PPH治療重度痔病體會 作者：張勝祖 王勁 黎柏峰 劉細平【關(guān)鍵詞】 PPH治療 重度痔病 痔是人類最常見的疾病，有時會導致患者嚴重痛苦。部分病人需要外科治療干預(yù)才能緩解。我院治療痔病主要采用注射、激光、肛腸治療儀、外剝內(nèi)扎等方法。自2003年10月起開展痔上直腸黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)治療重度痔216例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 按照中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科學組2005年2月修訂的痔治療暫行標準將患者嚴格分類1。本組內(nèi)痔216例，男102例，女114例。年齡2276歲，平均47.5歲，病程140年，平均7年。其中期171例，期45例，急診手術(shù)23例，擇期手術(shù)193例。1.2 治療方法 常規(guī)腸道準備。采用單次腰麻或者硬膜外麻醉。取截石位，臀部抬高1015。手術(shù)器械用國產(chǎn)34 mm一次性痔上直腸黏膜環(huán)切吻合器。輕柔擴肛至四指，觀察痔核大小、分布、脫垂情況等。4把無創(chuàng)組織相向夾持肛緣皮膚，使痔核及直腸下端黏膜輕度外翻。置入肛管擴張器，將肛周左右各縫兩針，固定擴張器，確認齒狀線，距離齒狀線上方約4 cm處用20 prolene做一個荷包縫合，縫合僅限黏膜及黏膜下層，并確?？p合黏膜完整，無遺漏，完成直腸一周荷包縫合需縫46針，再于其上方相對處荷包縫合一針，檢查荷包縫合的實際位置及是否有血腫等，將吻合器張開到最大限度，抵釘座涂少許液狀石蠟，經(jīng)肛管擴張器將抵釘座插入到荷包縫合線的上方，并確認抵釘座放置超過荷包縫合圈，然后收緊并松扎縫線。用持線器自吻合器側(cè)孔將縫線拉出，沿手柄方向用力牽引結(jié)扎線，同時旋緊吻合器，直至紅色安全區(qū)域，松開保險并擊發(fā)。擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約2030 s。松開并輕柔拔出吻合器，退出后仔細檢查吻合口，對于活動性出血，用30可吸收縫線水平縫合止血，少許滲血置入明膠海綿壓迫即可，痔核明顯處采用外剝內(nèi)扎方法切除外痔。1.3 結(jié)果 平均手術(shù)時間19 min。其中手術(shù)早期4例吻合器使用出現(xiàn)故障，第一例吻合器擊發(fā)后部分釘合且部分切割,當時無經(jīng)驗,未換吻合器釘倉手柄,重新?lián)舭l(fā)未成功,致吻合口明顯出血,后用薇喬縫線間斷縫合,手術(shù)中出血約400 mL,術(shù)后經(jīng)積極治療治愈;1例吻合器擊發(fā)且完整切割后未釘合，后用4號絲線間斷縫合;第3例部分切割釘合，后用4號絲線間斷縫合;第4例擊發(fā)后未切割且未釘合，再用另一吻合器釘合成功。術(shù)后肛門明顯疼痛17例，不能忍受4例，經(jīng)對癥處理后緩解。術(shù)后排尿困難者均為老年人，經(jīng)導尿后緩解。術(shù)后出血1例，經(jīng)腎上腺素鹽水紗布壓迫止血成功。11例訴術(shù)后肛門控制差，有氣液失禁及褲污，一周內(nèi)均消失，無肛門狹窄病例。2 討 論1975年Thomson提出肛墊下移學說后2，通過更廣泛的基礎(chǔ)研究，人們逐漸接受了人們病理性肛墊引起有癥狀的痔病的概念，并使痔病的治療觀念發(fā)生了根本性的變化。解剖學發(fā)現(xiàn)肛墊的動脈主要來自直腸下動脈(70%)和肛門動脈(30%), 直腸上動脈一般不參加, 或僅少數(shù)終末支可達肛墊，且變異很大3。目前認為痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管從血流淤滯形成的團塊，可伴有出血、脫垂等癥狀。是一種常見病，多發(fā)病。痔的治療原則是無癥狀的痔無需治療。有癥狀的、度內(nèi)痔首選非手術(shù)治療，有癥狀的外痔、反復(fù)出血的期內(nèi)痔、環(huán)狀期內(nèi)痔可選擇手術(shù)治療。但盡量保護肛墊的正常功能。PPH手術(shù)是在“肛墊學說”的理論基礎(chǔ)上設(shè)計的一個新的手術(shù)方法，在1998年意大利的Longo首先應(yīng)用于治療痔的脫垂，他認為PPH環(huán)形切除直腸下端23 cm黏膜和黏膜下組織，可恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，使肛墊回位;同時，切除黏膜下組織，即可阻斷痔上動脈的血流供應(yīng)，使術(shù)后痔體萎縮。PPH符合生理、手術(shù)簡單、術(shù)后并發(fā)癥少，在國內(nèi)外迅速得到廣泛推廣和應(yīng)用。我院在采用PPH治療、度痔以前，曾使用多種方法。2003年以后，采用PPH的患者逐漸增多，在臨床實踐中逐漸體會到盡管手術(shù)相對簡單，容易掌握，但需要對手術(shù)的一些細節(jié)和技巧應(yīng)用恰當方能取得最好的效果。我們在手術(shù)初期曾采用單荷包及雙荷包縫合，后逐漸改用雙荷包縫合，主要基于雙荷包縫合操作簡單，更能保證不同熟練程度醫(yī)師手術(shù)的最終效果?？p合用20 Prolene縫線于齒狀線上方一側(cè)34 cm黏膜下荷包縫合一周，再于對側(cè)開始縫合第二針?？p合深度一般在黏膜或黏膜下層，過深容易導致副損傷，尤其是女性患者一定要在縫合及收緊吻合器時檢查陰道后壁，以免直腸陰道瘺發(fā)生;若擴肛器內(nèi)直腸黏膜松弛則針距可稍寬，11.5 cm左右。兩針并非完全平行，間距視痔脫垂而定，脫垂嚴重處間距可加寬，更利于內(nèi)痔回縮。在縫合過程中，有時會引起黏膜下血腫，只要用紗布稍加壓迫數(shù)分鐘即可，不影響手術(shù)過程及術(shù)后效果。在確定吻合器通過兩荷包縫線后，進行打結(jié)，不宜太緊，否則可能影響中心桿的滑動收緊，將縫線自側(cè)孔導出后，需將肛管擴肛器縫線剪除，退出擴肛器，這樣利于痔核及脫出組織回縮，否則因肛周縫合處牽制會導致回縮不甚理想4。牽拉縫線并逐漸收緊吻合器，檢查是否嵌入其他組織，若無則緩慢收緊，在收緊過程中出現(xiàn)異常響聲或力度異常，均需立即松開進行檢查，收緊至吻合器安全區(qū)域后，根據(jù)術(shù)者手感調(diào)整至最佳狀態(tài)再擊發(fā)，我們多保持擊發(fā)狀態(tài)2030 s后松開吻合器并退出，仔細檢查切割是否完整滿意，吻合口是否有出血。在本組病例中，約有40%無搏動性出血，40%有一處出血，需要縫合止血，20%左右有兩處需處理的出血。出血處用可吸收縫線平行吻合口方向縫合，止血確切，對遠期恢復(fù)無影響。在4例吻合器使用故障的病例中，我們發(fā)現(xiàn)2例原因為抵釘座與中心桿卡合不牢固導致松動，未能將鈦釘推出。在術(shù)中出現(xiàn)此類問題需鎮(zhèn)靜，根據(jù)情況相應(yīng)處理。出血時立即干紗布壓迫數(shù)分鐘，凝血機制啟動后出血會明顯減少，在進行直視下絲線或可吸收線間斷黏膜及黏膜下層一并縫合，方能將痔上動脈及分支縫扎，減少血腫幾率。術(shù)后用凡士林紗條吻合口處填塞壓迫。在有明顯混合痔痔核或皮贅的病例，則采取外剝內(nèi)扎的方法，一般只需切除較大的，較小的痔核在23月后因痔上動脈分枝切斷后會明顯萎縮或消失5，6，即使不能完全消失，癥狀基本緩解。另外切除痔核后局部水腫也需要一段時間消退。但需在術(shù)前向患者解釋清楚，否則可能會造成患者誤解，認為手術(shù)效果不理想?！緟⒖嘉墨I】 1 中華醫(yī)學會外科學分會肛腸學病組. 修訂吻合器痔上黏膜釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范會議紀要J.中華胃腸外科雜志，2005，8(4)：374.2 Thomson WHF.The nature of haemorrhoidsJ.Br J Surg,1975,62(7):542552.3 盧崇亮.痔的現(xiàn)代診治新概念J.桂林醫(yī)學院附院普外科中國微創(chuàng)外科雜志, 2003,3(5):458459.4 韋偉,朱立元,易辛,等.吻合器痔切除術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防J.臨床外科雜志, 2004, 12(2):125126.5 姚航,傅傳剛,于恩達,等.吻合器