人工機(jī)械通氣搶救急性重癥肺水腫18例【關(guān)鍵詞】 肺水腫 關(guān)鍵詞: 急性病;肺水腫;呼吸，人工;通氣機(jī)，機(jī)械 摘 要:目的 探討人工機(jī)械通氣救治急性肺水腫的療效. 方法 對18例急性重癥肺水腫（心源性和非心源性）患者在傳統(tǒng)常規(guī)治療同時(shí)加用人工機(jī)械通氣.呼吸機(jī)經(jīng)鼻、口插管或氣管切開進(jìn)行氣道正壓通氣治療，觀察通氣前后動脈血?dú)庵衟H，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 的變化以及患者HR，PR，BP及臨床征象的變化. 結(jié)果 通氣治療后，18例患者臨床癥狀明顯改善，pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 等參數(shù)與治療前比較有顯著性差異（P<0.05），18例患者均搶救成功，順利脫機(jī). 結(jié)論 人工機(jī)械通氣治療急性重癥肺水腫，能迅速改善患者癥狀和低氧血癥，是搶救急性重癥肺水腫的一種安全有效的輔助治療方法. Keywords:acute disease;pulmonary edema;respiration，ar-tificial;ventilators，mechanical Abstract:AIM To evaluate the efficacy of artificial con-trolled mechanical ventilation in the treatment of the patients with severe acute pulmonary edema（APE）.METHODS Eighteen patients with APE（cardiogenic and non-cardiogenic）were treated with both artificial controlled me-chanical ventilation and conventional treatment.The clinical symptoms，arterial blood gas（pH，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 ），and such vital signs as heart rate，respiratory rate and blood pressure pre-and post-treatment were recorded to evaluate the efficacy of artificial controlled mechanical ventilation on APE.RESULTS After artificial controlled mechanical ven-tilation，the clinical symptoms of18patients were improved significantly，and the clinically monitoring indices above showed a statistically significant difference，compared with those pre-controlled mechanical ventilation（P<0.05）.18cases all survived successfully.CONCLUSION These re-sults indicate that artificial controlled mechanical ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with se-vere APE，and that it is a safe and effective treating method for APE. 0 引言 人工機(jī)械通氣在各種原因所致的呼吸衰竭治療中已取得滿意療效，而對急性致死性肺水腫的治療作用報(bào)道甚少，尚未被臨床醫(yī)師充分認(rèn)識和采納.我們應(yīng)用人工機(jī)械通氣輔助治療致死性急性肺水腫患者18例，取得較好的臨床療效.現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下. 1 對象和方法 1.1 對象 急性肺水腫患者18（男12，女6）例，年齡1772（平均6012）歲.急性心源性肺水腫13例，其中心肌梗塞7例，高血壓心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病2例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病1例;急性非心源性肺水腫5例，其中敵敵畏中毒、甘露醇反應(yīng)、鼠藥中毒、食物中毒和胸部外傷并感染各1例. 1.2 方法 常規(guī)抗心衰治療，包括吸氧（510）L・min-1 、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張藥、解痙平喘等.2h癥狀仍未緩解，血?dú)夥治龀霈F(xiàn)型或型呼吸衰竭，未梢血氧飽和度（SaO2 ）<80%，同時(shí)伴有昏迷或淺昏迷，紫紺，呼吸頻率（RR）<10次・min-1 或>40次・min-1 者，立即進(jìn)行下列處理:建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管15例，經(jīng)鼻氣管插管2例，氣管切開1例;人工機(jī)械通氣，機(jī)械通氣前按1mL・kg-1 劑量靜脈注射氯胺酮，同時(shí)使用簡易人工呼吸器進(jìn)行人工通氣，作上機(jī)前準(zhǔn)備.使用美國NPB760呼吸機(jī)11例，使用法國Taema呼吸機(jī)7例;機(jī)械通氣設(shè)置:首先按輔助/控制（A/C）方式給予通氣治療，潮氣量一般選用（58）mL・kg-1 ，保持氣道壓在1.96kPa以下，呼吸頻率（1620）次・min-1 ，吸呼之比（I/E）為11.52.0，吸氧濃度<50%;上機(jī)后進(jìn)行臨床觀察，床邊胸部X線檢查、血?dú)夥治龅?，根?jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各種參數(shù)，對于少部分PaO2 上升不理想者，加用（0.290.49）kPa PEEP;脫機(jī)條件:意識清晰，自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率<25次・min -1 ，原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制，未梢循環(huán)良好，血壓正常.氣道壓<1.96kPa，在吸氧濃度<30%時(shí)，SaO2 >90%，PaO2 >8.0kPa，PaCO2 <6.7kPa;脫機(jī)方式:用同步間歇指令通氣（SIMV）或SIMV+壓力支持（PS）或PS（812）h;拔管，脫機(jī)后帶管觀察（1224）h，脫機(jī)時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)仍保持穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行拔管. 研究參數(shù)包括通氣前后患者臨床征象變化，如強(qiáng)迫端坐體位、氣促、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、紫紺、肺部羅音、意識障礙等.動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）、SaO2 和心電圖，通氣前后12h動脈血?dú)夥治? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以x s表示，采用配對t檢驗(yàn)或Wilcoxon非參數(shù)檢驗(yàn). 2 結(jié)果 人工機(jī)械通氣治療后，動脈血pH，PaO2 ，PaCO2 和SaO2 值以及生命體征均發(fā)生顯著意義的變化（P<0.01，Tab1）.人工機(jī)械通氣前，18例患者中淺昏迷11例，深昏迷3例，嗜睡4例.人工機(jī)械通氣治療后12h患者全部神志清楚，對答切題.全部患者通氣后紫紺消失，心悸、氣促、呼吸困難癥狀均有明顯改善，肺部羅音明顯減少或消失.通氣前心電圖提示明顯缺血者，通氣后心肌缺血不同程度減輕，未見新的心律失常發(fā)生.通氣治療過程中，8例患者清醒后拒絕通氣，經(jīng)耐心解釋并改為SIMV或SIMV+PS后逐漸耐受.有3例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)降低支持壓力、減少潮氣量并緩慢靜滴多巴胺40mg，均得到糾正.有1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)頭孢噻肟鈉2g，iv，2次・d-1 ，得到控制.2例出現(xiàn)拔管后聲音嘶啞，發(fā)音困難，經(jīng)全身使用地塞米松5mg，2 次・d-1 ，均在48h內(nèi)緩解.所有患者通氣時(shí)間最短8h，最長7d，全部患者均順利脫機(jī)，無死亡病例. 表1 人工機(jī)械通氣治療前后的臨床指標(biāo)略 3 討論 急性重癥肺水腫是內(nèi)科臨床急癥之一，?？晌＜吧?肺水腫時(shí)由于換氣功能障礙，多有嚴(yán)重缺氧，而缺氧又可進(jìn)一步加重肺水腫，同時(shí)，嚴(yán)重缺氧可抑制心肌收縮，誘發(fā)缺氧性腦病和肝、腎、肺等多器官衰竭而導(dǎo)致死亡1 .因此，氧療是治療肺水腫的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，迅速有效地糾正缺氧，減少并發(fā)癥是搶救肺水腫的關(guān)鍵.重度肺水腫時(shí)，一般氧療往往不能迅速奏效，而機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重缺氧最有效的方法之一2 .但由于機(jī)械通氣需要進(jìn)行氣管插管或切開，給患者帶來一定的痛苦，尤其重要的是機(jī)械通氣可增加胸內(nèi)壓，使心室舒張受阻，靜脈回心血量減少，血壓降低，有促發(fā)循環(huán)衰竭的危險(xiǎn).Methta等3 研究認(rèn)為呼吸道正壓通氣可能會加重冠脈缺血，擴(kuò)大梗死面積.Rusterholt Z等4 研究結(jié)果亦認(rèn)為胸內(nèi)壓升高，心輸出量下降，血壓下降會加重梗死，有潛在的危險(xiǎn)性.這些因素又限制了臨床醫(yī)師在搶救肺水腫時(shí)對呼吸機(jī)的應(yīng)用.所以，目前使用人工機(jī)械通氣治療急性重癥肺水腫仍有爭議. 本組18例急性重癥肺水腫，經(jīng)常規(guī)抗心衰治療無效時(shí)，均及時(shí)應(yīng)用了人工機(jī)械通氣.通氣前后臨床癥狀及血?dú)夥治鲋衟H，PaO2 ，PaCO2 ，SaO2 都明顯改善，通氣前后各參數(shù)比較均有顯著性差異.病情好轉(zhuǎn)后，順利脫機(jī).本結(jié)果說明人工機(jī)械通氣可能是搶救急性重癥肺水腫患者有效的方法之一. 我們的實(shí)踐，有以下經(jīng)驗(yàn)可以借鑒:快速安全建立人工氣道.急性重癥肺水腫患者氣道反應(yīng)性極高，氣管插管機(jī)械呼吸可致反射性心跳驟停或因氣道壓增高進(jìn)一步加重循環(huán)衰竭.但我們采用推注氯胺酮和安定，使患者13min內(nèi)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，經(jīng)鼻或口氣管插管順利完成;選擇適當(dāng)?shù)腣T和呼吸模式，是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵.VT用（58）mL・kg-1 比較適宜，18例僅3例出現(xiàn)血壓下降.呼吸模式首先采用A/C方式，不能耐受者改用SIMV或SIMV+PS，在整個(gè)通氣過程中要始終保持氣道壓<0.20kPa.多數(shù)病例能在短期內(nèi)改善缺氧和CO2 潴留，PaO2 達(dá)不到理想水平或SaO 2 未能達(dá)到90%的患者可通過逐漸增加0.030.05kPa PEEP而改善缺氧.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和綜合治療，使用氯胺酮和安定可抑制呼吸，有一定危險(xiǎn)性，因而要求必須具有熟練建立人工氣道的技術(shù)，擁有性能可靠的人工呼吸機(jī)和配備有一組能連續(xù)對患者和機(jī)器進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理的醫(yī)護(hù)人員，才能確保安全.同時(shí)，還要配合采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張外周血管、鎮(zhèn)靜和用激素降低肺毛細(xì)血管和肺泡壁通透性治療等措施;掌握脫機(jī)方法和時(shí)機(jī)，采用SIMV方法，逐漸減少每分種通氣量，呼吸頻率降低，有利于肺水腫患者自主呼吸的恢復(fù)，且安全可靠.對SIMV撤機(jī)不順利者，改用SIMV+PS或PS方法. 對急性重癥肺水腫患者，如充分藥物治療無效，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即考慮人工機(jī)械通氣，有可能迅速糾正缺氧，降低死亡率，我們認(rèn)為人工機(jī)械通氣可作為搶救急性肺水腫的一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用. 參考文獻(xiàn): 1Saccheffi AD，Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.Whats the latest in emergency treatment J.Postgrad Med，1998;103（3）:145-147. 2Jin FG，Liu TG，Wu Y，Cen DX，Liu CL.Artificial controlled mechanical ventilation treating severe acute respiratory failure J.Chin Emerg Med，2001;21（7）:396-397. 3Methta S，Jay CD，Woolard RH.Randomized，prospective trial of bilevel versus continuous positive