功能性胃腸病(FGIDs) 研究進(jìn)展 姒健敏,FGIDs: 概念,The functional gastrointestinal disorders , defined as a variable combination of chronic or recurrent gastrointestinal symptoms not exp- lained by structural or biochemical abnormalities. Drossman DA, Rome I,IBS診斷,1#FGID 分類(lèi)1990,1989,1994 Rome 1書(shū),1992-1995 Rome 1,1999 Rome II Gut增刊,2000 Rome II書(shū),2006 胃腸病學(xué)增刊 +Rome書(shū),功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)演變,Rome III Functional Gastrointestinal Disorders,A Functional esophageal disorders A1 Functional heartburn A2 Functional chest pain of presumed esophageal origin B Functional gastroduodenal disorders B1 Functional dyspepsia B1a postprandial distress syndrome B1b epigastric pain syndrome C Functional bowel disorders C1 Irritable bowel syndrome C2 Functional bloating C3 Functional constipation C4 Functional diarrhea C5 Unspecified Functional bowel disorder D Functional abdominal pain syndrome E Functional gallbladder and Sphincter of Oddi disorders F Functional anorectal disorders G Functional disorders:neonates and toddlers H Functional disorders:children and adolescents H1 Vomiting and aerophagia H2 Abodminal pain-related functional gastrointestinal disorders H2a FD H2b IBS H2c Abdominal migraine,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的變化,時(shí)間規(guī)定變化：癥狀持續(xù)至少6個(gè)月 近3個(gè)月病情活動(dòng)（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)） 分類(lèi)發(fā)生變化：反芻從食道疾?。ǚ诸?lèi)A）改胃腸疾?。ǚ诸?lèi)B) 功能型腹痛單獨(dú)分類(lèi) 兒童細(xì)分類(lèi) 標(biāo)準(zhǔn)變化：FD以 餐后不適綜合癥 B1a 和上腹痛綜合癥 B1b替代動(dòng)力 型和潰瘍型 IBS亞型重分：主張簡(jiǎn)單按照排便習(xí)慣分 IBS-C,IBS-D 和混合型 Oddi 括約肌功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格基于癥狀發(fā)作時(shí)間（30） 和排除條件。 The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process 。,DROSSMAN DA, GASTROENTEROLOGY 2006;130:13771390,FGID的重疊現(xiàn)象,多數(shù)患者有多種癥狀群 FGID是一種或多種病癥？,943例合格的受試者中657（69）例做出了回復(fù),年齡和性別分層的隨機(jī)抽樣，Olmsted Country，MN 年齡3064歲,反流,IBS,便秘,Loche et al, Nerogastroenterol Motil 2005;17:,腹瀉,消化不良,IBS患者上消化道癥狀的重疊,*P0.001; *P=0.05,Talley et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:2454,GERD,FD,32.9% 32.9% 85.5% IBS-C,GERD,FD,34.1% 40.9% 75.0% IBS-D,IBS、哮喘(BHR)和GERD重疊,隨機(jī)選擇的社區(qū)抽樣4432例成人 71.7的回復(fù)率,GER,IBS 和哮喘,GER 和IBS,GER 和哮喘,單獨(dú)的 GER,GERD （n910）,Kennedy et al, Gut 1998; 43:77,70,0,9,19,13,59,Gas,Spasms,Early Satiety,Heartburn,Regurgitation,燒心,腹痛,便秘,腹脹,IBS,IBS,IBS FD,FD,FD,FD,GERD,GERD,GERD,NERD,NERD,腹瀉,腹痛、腹脹和便秘是FGID最常見(jiàn)的癥狀,上消化道的FGID常常合并下消化道的癥狀，而下消化道的FGID常合并上消化道的癥狀,提示各種不同的FGID可能有著共同的病理生理機(jī)制,Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18:613-631. Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2454-2459.,功能性胃腸病及癥狀的重疊,為什么出現(xiàn)癥狀的重疊？ - DDW, 2005,類(lèi)似的病理生理-5-HT？ 可能有共同病因-損傷？,遺傳因素？,人類(lèi)胃腸道中的5-HT,5-HT1 5-HT3 5-HT4 胃容受性 轉(zhuǎn)運(yùn) 結(jié)腸腸鳴音 感覺(jué) 分泌,IBS 病理生理學(xué),IBS 認(rèn)知模型,FGIDs的藥物治療,胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑,消化酶制劑,腸道微生態(tài)制劑,一 .胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑,正常胃腸運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ),特殊排列的平滑肌肌層 自主肌電活動(dòng)的肌間神經(jīng)叢 完整的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng),胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),Ach 興奮性 胃動(dòng)素 神 TK 胃泌素 SP 前列腺素 激 經(jīng) CCK-8 遞 ATP 腦啡肽 胰高糖素 素 質(zhì) NE 生長(zhǎng)抑素 NO VIP 抑制性,胃 腸 運(yùn) 動(dòng),CCK,5-HT.SS,胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)性疾病,胃腸運(yùn)動(dòng)乏力：GERD、FD、胃輕癱、假性腸梗阻、便秘 胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂和異常收縮：IBS、環(huán)咽部運(yùn)動(dòng)障礙綜合征、DES、賁門(mén)失弛緩癥、胡桃?jiàn)A食管,胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)性疾病的治療,病因處理 調(diào)整食物 機(jī)械方法 神經(jīng)刺激 胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑,根據(jù)藥理作用及臨床效應(yīng)分類(lèi),促胃腸運(yùn)動(dòng)藥,抑胃腸運(yùn)動(dòng)藥,協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)藥,1促胃腸運(yùn)動(dòng)藥（根據(jù)藥理作用）,膽堿能受體興奮劑：新斯的明 多巴胺受體抑制劑：甲氧氯普胺（胃復(fù)安，滅吐靈）、多潘立酮（嗎丁啉） 阿片受體抑制劑：納洛酮 胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：紅霉素 5-羥色胺受體4興奮劑：吡利類(lèi)、替加色羅 激素類(lèi)藥物：米索前列醇（喜克潰）,2抑胃腸運(yùn)動(dòng)藥,M受體抑制劑：阿托品、普魯苯辛、山莨菪堿（654-2）、解痙靈、溴胺類(lèi) 阿片受體興奮劑：屈他維林（定痙靈）、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、曲美布?。ㄊ纣悊⒛埽?、咯派丁胺（易蒙停） 激素 類(lèi)抑胃腸運(yùn)動(dòng)藥：生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素 平滑肌松弛劑：消酸甘油、消心痛、心痛定,3協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)藥,丙谷胺 5-HT3受體抑制劑：樞復(fù)寧、 康泉、嘔必停,胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)劑的選用原則,胃腸運(yùn)動(dòng)乏力性疾病胃腸動(dòng)力促進(jìn)劑 胃腸運(yùn)動(dòng)過(guò)度（異常收縮）疾病胃腸動(dòng)力抑制劑 胃腸動(dòng)力紊亂協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)素,二消化酶制劑,消化吸收的生理基礎(chǔ), 小腸是消化吸收的主要場(chǎng)所 瓣?duì)瞽h(huán)形皺壁 指狀突起和絨毛 刷狀緣寡糖酶、氨基肽酶、 寡肽酶、腸激酶, 胰腺是消化酶分泌主要器官, a 淀粉酶 胰蛋白酶、糜蛋白酶、 彈性蛋白酶、羧肽酶 胰脂酶、共脂酶 膽汁在脂肪消化吸收中必不可少,消化吸收三個(gè)時(shí)期, 腔內(nèi)期 胰酶消化為主（粗消化） 粘膜期 腸酶消化為主（細(xì)消化） 運(yùn)送期 吸收（主動(dòng)、擴(kuò)散、易化）,三大物質(zhì)的消化吸收, 糖類(lèi) 消化從口開(kāi)始、十二指腸為主、 空腸吸收 脂肪 消化從胃開(kāi)始、十二指腸為主、 上段空腸吸收 蛋白質(zhì) 消化以胃、十二指腸為主、 上段空腸吸收,常用消化酶制劑,胃蛋白酶合劑 ： 稀鹽酸 + 胃蛋白酶 多酶片（胰酶片）： 胃蛋白酶 + 胰酶（腸溶） 胰提取物（純酶） ： 得每通 復(fù)合胰酶片 ： 米曲霉素+胰腺提取酶 熊膽酸+胃蛋白酶+胰酶+植酶 米曲霉NK菌培養(yǎng)末（酶+營(yíng)養(yǎng)物）,理想的消化酶制劑,配方符合生理代謝 不受胃酸干擾 定位適時(shí)釋放 足量和高活性,人體正常菌群種類(lèi)達(dá)500余種 數(shù)量達(dá)100萬(wàn)億個(gè)（人體體細(xì)胞只有10萬(wàn)億個(gè)） 腸道中的細(xì)菌約占78.67% 為1000克,1g,1000g (78.67%),20g,200g,20g,10g,20g,三.腸道微生態(tài)制劑,腸道微生態(tài),BLACK BOX,大多數(shù)的有機(jī)化合物 營(yíng)養(yǎng)成分 纖維素 消化分泌物,微生態(tài)代謝鏈,乳酸 SCFA 抗菌素樣代謝產(chǎn)物,腸道微生態(tài)的生理作用,功能性分類(lèi) 益生菌：主要為專(zhuān)性厭氧菌 有害菌：變形桿菌等 中間菌：大腸桿菌等,雙歧桿菌的生理作用,能快速酵解乳糖，并產(chǎn)生乳酸和短鏈脂肪酸（SCFA）降低pH值和Eh值 促進(jìn)維生素蛋白質(zhì)合成 輔助消化吸收 還可能減少酚類(lèi)、氨、類(lèi)固醇代謝物等 通過(guò)菌膜屏障及產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物如雙歧桿菌素，直接抑制多種病原菌。,腸桿菌潛在致病作用,腸桿菌能產(chǎn)生NH3、H2S、酶、胺酚等物質(zhì) 是內(nèi)毒素的主要來(lái)源 在對(duì)狗的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素能短暫地阻礙空腸對(duì)水、電解質(zhì)和葡萄糖以及氨基酸的吸收 大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)靜注LPS可引起移行性肌電復(fù)合體紊亂，并伴有腸道轉(zhuǎn)運(yùn)相對(duì)加速，出現(xiàn)腹瀉癥狀,腸道定植抗力,胃腸道天然屏障 腸道專(zhuān)性厭氧菌，尤其是雙歧桿菌可通過(guò)菌膜屏障以及產(chǎn)生代謝物以及抗菌物質(zhì)等方式來(lái)抑制腸道革蘭氏陰性桿菌的生長(zhǎng)。 一旦這個(gè)屏障受到抗生素或其他因素的破壞，宿主腸道定植抗力 ，易發(fā)生感染或菌群失調(diào)。,微生態(tài)制劑應(yīng)用,防止?jié)撛谥虏【^(guò)度生長(zhǎng) 維持腸道粘膜屏障 調(diào)節(jié)腸道菌群 增強(qiáng)體液免疫,消化酶 維生素 抗菌物質(zhì) 腸道pH改變,藥理作用,常用的微生態(tài)制劑,雙歧桿菌類(lèi)（麗珠腸樂(lè)） 乳酸菌素片（樂(lè)托爾） 酪酸桿菌類(lèi)（米雅BM、媽咪愛(ài)） 枯草桿菌類(lèi)（整腸生） 糞漣球菌類(lèi)（佳士康） 復(fù)合菌類(lèi)二聯(lián)和三聯(lián)（培菲康）,微生態(tài)制劑選用原則,一. 單藥使用 二. 聯(lián)合用藥 三. 與抗生素同時(shí)使用,三聯(lián)活菌治療IBS的療效,治療時(shí)間 顯效 有效 無(wú)效 總有效率 Bristol分型值 2周末 4 (5) 38 (52) 32 (43) 42(57) 4.331.31 4周末 4(5) 51(69) 19(26) 55(74) 4.000.74 停藥2周末 4(5) 50(68) 20(27) 54(73) 4.130.86,三聯(lián)活菌治療前后腸道菌群變化,菌 名 治 療 前 治 療4周 后 乳酸桿菌 7.551.16 8.850.54* 雙岐桿菌 9.040.99 10.510.45* 擬桿菌 10.890.84 10.120.74* 產(chǎn)氣莢膜梭菌 9.340.91 8.970.97 腸球菌 9.430.97 7.201.15* 腸桿菌科 9.330.81 9.300.77 注：與正常對(duì)照組比較，* p 0.05；* p 0.01,便秘的概念和常見(jiàn)癥侯,概念：排便困難或排便次數(shù)減少，也指 糞便堅(jiān)硬或排不盡感。 癥侯：每周排便 3次 排便時(shí)腹痛或不適 排便不暢或排不盡 過(guò)度用力或便時(shí)延長(zhǎng) 腹脹腹痛伴排便困難,病因,急性便秘（幾小時(shí)幾天） 機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻 藥物性 進(jìn)行性便秘（幾星期） 不全性腸梗阻（腫瘤） 慢性便秘 全身、代謝?。焊腥?衰弱 甲減 高鈣 神經(jīng)、精神?。篒BS 結(jié)腸無(wú)力 巨腸 中風(fēng) 脊髓病 帕金病 功能性,功能性便秘FC：羅馬標(biāo)準(zhǔn),病史持續(xù)12周，4次排便中1次有下列2 項(xiàng) 排便用力 糞硬塊 排不空 堵塞感 用手幫忙 附加的表現(xiàn)： - 病因不可尋 -沒(méi)有稀便 -除外IBS-C,FC流行狀況,自定義便秘發(fā)生 612%(功能性4.6%) 泰國(guó) 8%、香港 13.6%、美國(guó) 14.7% 排便3次周 313.6%、費(fèi)力25% 女男、老少 農(nóng)村城市 高知男性多,FC危險(xiǎn)因素,高齡 女性 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài) 教育程度 生活方式（城市較鄉(xiāng)村） 氣溫較低,便秘常規(guī)治療,解除梗阻 去除病因 擴(kuò)容劑增加糞量反射排便 瀉藥潤(rùn)、滲、刺激性排便 促腸運(yùn)動(dòng)藥協(xié)同性排便,代 表 藥,促動(dòng)力：伊托比利，莫沙必利，替加色羅 膨脹性：車(chē)前子類(lèi) 滲透性：乳果糖，丙二烯高分子聚合物， 甘露醇 潤(rùn)滑性：