閉合復位非手術治療外傷性膝關節(jié)后外側脫位7例報告【關鍵詞】 閉合復位方法 摘 要：目的探討應用閉合復位非手術治療外傷性膝關節(jié)后外側脫位經(jīng)驗。方法采用推、拉、收、旋手法，復位后配合外固定及CPM功能練習。結果隨防時間最長1年8個月，最短8個月，平均14個月。參照北京醫(yī)科大學運動醫(yī)學研究所療效評定標準評定，優(yōu)5例，良2例。結論本方法能成功整復早期外傷性膝關節(jié)后外側脫位，創(chuàng)傷小、安全、療效好。 關鍵詞：膝關節(jié)外傷； 關節(jié)脫位； 閉合復位方法 外傷性膝關節(jié)脫位臨床上較少見，在肘、肩、髖、膝四大關節(jié)脫位中僅占09%1，隨著近年來交通事故傷的日益增多，其發(fā)病率在不斷增加。由于易合并血管、神經(jīng)損傷及小腿筋膜間室綜合征，無論開放性或閉合性脫位均需急診復位。據(jù)文獻報道，一般膝關節(jié)脫位采用閉合復位并不困難，但對后外側脫位均告失敗，須急診手術切開復位2，3。自2002年6月2004年12月，作者對膝關節(jié)后外側脫位的損傷機理進行分析，探索出一套閉合復位方法推拉收旋法治療7例，均獲成功。 1 資料與方法 11 臨床資料 本組7例均為住院患者。其中，男6例，女1例；年齡4766歲，平均54歲。患膝側別：左側5例，右側2例；傷因：交通事故傷4例，機器攪拌傷2例，砸壓傷1例；傷程：傷后2 h7 d，平均4429 h。合并腓總神經(jīng)不全損傷1例。均未合并骨折及血管損傷?；枷ンw征，外觀顯示典型屈膝位彈性固定，膝關節(jié)無法伸直，在內(nèi)側后關節(jié)間隙處可觀察到局部皮膚凹陷及皺褶，在髕骨內(nèi)側可觸及異常突出的股骨內(nèi)髁。X線片表現(xiàn)為：脛腓骨一致性向外后側移位，脛股關節(jié)間隙變窄，髕骨伴隨向外并向下移位，髕骨低位體部與關節(jié)間隙重疊。股骨向內(nèi)旋轉，髁間窩影外移，呈尖角征。髕韌帶呈弓型，髕下脂肪囊影消失。 12 復位方法 本組中2例未行麻醉，門診收住入院后，即行閉合復位成功，其余5例根據(jù)患者全身情況行全麻或硬膜外阻滯麻醉。麻醉生效后，患者取仰臥位于手術臺上，患肢屈髖屈膝位放置，術者站立于患膝部的外側，雙手拇指按壓于髕骨外緣，雙手示指置于髕骨的內(nèi)緣，四指把持住髕骨后向內(nèi)上方推移，使內(nèi)側關節(jié)囊裂口松弛、張開，然后推髕骨向內(nèi)側移動；同時助手站立于患膝部的下方，雙手拇指置于小腿部前側，余四指置于小腿部后側，把持于患肢小腿中上端，推脛骨近端向前并內(nèi)收內(nèi)旋小腿，使股骨內(nèi)髁從內(nèi)側關節(jié)囊裂口內(nèi)脫出，順勢伸直患膝。膝關節(jié)脫位復位后，屈伸活動患膝關節(jié)數(shù)次，使膝關節(jié)半月板、韌帶等結構關系理順。復位前后注意觀察患肢末梢血循、感覺、運動情況，尤應注意足背動脈、脛后動脈搏動情況。復位后即行患膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查，后向不穩(wěn)定5例，內(nèi)側不穩(wěn)定1例，后內(nèi)側均不穩(wěn)定1例。 13 復位后處理 傷肢行長腿前后石膏托功能位固定2周，在固定期間進行充分的股四頭肌收縮及踝關節(jié)背伸、跖屈活動，待局部腫脹消退后，改行長腿管型石膏固定，固定時間4周。拆除石膏后，借助于限制支具或CPM機，指導患者行膝關節(jié)功能鍛煉，要求膝關節(jié)完全伸直，屈曲超過90。附閉合復位前后的X線片及關節(jié)功能康復照片(圖13a、b)。 圖1 復位前 圖2 復位后3 d 圖3a 康復后180 d站立位 圖3b 康復后180 d屈膝位 2 結 果 21 參照北京醫(yī)科大學運動醫(yī)學研究所療效評定標準3 優(yōu)：患膝無特殊酸痛不適感，抽屜試驗()，Lachman試驗()，側方應力試驗(-)，股四頭肌肌力達到或接近傷前水平，伸屈范圍>120，能恢復原來的體力活動。良：活動后膝關節(jié)有不適感，抽屜試驗(+)，Lachman試驗(+)，側方應力試驗(+)，股四頭肌肌力尚好，患膝伸屈范圍>90，能參加一般活動或勞動。差：膝負重后疼痛不適，抽屜試驗(+)，Lachman試驗(+)，側方應力試驗(+)，股四頭肌肌力差，不能參加較劇烈活動，甚至行走距離稍長即酸痛不適，膝關節(jié)活動范圍<90。 22 療效評定結果 本組7例均得到隨訪，隨訪時間最長1年8個月，最短8個月，平均14個月。按上述標準評定，優(yōu)5例，良2例。7例患者均未合并半月板損傷，膝關節(jié)側方穩(wěn)定性良好，2例良均為膝關節(jié)后向不穩(wěn)，后抽屜試驗(+)，其中1例為后交叉韌帶脛骨止點撕脫，1例為體部斷裂，閉合手法復位后3個月行手術治療，分別行可吸收螺釘固定及半腱肌肌腱移位重建術，術后6個月再次隨訪，優(yōu)1例，良1例(為半腱肌肌腱移位重建)，術后無感染發(fā)生。1例合并腓總神經(jīng)不完全損傷，經(jīng)對癥處理后痊愈。 3 討 論 31 膝關節(jié)后外側脫位損傷機理分析 膝關節(jié)后外側脫位屬于旋轉脫位中的1個亞型，有別于其它類型的膝關節(jié)脫位：（1）它是由旋轉暴力致傷，故外力不需很大；（2）常合并有內(nèi)側關節(jié)囊的扣洞樣裂口，使股骨內(nèi)側髁嵌頓于其中而無法復位；（3）由于為旋轉型脫位，合并有脛骨的外旋、外翻及股骨的內(nèi)旋，脛骨髁向后移位常不明顯，股骨內(nèi)髁嵌頓于內(nèi)側關節(jié)囊裂口，移位程度不大，X線片表現(xiàn)常易使人誤解而造成誤診或漏診；（4）局部體征明顯，在髕骨內(nèi)側可觸及異常突出的股骨內(nèi)髁，由于股骨內(nèi)髁的嵌頓及關節(jié)囊的撕裂緣折入關節(jié)內(nèi)，在內(nèi)側后關節(jié)間隙處?？捎^察到局部皮膚凹陷及皺褶，可被認為是膝關節(jié)后外側脫位的特異性體征1。 32 膝關節(jié)后外側脫位治療方法探討 外傷性膝關節(jié)后外側脫位，因股骨內(nèi)髁嵌頓于內(nèi)側關節(jié)囊裂口，處于絞鎖狀態(tài)，是該脫位顯著的臨床特點，如何采用無創(chuàng)或微創(chuàng)的閉合復位是臨床研究的難點和重點。如果沿襲常規(guī)的縱向牽引方法4，只能使內(nèi)側關節(jié)囊裂口更加緊張，鎖緊股骨內(nèi)髁，使得閉合復位愈發(fā)困難。作者通過對膝關節(jié)后外側脫位的損傷機理進行分析、探索，體會到閉合復位手法的要點是推(推髕骨向內(nèi))、拉(前抽屜試驗)、收(膝關節(jié)內(nèi)收)、旋(小腿內(nèi)旋)。在操作中應注意以下幾個方面：（1）避免采用一般膝關節(jié)脫位的縱向牽引復位法，患肢應屈膝位順勢放置，使內(nèi)側關節(jié)囊松弛；（2）手法復位的關鍵是使股骨內(nèi)髁從內(nèi)側關節(jié)囊的扣洞內(nèi)脫出。術者壓髕骨外緣向下，牽拉內(nèi)側關節(jié)囊，使內(nèi)側關節(jié)囊裂口松弛、張開，同時助手推脛骨近端向前使得扣鎖的關節(jié)囊盡可能的與股骨內(nèi)髁分離，并在內(nèi)翻膝關節(jié)的同時術者順勢推髕骨向內(nèi)使股骨內(nèi)髁從內(nèi)側關節(jié)囊的扣洞內(nèi)解脫；（3）盡可能在良好的麻醉下行閉合復位，使肌肉等組織松弛，這樣既有利于復位成功，同時也避免或降低了反復的復位給周圍組織所帶來的新的創(chuàng)傷。 參考文獻： 1 王亦璁主編膝關節(jié)外科的基礎和臨床M北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，172 2 李興樓膝關節(jié)全脫位15