闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的體會(huì) 摘 要 目的：探討決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，降低術(shù)后并發(fā)癥。方法：對(duì)1996年6月至2006年6月間經(jīng)治的339例闌尾炎患者(其中手術(shù)治療288例)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在重視選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的情況下，51例經(jīng)保守治愈(或好轉(zhuǎn))出院，288例經(jīng)手術(shù)治療的患者全部治愈，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.1。結(jié)論：選擇闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，是闌尾炎臨床治療非常重要的環(huán)節(jié)之一，各型闌尾炎在進(jìn)行手術(shù)前重視選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可顯著減少術(shù)中困難，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)鍵詞 闌尾炎；手術(shù)時(shí)機(jī)；并發(fā)癥1 臨床資料 1.1 一般資料 本組339例，男198例，女141例，年齡3歲73歲，平均年齡33.6歲。已行手術(shù)治療的288例，男173例，女115例，年齡3歲73歲，平均年齡35.5歲。全組339例中：急性單純性闌尾炎86例，急性化膿性闌尾炎107例，壞疽穿孔性闌尾炎53例，闌尾周圍膿腫31例，擇期性闌尾炎62例。51例經(jīng)保守治療中：急性(單純性、化膿性)闌尾炎25例，闌尾周圍膿腫26例。53例壞疽穿孔性闌尾炎中：并局限性腹膜炎37例，并彌漫性腹膜炎16例。全組339例發(fā)病時(shí)間：各種急性闌尾炎277例：24 h以內(nèi)33例，2 d3 d 129例，4 d7 d 64例，8 d14 d 39例，15 d以上12例；擇期性闌尾炎62例：3周12 a。切口選擇：右下腹斜切口261例，右側(cè)腹直肌旁或腹直肌切口27例。手術(shù)方式：?jiǎn)渭冴@尾切除術(shù)255例，闌尾切除加腹腔另戳口引流術(shù)28例，闌尾周圍膿腫引流加闌尾切除術(shù)3例，單純行闌尾周圍膿腫引流術(shù)2例。1.2 288例手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 62例擇期性闌尾炎均在入院后1 d3 d之內(nèi)安排手術(shù)切除闌尾，70例急性單純性闌尾炎與98例急性化膿性闌尾炎均在入院后4 h6 h以上至24 h之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾，53例壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4 h6 h以上至10 h之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾(加腹腔引流28例)，5例闌尾周圍膿腫在規(guī)范應(yīng)用抗生素1周后仍有發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯等而在入院后8 d14 d之內(nèi)行膿腫引流(3例闌尾切除)手術(shù)。2 結(jié)果339例患者全部達(dá)臨床治愈出院，288例手術(shù)患者中：急性化膿性闌尾炎切口感染1例，壞疽穿孔性闌尾炎切口感染3例，闌尾膿腫切口感染2例，全組無(wú)腹腔內(nèi)出血及殘余膿腫形成，無(wú)術(shù)后腸瘺、粘連性腸梗阻及闌尾殘株炎發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.1。3 討論闌尾炎是普外臨床最常見(jiàn)的疾病之一，由于其多發(fā)性和闌尾切除技術(shù)的相對(duì)簡(jiǎn)單性，使不少的外科醫(yī)生與患者對(duì)有關(guān)闌尾切除術(shù)的危險(xiǎn)性及較高的并發(fā)癥未引起足夠的重視，認(rèn)為闌尾炎是外科“小病”、闌尾切除術(shù)是外科“小手術(shù)”，上級(jí)醫(yī)生常會(huì)說(shuō)“你們?nèi)プ霭伞?等等，從而導(dǎo)致有些患者在診斷或治療上的不當(dāng)。當(dāng)然，闌尾術(shù)后切口感染、腸粘連、糞瘺等并發(fā)癥的發(fā)生因素是多方面的，相當(dāng)一部分甚至是難以避免的?？偨Y(jié)本組從1996年6月至2006年6月間經(jīng)治的339例闌尾炎患者，51例經(jīng)保守治愈(或好轉(zhuǎn))出院，288例經(jīng)手術(shù)治療的患者全部治愈，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2.1。明顯低于資料報(bào)道，獲得滿意的效果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)提出重視決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，尤其是對(duì)急性闌尾炎入院后充分準(zhǔn)備4 h6 h后再進(jìn)行手術(shù)是明智的選擇，為了減少并發(fā)癥，既要有滿意的麻醉與優(yōu)秀的手術(shù)操作更要有完善的圍手術(shù)期處理，三者缺一不可。從重要性來(lái)講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要，因?yàn)閲中g(shù)期處理是從手術(shù)的整體來(lái)考慮，包含患者的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、特殊情況的處理、術(shù)后并發(fā)癥的防治等，有了這些才能確保手術(shù)的成功。否則，很可能出現(xiàn)“小手術(shù)”帶來(lái)“大麻煩”的結(jié)局。蔡元坤等2報(bào)道闌尾炎“延遲手術(shù)”不會(huì)影響其病理分型，我們也未發(fā)現(xiàn)當(dāng)入院后即及時(shí)足量應(yīng)用抗生素的情況下在準(zhǔn)備期間出現(xiàn)闌尾穿孔的情況。壞疽穿孔性闌尾炎所引起的急腹癥，不同于肝脾破裂的患者，其中毒性表現(xiàn)常被忽視，急性化膿性腹膜炎大多并有水電解質(zhì)紊亂、有效循環(huán)血量不足等，腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)激活炎癥細(xì)胞，釋放氧自由基、炎癥介質(zhì)，成為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的主要誘因3，甚至最終可導(dǎo)致膿毒癥或多器官功能障礙綜合征4。急性闌尾炎入院后充分準(zhǔn)備4 h6 h，是以“時(shí)間換空間”為策略的實(shí)施整體性原則的基本保障，具體準(zhǔn)備包括：首先選用足量有效的半日量抗生素快速靜脈輸入，使抗生素濃度在血漿及組織中迅速達(dá)到峰值；反復(fù)詢問(wèn)病史、觀察腹痛變化，進(jìn)一步確定闌尾炎診斷；準(zhǔn)確估計(jì)病理分型，術(shù)中可按照術(shù)者所設(shè)計(jì)的步驟進(jìn)行操作，不至于顧此失彼；快速補(bǔ)液可糾正大多數(shù)患者已存在的水電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)代謝并稀釋細(xì)菌及毒素；胃腸準(zhǔn)備，不忘盡量使患者有排便的機(jī)會(huì)；并存疾病的檢查發(fā)現(xiàn)和處理；可能遇到情況的預(yù)準(zhǔn)備；等等，以使患者與手術(shù)組人員均以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。對(duì)已形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫者原則是以保守治療為主，急于手術(shù)，弊多利少，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在3個(gè)月左右膿腫吸收消退后再擇期手術(shù)；若出現(xiàn)持續(xù)或間歇發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯、膿腫擴(kuò)大、無(wú)局限趨勢(shì)、甚至全身中毒癥狀等，應(yīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素1周左右，在入院8 d14 d之內(nèi)行膿腫引流手術(shù)，方便時(shí)亦應(yīng)同時(shí)切除闌尾。關(guān)于慢性闌尾炎，無(wú)急性發(fā)作者較為少見(jiàn)，臨床上多為急性闌尾炎治愈后的擇期切除，我們稱為擇期性闌尾炎；李毓秀等支持擇期闌尾切除術(shù)5，我們同意這種觀點(diǎn)，能顯著降低并發(fā)癥，對(duì)急性闌尾炎在準(zhǔn)備階段如果腹痛已明顯減輕或消失，且患者不同意手術(shù)治療或猶豫不定者，完全應(yīng)該擇期處理。發(fā)生闌尾術(shù)后并發(fā)癥的因素很多，現(xiàn)在的闌尾炎患者就診普遍較晚，院前延遲是影響闌尾的病理分型和并發(fā)癥發(fā)生率的主要變量2。但現(xiàn)在討論的主要還是醫(yī)生的意識(shí)，更多的是點(diǎn)滴，我們的感受是：重視決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)是其一；現(xiàn)代科技飛速發(fā)展，但近年來(lái)高科技輔助檢查在闌尾臨床并沒(méi)有質(zhì)的進(jìn)展，術(shù)前診斷仍需仔細(xì)詢問(wèn)病史和系統(tǒng)的物理查體、反復(fù)觀察并參考輔助檢查來(lái)確定，查體時(shí)需注意區(qū)分固定的痛點(diǎn)以及與痛區(qū)的區(qū)別；已確定是闌尾的切口選取應(yīng)是經(jīng)過(guò)痛點(diǎn)、大小適當(dāng)?shù)男鼻锌?，麥?zhǔn)锨锌谑歉共孔罱Y(jié)實(shí)的經(jīng)典切口，寧外勿內(nèi)可減輕腹腔干擾，對(duì)診斷尚不確切者仍以探查切口為宜；切開(kāi)腹膜前開(kāi)啟吸引器、紗布?jí)|入腹膜內(nèi)，布巾隔離并將腹膜外翻保護(hù)切口，免遭膿液污染；盡量器械操作，避免手套污染，膿液以吸、拭為主，由遠(yuǎn)及近用卵圓鉗即可探拭左髂窩、腸間及膀胱(子宮)直腸窩，非全腹彌漫性腹膜炎行腹腔沖洗可使炎癥擴(kuò)散、切口污染，我們也不主張局部抗生素沖洗，因抗生素與細(xì)菌接觸需數(shù)小時(shí)才能見(jiàn)效，作用何在；闌尾周圍膿腫及彌漫性腹膜炎做腹腔引流應(yīng)用卵圓鉗置入恰當(dāng)位置，另戳口引出并固定妥；關(guān)腹時(shí)一定要更換器械，去除所有污染物，包括荷包用針等，加鋪無(wú)菌單、逐層縫合、不留死腔，非污染切口勿置皮下引流?？傊?，不同的闌尾炎患者，其圍手術(shù)期的處理不盡相同，各個(gè)患者，都各有自己的具體內(nèi)容，臨床闌尾的這一特點(diǎn)尤為突出，常說(shuō)“一個(gè)闌尾是一個(gè)樣”。我們強(qiáng)調(diào)重視決策闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，以及一些淺顯的體會(huì)，以期更加完善闌尾炎的圍手術(shù)期管理、降低術(shù)后并發(fā)癥、加深外科功底，從患者的整體性出發(fā)，應(yīng)用系統(tǒng)性思維，相得益彰，為患者獲取最大利益。參考文獻(xiàn)：1 郭蓋章闌尾切除術(shù)與切口感染(3275例臨床分析)J實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1994，10：370372.2 蔡元坤，等闌尾炎延遲手術(shù)與其病理分型及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系J中國(guó)胃腸外科雜志，2000，3(3)：16