AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎腰椎骨折的體會(huì) 摘要 目的：隨著脊柱骨折內(nèi)固定物的進(jìn)步和更新，AF固定系統(tǒng)已常規(guī)應(yīng)用于臨床，取得了良好療效?？偨Y(jié)AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎、腰椎骨折的經(jīng)驗(yàn)。方法：采用內(nèi)固定系統(tǒng)治療15例胸椎、腰椎骨折、隨訪、總結(jié)、分析手術(shù)療效。結(jié)果：15例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月18個(gè)月，脊柱生理彎曲、椎體前緣高度恢復(fù)理想，療效滿意，有效率達(dá)90%。結(jié)論：AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、復(fù)位確切、固定可靠，重建了脊柱的生理彎曲、椎體前緣高度恢復(fù)理想，是治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。關(guān)鍵詞 胸椎、腰椎骨折；內(nèi)固定；治療；AF系統(tǒng)我院自2002年10月至2006年2月采用AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸椎、腰椎骨折6例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組男5例，女1例，年齡27歲46歲。高處墜落傷4例，車肇事2例。按Denis分型，爆裂骨折3例，骨折脫位1例，壓縮骨折2例，伴隨脊髓損傷1例，按Frankel分級(jí)，D級(jí)。傷椎楔變明顯，均為不穩(wěn)定骨折，傷椎高度丟失均1/3，平均為46%。1.2手術(shù)方法采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，作后正中切口，切口長(zhǎng)度以暴露骨折椎體及上下各1個(gè)椎體為宜，電刀切開(kāi)深筋膜，剝離棘突兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部，自動(dòng)撐開(kāi)器撐開(kāi)肌肉，作傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線連線交點(diǎn)處作為進(jìn)釘點(diǎn)，咬除“人字嵴”骨皮質(zhì)，確定打入導(dǎo)針的方向，用骨錘緩慢順行錘擊導(dǎo)針進(jìn)入椎體。保持矢狀面SSA角0(即與椎體上下終板平行)及橫切面TSA角515(自T10L5逐漸增大)。再次在C型臂電透下確定導(dǎo)針位置正確后，測(cè)出導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度椎弓根螺釘。去除導(dǎo)針進(jìn)行攻絲后，用平頭小克氏針探查隧道四壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內(nèi)，依次擰入AF系統(tǒng)4枚椎弓根螺釘。然后進(jìn)行椎管減壓，用“L”型打入器繞過(guò)脊髓插入椎管前方，緩慢錘擊作骨折塊復(fù)位，解除脊髓壓迫。安裝AF角度螺栓組合，旋緊自鎖螺釘?shù)耐姑媛菝?，用扳手旋轉(zhuǎn)正反螺紋套筒，進(jìn)行撐開(kāi)，恢復(fù)椎體高度，使骨折復(fù)位，用C型臂電透核實(shí)，再次檢查脊髓壓迫是否解除。最后安裝橫連接桿，作兩側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)后外側(cè)清理，咬除骨皮質(zhì)，取髂骨植骨融合，鹽水沖洗創(chuàng)口、安置引流管，逐層縫合傷口，術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24 h48 h，應(yīng)用抗生素7 d10 d，術(shù)后2周拆線，臥床休息8周10周后，逐步下床活動(dòng)。2結(jié)果本組病例術(shù)后傷口全部愈合，無(wú)傷口感染，術(shù)中、術(shù)后拍X線片，螺釘均準(zhǔn)確經(jīng)過(guò)椎弓根，固定位置良好，椎體復(fù)位滿意。無(wú)腦脊液漏，經(jīng)過(guò)6個(gè)月10個(gè)月隨訪，X線片顯示植骨愈合及融合，壓縮椎體前緣高度恢復(fù)良好，6例經(jīng)CT檢查見(jiàn)骨折塊已復(fù)位，脊髓壓迫解除。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)：本組病例手術(shù)后神經(jīng)功能都有不同程度的恢復(fù)，截癱平面下降，有4例患者大小便恢復(fù)自控能力。3討論3.1AF釘固定的優(yōu)點(diǎn)AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)由正反螺紋角度螺栓、正支螺紋套筒、自鎖椎弓根螺釘及橫連桿組成。AF系統(tǒng)是在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制成功的新型椎弓根螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)1。本系統(tǒng)舍棄了AO(Dick)系統(tǒng)為三維空間調(diào)整面設(shè)計(jì)的萬(wàn)向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)，但三維空間仍可調(diào)整，且具有多重矯正力的內(nèi)固定系統(tǒng)，同時(shí)保留了RF系統(tǒng)角度螺絲釘重建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無(wú)角度螺絲釘U(kuò)型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)，使三維空間調(diào)整所受的限制，更無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷，因此，它同時(shí)具備了AO與RF兩系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)兩者的缺點(diǎn)。AF系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、調(diào)節(jié)方便、復(fù)位準(zhǔn)確、固定可靠，筆者認(rèn)為AF系統(tǒng)內(nèi)固定是當(dāng)前治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。3.2AF系統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證胸椎、腰椎骨折脫位及脊髓損傷的治療原則是恢復(fù)重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度，恢復(fù)椎管的有效容積，消除脊髓的機(jī)械壓迫，為脊髓神經(jīng)功能最大程度的恢復(fù)提供最基本的條件。遵循鄒氏2提出的手術(shù)適應(yīng)證：凡是不穩(wěn)定的脊柱胸腰段骨折、合并或不合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷，均可考慮進(jìn)行后路椎弓根復(fù)位固定術(shù)：?jiǎn)喂?jié)段胸腰段爆裂性骨折；胸腰段Chance骨折；胸腰段小于1/2的骨折脫位(1/2或完全骨折脫位，不采用短節(jié)段內(nèi)固定而宜采用多節(jié)段內(nèi)固定)；胸腰段壓縮骨折50%。禁忌證：超過(guò)2周以上的脊柱骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；先天性椎弓根缺失者；脊柱骨折合并其他重要臟器損傷或不能耐受手術(shù)者。對(duì)胸腰柱骨折患者，原則上應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，尤其是合并有截癱的患者，應(yīng)視為急診手術(shù)。3.3手術(shù)要點(diǎn)正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復(fù)位固定的基礎(chǔ)，經(jīng)X線確定正確平面后，即可根據(jù)椎弓根X線所示的解剖表面植入螺釘。X線確認(rèn)方法為：側(cè)位X線像，螺釘務(wù)必與上下終板平行，深度應(yīng)過(guò)椎弓根長(zhǎng)軸及椎體2/3，但不能穿破椎體前臂；術(shù)中直接觀察螺釘尾端與棘突需有正確的夾角(即椎體的TSA和SSA角)。正確掌握進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向及AF釘直徑及深度(在C型臂X光機(jī)電透下確認(rèn))，否則穿出椎弓根外，可損傷椎間盤、脊髓及神經(jīng)根，或?qū)е聫?fù)位的力量失衡，難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，固定后使螺釘載荷分擔(dān)不均，使個(gè)別螺釘載荷過(guò)大而導(dǎo)致過(guò)早疲勞、斷裂。因此，正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵。對(duì)爆裂性胸椎、腰椎骨折并椎管狹窄及骨折塊向后移位壓迫脊髓的病例，術(shù)前根據(jù)X線及CT掃描結(jié)果對(duì)神經(jīng)損傷情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中進(jìn)行椎管減壓、骨折塊手“L”型棒錘擊復(fù)位，解除脊髓壓迫，對(duì)單純性胸椎、腰椎壓縮性骨折或神經(jīng)癥狀輕微，CT片示椎管狹窄20%且骨折塊居中者，不進(jìn)行椎管減壓。本組4例患者未進(jìn)行椎管減壓，術(shù)后恢復(fù)良好。3.4植骨的必要性對(duì)于胸椎、腰椎爆裂性骨折，手術(shù)中行全椎板切除減壓，導(dǎo)致脊柱后柱不穩(wěn)，即使AF系統(tǒng)固定后，只能起到臨時(shí)支撐作用，也易造成螺釘松動(dòng)，部分拔出，甚至脊柱后凸畸形的發(fā)生。因此，常規(guī)進(jìn)行兩側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨融合，使之在內(nèi)固定條件下為椎體骨性愈合，保持后期椎體的正常高度，防止后期脊柱后凸畸形，有效地防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。張光鉑3強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折在固定區(qū)或損傷節(jié)段植骨融合是減少內(nèi)固定松動(dòng)、折斷、后突畸形等多種并發(fā)癥的有效措施。參考文獻(xiàn)：