“天使陽光基金”資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人5寸近期生活照片 申請(qǐng)人姓名： 性別：身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系： 家庭電話： 手機(jī)： 戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村通訊地址： ?。ㄊ?、區(qū)） 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵編： 申報(bào)日期：年 月 日 申 報(bào) 須 知1、本資助申請(qǐng)表由中國紅十字基金會(huì)資助評(píng)審辦公室（以下簡稱評(píng)審辦公室）制作，解釋權(quán)歸評(píng)審辦公室；2、該項(xiàng)目救助范圍為0-14歲具有中國國籍的家庭貧困，未手術(shù)治療的先天性心臟病兒童；3、患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4、天使陽光基金資助為一次性資助，同一申請(qǐng)人獲得一次資助后，天使陽光基金辦公室將不再接受重復(fù)申請(qǐng)；5、本申報(bào)表的遞交并不代表已經(jīng)評(píng)審獲得醫(yī)療救助；6、評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和審批工作；7、得到評(píng)審辦公室審批資助的患兒資助款的撥付由評(píng)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；8、對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，評(píng)審辦公室將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究法律責(zé)任；9、中國紅十字基金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上予以資助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)院和家屬雙方自行解決。10、此申請(qǐng)材料如有需要請(qǐng)自行備份，一經(jīng)遞交不予退回。11、所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；12、所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)配合評(píng)審辦公室用于公益目的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用照片、影像等資料；我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。監(jiān)護(hù)人簽字（按手?。耗?月 日申請(qǐng)資助登記表患兒姓名民族其 它 病 癥家 庭成 員情 況姓 名年齡與患兒關(guān)系身 份 證 號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭狀況戶籍性質(zhì)A、農(nóng)業(yè) B、非農(nóng)業(yè)家庭人口數(shù)年總收入勞動(dòng)力人口數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)收入來源家庭經(jīng)濟(jì)支出情況證明人簽名： 身份證： 電 話： 地 址： 證明人簽名： 身份證： 電 話： 地 址： 日期： 年 月 日患兒醫(yī)療及家庭情況簡述確 診 醫(yī) 院確 診 時(shí) 間合作醫(yī)療保險(xiǎn)A、有 B、無醫(yī)保報(bào)銷比例家庭困難情況自述家庭所在地村委會(huì)或居委會(huì)貧困證明 （蓋章） 年 月 日經(jīng)辦人聯(lián)系電話縣級(jí)紅十字會(huì)審查意見（家庭情況是否屬實(shí)）： （蓋章） 年 月 日審核意見及填寫要求市級(jí)紅十字會(huì)審查意見（家庭情況是否屬實(shí)）： （蓋章） 年 月 日省級(jí)紅十字會(huì)審查意見： （蓋章） 年 月 日申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料1、能證明申請(qǐng)人及其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件；2、申請(qǐng)人最新病情醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單（超聲心動(dòng)圖報(bào)告等）復(fù)印件；3、低保、軍烈屬等家庭、孤兒及因殘、病、突發(fā)事件等導(dǎo)致貧困的家庭，需提供相應(yīng)的證明或證件復(fù)印件。4、以上材料附后，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)，如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。要求：1、黑色簽字筆書寫；2、監(jiān)護(hù)