體外循環(huán)下巨大腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)體會(huì)【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán)關(guān)鍵詞：體外循環(huán)，腹主動(dòng)脈瘤，人工血管 我們于2002年8月采用淺低溫體外循環(huán)（CPB）心臟不停跳技術(shù)行巨大腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料患者，男，46歲，47kg。病史2年，CT及腹部B超示腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，瘤體最大直徑15cm，上起橫膈下達(dá)髂動(dòng)脈，瘤體內(nèi)附壁血栓形成，并向右破入腹膜后方形成大量機(jī)化血腫腐蝕椎體，右髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈狹窄合并大動(dòng)脈炎，入院時(shí)BP 185/115mmHg（1mmHg=0.133kPa）, 心功能III級(jí)，胸透未見(jiàn)異常，肝腎功能正常，無(wú)脊髓缺血征象。2 材料與方法采用芬太尼、異氟醚靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，取右側(cè)位胸左后外切口，再延續(xù)至腹正中切口。右肺控制呼吸，左肺間斷加壓給氧。CPB預(yù)充液選用乳酸鈉林格氏液600ml，血定安1000ml，5%碳酸氫鈉100ml，25%硫酸鎂12ml，肝素鈣2000 u 。人工肺用科威87型鼓泡式氧合器。全身肝素化400u/kg，ACT達(dá)1000s后行左股動(dòng)脈插管和股靜脈單極插管，股靜脈插至右心房。股動(dòng)脈供血管與股靜脈回流管之間連結(jié)一短路用以平衡右心前負(fù)荷。監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈灌注壓、左橈動(dòng)脈壓、足背動(dòng)脈壓、鼻咽溫、肛溫、尿量，間隔30min檢測(cè)血?dú)?、血K+ 、Hct、ACT并使之維持在正常范圍，準(zhǔn)備好除顫器。建立CPB后保持鼻咽溫3334，股動(dòng)脈灌注壓80120mmHg，灌注流量4270ml/（kg・ min）。右側(cè)位經(jīng)胸部切口充分顯露主動(dòng)脈后于膈肌水平阻斷腹主動(dòng)脈瘤近心端，同時(shí)停止向股動(dòng)脈泵血并鉗閉股動(dòng)脈供血管和股靜脈回流管的氧合器入口處，經(jīng)股動(dòng)靜脈短路及股靜脈插管向右心房緩慢輸入氧合血，形成上半身完全靠自主心臟供血下半身停循環(huán)狀態(tài)。嚴(yán)格維持橈動(dòng)脈 MAP在6570mmHg之間，心率6090bpm。用開(kāi)放式吻合技術(shù)將腹主動(dòng)脈接近瘤體處與人工血管近心端行端端吻合，腹腔干、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈重建。向體循環(huán)內(nèi)注入甲基強(qiáng)的松龍1000mg后阻斷人工血管遠(yuǎn)端并開(kāi)放人工血管近心端，恢復(fù)腹腔臟器的血液供應(yīng)，同時(shí)向右心房快速還血以確保心臟前后負(fù)荷正常及重要臟器滿(mǎn)意的灌注壓。待左右髂動(dòng)脈與人工血管遠(yuǎn)端吻合完畢后，完全開(kāi)放腹主動(dòng)脈，并鉗閉股動(dòng)靜脈間短路，開(kāi)放股動(dòng)脈供血管和股靜脈引流管開(kāi)始并行循環(huán)，復(fù)溫至鼻咽溫37，肛溫36，橈動(dòng)脈MAP70mmHg，停止CPB。術(shù)中累計(jì)CPB并行時(shí)間43min，腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間72min，轉(zhuǎn)流中加入同型全血1400ml，血?dú)?、血清K+、血糖正常，ECG監(jiān)測(cè)顯示竇性心律正常心電圖，手術(shù)順利完成，安返ICU病房，術(shù)后16天康復(fù)出院。3 討論主動(dòng)脈瘤由于發(fā)病部位不同、手術(shù)入路不同、術(shù)中保護(hù)重要臟器的要求不同，采取的CPB方法也不同。腹主動(dòng)脈瘤CPB多采用左心轉(zhuǎn)流、股動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流、上下分灌、深低溫停循環(huán)等灌注技術(shù)。上述方法均為術(shù)中完全依靠CPB支持，轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)，溫度變化大，機(jī)體損傷重，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，且仍有一定比例的脊髓和腹腔臟器缺氧性損傷發(fā)生。該例為巨大腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并發(fā)腹膜后破潰及髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，按病理分類(lèi)屬DeBakey III B型。我們區(qū)別于上述CPB灌注方法，采用上半身由心臟自體供血下半身完全阻斷停循環(huán)，僅靠滾壓泵向右心平衡還血配合淺低溫的方法實(shí)施CPB灌注，亦取得滿(mǎn)意結(jié)果。截癱是腹主動(dòng)脈瘤重建術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般認(rèn)為是由于肋間動(dòng)脈缺血導(dǎo)致的脊髓損傷，而膈肌水平阻斷降主動(dòng)脈同時(shí)保持正常心跳不僅可以保證椎動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈向脊髓供血還可以保證肋間動(dòng)脈向脊髓供血，配合3334淺低溫可降低脊髓缺血組織的代謝水平，減少缺血時(shí)毒性代謝產(chǎn)物的釋放，保持神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)與功能的完整性。甲基強(qiáng)的松龍通過(guò)阻止脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生來(lái)保護(hù)缺血后的脊髓。術(shù)中腰動(dòng)脈再植入重建可進(jìn)一步保證Adamkiewicz動(dòng)脈向脊髓供血。通過(guò)采取上述綜合措施不僅最大限度地保護(hù)了脊髓功能，同樣對(duì)阻斷循環(huán)的肝腎等腹腔臟器也形成保護(hù)，術(shù)后復(fù)查肝腎功能僅有短暫輕度增高亦說(shuō)明這一點(diǎn)。淺低溫通過(guò)降低基礎(chǔ)代謝率既對(duì)機(jī)體重要臟器提供了切實(shí)的保護(hù)作用，又使心臟在較接近生理狀態(tài)下維持著有氧代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)代謝，保持著心肌組織內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使心臟維持著滿(mǎn)意的舒縮功能和自主節(jié)律，避免了再灌注損傷。該CPB方法管理的重點(diǎn)是要做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及機(jī)體代謝水平監(jiān)測(cè)，保證心臟在有節(jié)律跳動(dòng)狀態(tài)下前后負(fù)荷在滿(mǎn)意水平。主動(dòng)脈阻斷和開(kāi)放時(shí)血壓最易發(fā)生波動(dòng)，可通過(guò)下腔靜脈放血或向右心還血使MAP維持在6570mmHg，確保心腦灌注壓，防止室顫發(fā)生。由于該方法大大縮短了CPB支持時(shí)間，且無(wú)須大的溫差變化，國(guó)產(chǎn)鼓泡式氧合器即可滿(mǎn)足要求，既減輕了血液有形成分的破壞及炎性組織釋放，有效預(yù)防了各重要臟器系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，又不失為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的CPB 方法。 參考文獻(xiàn)：1胡小琴.急癥體外循環(huán)J. 急診醫(yī)學(xué),1997,6(4)252-254.2Mattox KL， Beall Ac. Resuscitation of the moribund patient using portable cardiopulmonary bypassJ .Ann Thorac Suarg ,1976,22:436.3胡小琴.急癥體外循環(huán)40例總結(jié)J.中國(guó)循環(huán)雜志,1992,7(5):484-485.4胡小琴,主編.心血管麻醉及體外循環(huán)M.北京:人民出版社,1997,478-479.5姜冠華,張廣福,張魯英,等. 急診體外循環(huán)在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用J.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10（6）:398-399.6程邦昌,涂仲凡,毛志福,等.非常規(guī)心臟手術(shù)的應(yīng)急體外循環(huán)J. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,20