新生兒窒息,強(qiáng)立,案例：,張女士之子，孕412周，因胎兒宮內(nèi)窘迫、心動過緩，急行剖宮產(chǎn)，出生體重4100g，無哭聲，膚色蒼白，無自主呼吸，無心率，四肢軟，立即清理呼吸道，氣囊正壓通氣， 同步胸外心臟按壓，第三個30秒評估，無自主呼吸，即予氣管插管，氣囊正壓通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，氣管內(nèi)滴入1:10000腎上腺素0.5ml/kg，5分鐘后，患兒心率恢復(fù)到100-120次/分。至NICU，患兒體溫：35，四肢末梢涼，膚色較前稍紅，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，四肢肌張力低，刺激無反應(yīng)。,回答,1、請為張女士之子出生時、出生5分鐘時Apgar評分。 2、判斷張女士之子窒息的程度。 3、講出新生兒窒息復(fù)蘇程序。,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：新生兒窒息復(fù)蘇方案 熟悉：新生兒 Apgar評分 了解：新生兒窒息發(fā)病機(jī)制,出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo) 致低氧血癥和混合型酸中毒 發(fā)生率 5%10%,我國每年2000萬新生 兒出生，窒息嬰兒數(shù)約100萬,定 義,本質(zhì)是缺氧 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可 引起窒息 可出現(xiàn)于妊娠期、產(chǎn)程開始后和新生 兒出生后,病 因,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,過短牽拉,臍帶打結(jié),臍帶脫垂,臍帶繞頸,早產(chǎn)兒,巨大兒,宮內(nèi)感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,胎頭吸引,產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位,急 產(chǎn),產(chǎn)程延長,頭盆不稱,正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),Company Logo,呼吸系統(tǒng),足月兒,肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 ),產(chǎn)道擠壓,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管 和淋巴管吸收,肺液吸收延遲 濕肺,肺液從肺中清除,Company Logo,A 肺液從肺中清除,C 肺血管擴(kuò)張,D 動脈導(dǎo)管分流停止,表面張力,肺泡腔,液面壓力,B 表面活性物質(zhì)分泌,早產(chǎn)兒,呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟 表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏肺透明膜病,PS正常,PS含量不足/功能異常,Company Logo,紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中樞 肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形，毛細(xì)血管與肺泡間距離大,氣體交換率低,早產(chǎn)兒,早產(chǎn)兒,呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則 易出現(xiàn) 呼吸暫停 呼吸停止20秒,伴心率100次/分及發(fā)紺,周期性呼吸,呼吸暫停,Company Logo,循環(huán)系統(tǒng),胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),Company Logo,胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),Company Logo,胎兒新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換,正常胎兒循環(huán) 胎兒時期的營養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散的方式進(jìn)行的。,正常胎兒的血循環(huán), 上腔V回流、來自上半身V血,下腔V, 來自下半身V血,右心房（混合血，以A血為主）,經(jīng)V導(dǎo)管,大部分,在肝下緣,經(jīng)卵圓孔, 來自胎盤V血,大部分,（含氧量高）,左心房,右心室,肝臟 （與門V匯合）,小部分,升主A,左心室,大部分,經(jīng)A導(dǎo)管,肺A,供應(yīng)上半身（心、腦、上肢）,（再次進(jìn)行營養(yǎng)和氣體交換）,供應(yīng)下半身（腹腔臟器、下肢）,降主A,（以V血為主）,胎盤,臍A,經(jīng)肝V,肺,少量,Company Logo,心率 波動范圍大 90160次分160次分過速 早產(chǎn)兒偏快 血壓 足月兒 5080/3050mmHg 早產(chǎn)兒 偏低 部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管開放,病理生理,正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變 胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻 窒息時各器官缺血缺氧改變 呼吸改變 血液生化和代謝改變,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡擴(kuò)張受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物質(zhì)產(chǎn)生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎兒循環(huán)重新開放持續(xù)性肺動脈高壓,組織缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官損傷,窒息時各器官缺血缺氧改變,持續(xù)胎兒循環(huán) (persistent fetal circulation, PFC) 又稱 持續(xù)肺動脈高壓 (persistent pulmonary hypertension, PPH),嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥 肺血管壓力 體循環(huán) ,卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放 右向左分流 ,嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧 紫紺不能減輕,Company Logo,正常循環(huán),Company Logo,原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 肌張力存在，對刺激有反應(yīng)、血壓稍，伴有紫紺,呼吸改變,繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸 呼吸停止 肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓,呼吸暫停時心率和血壓的變化,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代謝紊亂 早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放血糖正?；?繼之糖原耗竭血糖 高膽紅素血癥 膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素 低鈉血癥 心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉 低鈣血癥 鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流,血液生化和代謝改變,臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)窒息 新生兒窒息診斷和分度 并發(fā)癥多器官受損,早期 胎動 胎心率160次/分 晚期 胎動 胎心率100次/分 羊水呈黃綠或墨綠色,宮內(nèi)窒息,Apgar評分,皮膚顏色（appearance） 心率（pulse） 對刺激反應(yīng)（grimace） 肌張力（activity） 呼吸（respiration）,新生兒窒息診斷和分度,Apgar評分法,正常，哭聲響,有、不規(guī)則,無,呼 吸,四肢活動,四肢略屈曲,松弛,肌張力,哭，噴嚏,有些動作，如：皺眉,無反應(yīng),彈足底或插鼻管發(fā)應(yīng),100,100,無,心率（次/分）,全身紅,身體紅、四肢青紫,青紫和蒼白,皮膚顏色,2,1,0,評分,體征,新生兒窒息診斷和分度,重度 03分 臍血PH（pH 7.0） 輕度 47分 正常 8 10分 意義 1分鐘評分 診斷、分度的依據(jù) 5分鐘評分 判斷復(fù)蘇效果、預(yù)后 如嬰兒需復(fù)蘇，10、15分鐘仍需評分,中樞神經(jīng)系統(tǒng),缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血,呼吸系統(tǒng),羊水或胎糞吸入綜合征持續(xù)肺動脈高壓 肺出血,心血管系統(tǒng),缺氧缺血性心肌損害,并發(fā)癥多器官受損,泌尿系統(tǒng),腎功能不全 腎靜脈血栓形成,消化系統(tǒng),應(yīng)激性潰瘍 壞死性小腸結(jié)腸炎 黃疸加重、時間延長,代謝方面,低血糖、高血糖 低鈣、低鈉 低氧、高碳酸血癥、代酸,新生兒窒息的輔助檢查： 出生前 監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血 血?dú)夥治?出生后 動脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血肌酐、尿素 氮 、膽紅素、頭顱B超、CT 、MIR,復(fù)蘇方案 復(fù)蘇步驟和程序 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn),治 療,復(fù)蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 A 是根本，B 是關(guān)鍵,注意事項(xiàng) 分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行 嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息復(fù)蘇評價的三大體征 遵循 不用呼吸興奮劑,出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估（A）4項(xiàng)指標(biāo) 是足月嗎 羊水清嗎 有呼吸或哭聲嗎 肌張力好嗎,?,任何1項(xiàng)為“否”,初步復(fù)蘇,最初復(fù)蘇（A）步驟,保 暖,擦 干,擺好體位,觸覺刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒內(nèi)完成,擺好體位,復(fù)蘇時正確和不正確的頭位,咽后壁，喉和氣管成直線,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出 羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義： 呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分,觸覺刺激,刺激新生兒呼吸的可行方法,建立呼吸（B）,100%的氧進(jìn)行正壓通氣,經(jīng)30秒人工呼吸,氣囊面罩正壓人工呼吸,持續(xù)性中心性青紫,新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分,氣囊面罩或氣管插管正壓通氣,有自主呼吸,心率100bpm,繼續(xù),評估心率,心率100bpm,減少并停止正壓人工呼吸,心率100bpm,選擇合適面罩 密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,通氣頻率為3040次/分,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管插管,拇指或手指的放置,按壓頻率90次/分 深度胸骨前后徑的1/3 心跳與呼吸比3:1,維持正常循環(huán)（C),腎上腺素,指 征 心外按壓30秒后，HR80次/分或?yàn)榱?劑 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分鐘重復(fù)一次 給藥方法 靜脈或氣管內(nèi)注入,藥物治療(D),擴(kuò)容劑,指 征 給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 劑 量 生理鹽水10ml/kg，510分鐘以上靜脈輸注,碳酸氫鈉,指 征 經(jīng)處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒 劑 量 5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注,納洛酮,指 征 母親產(chǎn)前46h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥 致患兒呼吸抑制 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入 間隔0.51小時可重復(fù)12次,護(hù)理診斷與措施,氣體交換受損：與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān),1、清理呼吸道通暢，建立呼吸,A、保暖,B、減少散熱,C、體位（肩部墊高2-3cm）,D、清除分泌物,護(hù)理診斷與措施,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)密觀察病情,A、R的頻率及節(jié)率,有無進(jìn)行性呼吸困難、青紫,B、觀察心率、血壓、心音、毛細(xì)血管充盈情況,C、有無驚厥、震顫、凝視、尖叫及肌張力,D、監(jiān)測出入量，尿量的改變,護(hù)理診斷與措施,有感染的危險：與免疫力低下有關(guān),預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格無菌操作原則,焦慮,做好心理護(hù)理,體溫過低：與缺氧、環(huán)境溫度低下有關(guān),注意保暖，維持體溫穩(wěn)定,體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 如并發(fā)癥嚴(yán)重，轉(zhuǎn)運(yùn)到 NICU治療,復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù),預(yù) 防,加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時處理高危妊娠,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)缺氧,推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù),產(chǎn)房內(nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備,每個分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場,觀看新生兒窒息復(fù)蘇視頻新生兒窒息復(fù)蘇_標(biāo)清.flv,小結(jié),了解新生兒窒息的病因、病理生理 熟悉新生兒窒息臨床表現(xiàn)、分度（Apgar評分） 掌握新生兒窒息復(fù)蘇程序,案例：,張女士之子，孕412周，因胎兒宮內(nèi)窘迫、心動過緩，急行剖宮產(chǎn)，出生體重4100g，無哭聲，膚色蒼白，無自主呼吸，無心率，四肢軟，立即清理呼吸道，氣囊正壓通氣， 同步胸外心臟按壓，第三個30秒評估，無自主呼吸，即予氣管插管，氣囊正壓通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，氣管內(nèi)滴入1:10000腎上腺素0.5ml/kg，5分鐘后，患兒心率恢復(fù)到100-120次/分。至NICU，患兒體溫：35，四肢末梢涼，膚色較前稍紅，無自主呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，四肢肌張力低，刺激無反應(yīng)。,回答,1、請為張女士之子出生時、出生5分鐘時Apgar評