第二十一章 異常分娩 (Abnormal Labor),新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研室 2012年10月 劉珊珊,第三節(jié) 胎位異常,包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常 和胎方位異常 約占足月分娩總數(shù)10，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占67，臀先露占34。,胎位異常,原因,骨盆 異常,臍帶 異常,產(chǎn)力 異常,胎盤位置異常,胎先露 異常,胎產(chǎn)式異常,組成,胎位異常,持續(xù)性枕后、枕橫位,定義 臨產(chǎn)后凡胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。 約占分娩總數(shù)的5%。,持續(xù)性枕后、枕橫位的原因,1.骨盆異常 男型骨盆與類人猿型骨盆的入口平面前半部窄后半部寬，常致胎頭以枕后位或枕橫位銜接。這類骨盆多伴有中骨盆狹窄，阻礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕后位或枕橫位。 扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭以枕橫位銜接，伴胎頭俯屈不良時亦影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。,持續(xù)性枕后、枕橫位的原因,2.其他 子宮收縮乏力、前置胎盤、胎兒過大或過小以及胎兒發(fā) 育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，造成持續(xù)性枕后 位或枕橫位。此外，胎盤在子宮前壁附著或子宮下段宮 頸肌瘤也容易使胎頭以枕后位銜接。,持續(xù)性枕后、枕橫位的診斷,1.臨床表現(xiàn)：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。常致第二產(chǎn)程延長。 2.腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)聽得最響亮。,持續(xù)性枕后、枕橫位的診斷,3.肛檢或陰道檢查：當(dāng)肛查宮頸部分?jǐn)U張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囪在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。 4.B型超聲檢查,持續(xù)性枕后位分娩機制,枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45成正枕后位，胎頭俯 屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù) 俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦； 胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕 部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。,枕橫位： 多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。,持續(xù)性枕橫位分娩機制,對產(chǎn)婦的影響：胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。 對胎兒的影響：由于第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的機會增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。,處 理,第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮頸擴(kuò)張程度、宮縮強弱及胎心有無改變，應(yīng)估計到產(chǎn)程要長，需保證產(chǎn)婦充分的營養(yǎng)與休息，讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注催產(chǎn)素。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產(chǎn)程進(jìn)展。若產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,第二產(chǎn)程：若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰側(cè)切，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗不宜使用。,第三產(chǎn)程：因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力，故胎盤娩出后應(yīng)立即肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補。新生兒應(yīng)重點監(jiān)護(hù)。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。,胎頭高直位,定義 胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致時 ，稱胎頭高直位(sincipital presentation)。,胎頭高直位的分類,高直前位 指胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位(occipitopubic position); 高直后位 指胎頭枕骨向后靠近骶岬者，又稱枕骶位（occipitosacral position）。 約占分娩總數(shù)的1.08%。,胎頭高直位的診斷,1.腹部檢查 2.陰道檢查 3.B型超聲檢查,高直前位： 胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)4590同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。 高直后位： 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。,胎頭高直位（分娩機制）,胎頭高直位的處理,高直前位時，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。加強產(chǎn)力同時指導(dǎo)其 側(cè)臥或半臥位，促進(jìn)胎頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明 顯骨盆狹窄，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。高直后位一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖 宮產(chǎn)分娩。,面先露,定義 胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以顏面為先露時，稱為面先露（face presentation）。 以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。,面先露分娩機制（以頦右前位為例）,頦后位不能經(jīng)陰道分娩。,面先露的分娩機制,頦前位分娩機制 頦后位不能經(jīng)陰道分娩,面先露的處理,面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長及停滯時，應(yīng)及時 行陰道檢查，盡早確診。頦前位時，如無頭盆不稱、胎心正 常，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機會。因產(chǎn)程長且常伴宮縮乏力，可靜 脈滴注縮宮素加強產(chǎn)力。,面先露的處理,如第二產(chǎn)程延長，可產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，但宜行較長的 會陰后側(cè)切開。頦前位伴頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘 迫征象，或頦后位，均需剖宮產(chǎn)分娩。個別情況下， 如頦后位胎兒過小或胎死宮內(nèi)，欲陰道分娩時也必 須轉(zhuǎn)成頦前位。否則，將危及母兒雙方生命。,臀先露,是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常 胎位，占足月分娩總數(shù)的3%4%。 以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、 骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。,臀先露的病因,胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等 胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導(dǎo)致臀先露）： 雙胎及多胎妊娠 羊水過多及過少 經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或子宮畸形 臍帶過短 骨盆狹窄及盆腔腫瘤,臀先露的分類,分類 單臀先露（frank breech presentation） 完全臀先露（complete breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）,臀先露的分類,臀先露的診斷,臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長。 腹部檢查：子宮里縱橢圓形，胎體縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。,臀先露的診斷,陰道檢查：肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。 B超檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。,臀先露的分娩機制及助產(chǎn),協(xié)助胎臀娩出,協(xié)助下肢娩出,骶右前：,協(xié)助軀干娩出,協(xié)助上肢娩出,助 娩 胎 頭,臀先露對產(chǎn)程的影響,因胎臀周徑小于胎頭，主要影響宮頸擴(kuò)張 進(jìn)程，容易發(fā)生活躍期延長及停滯。,臀先露對母體的影響,對母體的影響 容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會； 易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。,臀先露對對胎兒及新生兒的影響,臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及 酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生 兒窒息； 可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、 臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)。,臀先露的處理,1.妊娠期 （1）胸膝臥位 （2）激光照射或艾灸至陰穴 （3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù),臀先露的處理,2.分娩期 （1）剖宮產(chǎn) （2）經(jīng)陰道分娩 1）第一產(chǎn)程 堵 2）第二產(chǎn)程 臀位助產(chǎn) 3）第三產(chǎn)程 預(yù)防出血,肩先露,胎先露部為肩，稱為肩先露（shoulder presentation）。 此時胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之 上。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。以肩胛骨為指示點，有 肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎方位。,肩先露的原因,與臀先露相類似，但不完全相同。主要見于： 多產(chǎn)婦腹壁過度松弛，如懸垂腹時子宮前傾使胎體 縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式； 未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時；,胎盤前置，阻礙胎體縱軸銜接； 子宮畸形或腫瘤，阻礙胎頭銜接； 羊水過多； 骨盆狹窄。,臨床表現(xiàn)及診斷,（1） 胎膜早破，導(dǎo)致臍帶或上肢脫垂 （2） 胎體折疊，上肢脫出陰道，形成忽略性（嵌頓性）肩先露; （3） 病理性縮復(fù)環(huán)、子宮先兆破裂、子宮破裂; （4） 腹部檢查見胎頭、臀在腹兩側(cè)，恥骨聯(lián)合上方空虛。 （5）陰道檢查 捫上肢、胎肩。腋窩方向為胎頭。 握手法判斷方位： 肩右前-左手脫出； 肩左前-右手脫出； 肩右后-右手脫出； 肩左后-左手脫出。,肩先露對產(chǎn)程及母兒的影響,對產(chǎn)程及母兒的影響,肩先露的處理,妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位 分娩期處理原則如下：,肩先露的處理,內(nèi) 轉(zhuǎn) 胎 位 術(shù),復(fù)合先露,定義 胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進(jìn)入骨盆入口。以胎頭與一手或一前臂的復(fù)合先露多見，常發(fā)生于早產(chǎn)者。發(fā)生率為0.08%0.1%。,復(fù)合先露的原因,原因：胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合留有空間時，均 可使小肢體滑入骨盆而形成復(fù)合先露。常見原因有胎頭高 浮、骨盆狹窄、胎位異常、早產(chǎn)、羊水過多及雙胎妊娠等。,診斷： 常因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢行陰道檢查時發(fā)現(xiàn)。以頭 手復(fù)合先露最常見應(yīng)注意與臀先露及肩先露相鑒別。,復(fù)合先露的診斷,復(fù)合先露（處理）,首先應(yīng)排除頭稱不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對側(cè)側(cè)臥，使 肢體自然回縮。 若復(fù)合先露均已入盆，也可待宮口近開全或開全后，上推 還納脫出肢體，然后經(jīng)腹部加壓宮底助胎頭下降經(jīng)陰道分 娩；若還納失敗，阻礙胎頭下降時，宜行剖宮產(chǎn)分娩。 若胎臀并手復(fù)合先露，一般不影響分娩，無需特殊處理。 若頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。,小 結(jié),胎位異常可致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、子宮破裂、胎先露部下 降停滯、胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息等母兒 嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)胎位異常時應(yīng)及時采取措施糾正胎位，無 效時需行剖宮產(chǎn)。,異常分娩的診治要點,產(chǎn)前診斷 妊娠早期及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致肌源性宮縮乏力及產(chǎn) 道梗阻的異常因素； 妊娠中晚期及時發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒畸形。,第二十一章 異常分娩,異常分娩的診治要點,產(chǎn)時診斷 產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一，應(yīng)嚴(yán)密 觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。 注重病因?qū)W診斷,第二十一章 異常分娩,可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機會。,必要時可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。,第二十一章 異常分娩,產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)處理異常分娩,第二十一章 異常分娩,難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直位、前不均傾位、頦后位及額先露 時，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。 明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。 發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立