯血設(shè)備符合技術(shù)要求，有專用的貯血冰箱，專用貯血低溫冰箱及融漿機(jī)。制定有完善的血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程，嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡等等一系列相關(guān)資料，并由專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，受血者配血實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。臨床用血實(shí)行逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血標(biāo)本，并復(fù)查受血著和供血者的ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者及供血者的RhD血型并進(jìn)行交叉配血（鹽水配血法及聚凝胺配血法同時進(jìn)行），不規(guī)則抗體篩選。輸血前檢查受血者的感染四項(xiàng)（乙肝兩對半、梅毒、丙肝及艾滋病），輸血前需由醫(yī)護(hù)人員核對交叉陪血報告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。輸血時由醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)核對患者姓名、性別、年齡等，確認(rèn)與陪血報告相符合，方可輸血。建立有輸血不良處理及回報制度、緊急用血制度等。（四）、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范技術(shù)準(zhǔn)入以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，加強(qiáng)了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，對我院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入的診療科目開展。我院建立了手術(shù)分級管理制度，手術(shù)科室只能開展衛(wèi)生行政部門允許二級醫(yī)院開展的手術(shù)，并結(jié)合我院實(shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理，每年對醫(yī)師的手術(shù)級別進(jìn)行修訂。（五）、加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥為認(rèn)真貫徹實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知等文件精神，我院于XXX年就成立了藥事管理委員會，隨后根據(jù)工作需要對藥事管理委員會成員不斷調(diào)整和充實(shí)，有效地促進(jìn)了臨床合理用藥。在加強(qiáng)處方、病歷的管理工作中，我院嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳頒布的病歷書寫規(guī)范和國家制定的處方管理辦法，舉辦病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)，定期組織病歷檢查，隨機(jī)抽查歸檔病歷、現(xiàn)病歷、門診病歷、處方等醫(yī)療文書的書寫，抽查各科入院醫(yī)患溝通記錄，并將這些檢查列入病歷質(zhì)量考核，籍此減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院實(shí)行處方點(diǎn)評制度，對存在的問題，每月在XXXXXX上通報一次，并通知相關(guān)科室及當(dāng)事人，限期糾正，并繼續(xù)實(shí)行現(xiàn)病歷及時性及書寫質(zhì)量與績效工資發(fā)放掛鉤。醫(yī)院自引進(jìn)了計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化管理。為減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我院嚴(yán)格控制藥品收入的總比例，做到合理檢查、合理施治、合理用藥、合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用增長。XXXX年藥品收入比例占業(yè)務(wù)收入的XXXX。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，我院建立并有效實(shí)施抗菌藥物分級管理制度，成立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)資料的收集、核實(shí)、整理、分析、評價、反饋，定期將結(jié)果上報。建立了藥師制度，對毒、麻、劇限藥品由專人專柜保管，完善了保管制度，進(jìn)一步完善了麻醉藥品管理規(guī)定、精神藥品管理規(guī)定、麻醉藥品處方管理規(guī)定等，確保臨床用藥安全。（六）、加強(qiáng)護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量我院嚴(yán)格遵照護(hù)士條例規(guī)定，開展護(hù)理管理工作。獨(dú)立從事護(hù)理活動的護(hù)士均取得護(hù)理執(zhí)業(yè)資格證。制定了護(hù)理人員年度培訓(xùn)計(jì)劃，特別是制定了詳細(xì)的年輕護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，使年輕護(hù)士進(jìn)院 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年內(nèi)得到系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)。建立了完善的護(hù)理管理組織體系，健全了護(hù)理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，開展了護(hù)理不良時間報告、分析，每年針對上年度發(fā)生的護(hù)理缺陷、不良事件進(jìn)行分析、制定防范措施，對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全教育，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。始終把“以病人為中心”作為我院的服務(wù)理念，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和安全核心制度，正確實(shí)施治療和護(hù)理措施，密切觀察患者病區(qū)變化，提供康復(fù)與健康指導(dǎo)，定期進(jìn)行病人滿意調(diào)查，進(jìn)一步保障了患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全措施和應(yīng)急預(yù)案，各科室制定應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)計(jì)劃，并進(jìn)行實(shí)地演練，提高了護(hù)理人員對突發(fā)事件的應(yīng)急能力。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，制定了護(hù)理投訴制度、護(hù)理不良事件報告制度，通過對差錯、投訴、不良事件的報告和處理，改進(jìn)相應(yīng)的護(hù)理工作流程。對重點(diǎn)安全指標(biāo)（給藥差錯，跌倒，壓瘡，意外事件）有監(jiān)測，有分析及反饋?？剖覍?shí)施責(zé)任制護(hù)理，每間病房均有責(zé)任護(hù)士，對患者提供全面、全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。（七）、落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，防控院內(nèi)感染加強(qiáng)了醫(yī)院控制感染管理組織，做到有組織保障，有專人負(fù)責(zé)，有專門機(jī)構(gòu)，制定了方案，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，認(rèn)真執(zhí)行云南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，工作中有對策、措施，適時對效果進(jìn)行評價。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌及無菌物品質(zhì)量的監(jiān)測，及時整改薄弱環(huán)節(jié)。強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測工作，控感辦專職人員定期到各科室調(diào)查有無感染病例，出現(xiàn)院內(nèi)感染病例，科室及時上報院控感辦，并記錄備案，各科室設(shè)專冊、專人負(fù)責(zé)，對照醫(yī)院感染管理辦法，全面檢查和梳理醫(yī)院感染預(yù)防與控制各項(xiàng)工作?？馗修k每月對各科室進(jìn)行檢查督導(dǎo)評估，及時反饋，限期整改，并對相應(yīng)科室提出獎懲意見。對醫(yī)院感染的關(guān)鍵部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)中存在的問題，進(jìn)行全面、深入、徹底的檢查整治。著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施，感染管理辦每月按照各重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，對新生兒病房、產(chǎn)房、感染性疾病科、血庫、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作督導(dǎo)檢查，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，控感辦和微生物實(shí)驗(yàn)室定期將細(xì)菌耐藥率預(yù)警信息及時通報給臨床醫(yī)務(wù)人員，以指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。同時還加強(qiáng)發(fā)熱門（急）診、隔離留觀室專門病區(qū)等的管理，嚴(yán)格落實(shí)院感防控和個人防護(hù)措施，防止發(fā)生醫(yī)院交叉感染。（八）、加強(qiáng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物管理，確保安全根據(jù)國務(wù)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動生物安全審批管理辦法及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，對實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面監(jiān)管和檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。臨床實(shí)驗(yàn)室建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理，建立了臨床檢驗(yàn)報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)報告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)了臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。臨床實(shí)驗(yàn)室對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，并參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的臨床檢驗(yàn)室質(zhì)量評價。（九）、落實(shí)安全生產(chǎn)，保障醫(yī)療安全我院建立了各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，保證醫(yī)療安全的各項(xiàng)硬件設(shè)施基本完善。各類醫(yī)療儀器設(shè)備的保養(yǎng)和運(yùn)行正常，病房的各種設(shè)施使用正常。供應(yīng)室能保證各類醫(yī)療用品徹底消毒使用。針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故，我院制定出相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，并成立了醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援隊(duì)伍，保證通訊暢通。藥房有一定的醫(yī)療救援物資儲備。院感科已經(jīng)建立疫情監(jiān)測等預(yù)警機(jī)制，必要時啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件程序。醫(yī)院已經(jīng)建立健全單位內(nèi)部的治安保衛(wèi)及消防安全工作制度，保安與消防人員充足，并落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院病房與職工宿舍的消防設(shè)施完善，安全通道、出口標(biāo)識明顯，滅火器材配備到位。結(jié)合我院的實(shí)際情況，目前我院建立的應(yīng)急預(yù)案包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急預(yù)案、傳染病防治應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、HIV職業(yè)暴露處理應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理應(yīng)急梯隊(duì)方案、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與報告程序、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外的緊急處理措施、處置突發(fā)事件及重大消防安全應(yīng)急預(yù)案、全院突然停水停電應(yīng)急預(yù)案及程序等。應(yīng)急預(yù)案隨醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)一步完善。保衛(wèi)科有詳細(xì)的查崗和交接班記錄，醫(yī)院控感辦定期收集各個臨床科室醫(yī)院感染情況報告。醫(yī)院沒有因?yàn)檫t報、錯報、漏報緊急的感染信息和社會安全信息而引起影響醫(yī)院及社會穩(wěn)定的事件。安全防范工作機(jī)制做到“八有”制度，即做到：有安全防范組織機(jī)構(gòu)，有安全防范工作計(jì)劃、總結(jié)和日常工作匯報，有安全防范工作職責(zé)和工作制度，有安全防范聯(lián)絡(luò)員（聯(lián)絡(luò)員為保衛(wèi)科科長），有內(nèi)部保衛(wèi)人員，有預(yù)防和處置突發(fā)事件的工作預(yù)案，有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任查究措施，有安全防范經(jīng)費(fèi)保障。綜治維穩(wěn)工作是確保社會和諧穩(wěn)定，確保人民群眾到醫(yī)院就醫(yī)有一個安定環(huán)境的保障，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院維穩(wěn)綜治工作，按“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，醫(yī)院繼續(xù)在原成立的綜治維穩(wěn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療糾紛和事故防范組、信訪和調(diào)解工作組、治安內(nèi)保組的工作職責(zé)，責(zé)任層層明確到科室、個人。為確保安全工作扎實(shí)有效，措施有力。我院一是抓綜治維穩(wěn)軟硬件建設(shè)。醫(yī)院將安全保衛(wèi)工作完全委托保安公司，與XXX保安服務(wù)有限責(zé)任公司簽訂了保安服務(wù)合同，由該公司派駐X名專職保安到我院，設(shè)立了內(nèi)保工作室，實(shí)行24小時值班制和安全巡視。同時，加大對安全設(shè)施的投入。我院從人防、技防、物防著手，加強(qiáng)要害部門安全管理，增加和完善了設(shè)施，總投入XX萬元的安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)，共有XX個監(jiān)控點(diǎn)，形成了一個全方位的電子監(jiān)控網(wǎng)。二是繼續(xù)加強(qiáng)對院內(nèi)各部位的安全檢查，消除隱患。定期和不定期地對消防安全進(jìn)行全面檢查，對容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險品及人員集中的場所作重點(diǎn)檢查（如藥庫、病房、鍋爐房等），對消防設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)更換，確保消防器材的完好。我院實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)值班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進(jìn)行全院巡視，切實(shí)把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實(shí)到了實(shí)處，并嚴(yán)格填寫值班記錄及交接班記錄，杜絕了重大可防性案件的發(fā)生。加強(qiáng)與公安部門的協(xié)調(diào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序，確保了醫(yī)院的