透析液的選擇 與 抗凝劑在各種透析之應(yīng)用,林口長庚醫(yī)院腎臟科 黃正誼,Acid concentrate + NaHCO3 concentrate A液+B液,A液,B液,混合比例 e.g. 1+ 1.225 + 32.775, 1+ 1.72 + 42.28 1 +1.83 + 44,Sodium Profiles 鈉濃度調(diào)整模式,= baseline Na concentration,Cramping reduction,Hypotension reduction,Time average Na Vs fixed Na,鈉濃度調(diào)整模式,使用以穩(wěn)定血壓的策略不一定奏效，有時候反而會造成口渴及加重體液上升，導(dǎo)致血壓上升、體重增加之惡性循環(huán)。 適應(yīng)癥包括：透析中低血壓、肌肉抽搐、重度氮血癥的初始透析、血行動力學(xué)不穩(wěn)定的病人(如加護病房病患)。 禁忌癥則為高血壓病患。,Na 148 131 vs 138 mmo/L Zhou, Y. L. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2006 21:3231-3237,Frequency with or without intradialytic hypotension with the use of four treatments,鉀,一般均使用低鉀透析液(1.0-2.0mEq/L) - no individualization. 鉀離子的透析量多寡，取決於血液和透析液的濃度差。 ( 80-100 mEq even under K=0 mEq/L) 影響鉀離子的分配而改變濃度差：酸鹼度的改變，液體張力(Tonicity)，糖分的變化，胰島素濃度和交感神經(jīng)活性。,鉀,心臟衰竭的病患，特別是同時服用Digoxin者，須慎防產(chǎn)生心律不整。 為了避免透析前期血鉀劇烈的下降，Redaelli 等學(xué)者採用鉀濃度調(diào)整模式(keep gradient 1.5 mEq/L)，以指數(shù)線性逐步調(diào)降鉀離子濃度於肝硬化之病患 避免肝腦病變，透析液鉀濃度不應(yīng)低於2.0mEq/L。,鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L),鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L),高鈣的透析液: 血壓上升的機轉(zhuǎn)主要在於左心室輸出量的增加，至於血管收縮所扮演的角色則極小。 一般建議當血鈣超過11.5mEq/L時，可以使用含鈣2.5mEq/L之低鈣透析液。,鎂離子,濃度一般為0.75-1.5 mEq/L。 使用口服氫氧化鎂(Mg(OH)2)配合無鎂離子的透析液，對於高磷血癥無裨益。 口服碳酸鎂(MgCO3)和半量的碳酸鈣，同時配合鎂離子0.6 mg/dl (0.53 mEq/L)的透析液，其血磷值與口服一般量碳酸鈣配合鎂離子1.8 mg/dl (1.6 mEq/L)的透析液相同。,重碳酸鹽(Bicarbonate),一般使用濃度為33-38 mEq/L。 使用高濃度之碳酸鹽時會增加PH值及重碳酸鹽濃度。 PH值上升會抑制換氣，容易造成低血氧 重碳酸鹽過高會引起急性代謝性鹼中毒之癥狀，如疲倦、抽筋、意識改變等 維持透析後不要有鹼中毒，儘量保持透析前total CO223 mmol/L。,醋酸鹽(Acetate),早期以重碳酸鹽為血液透析的酸鹼緩衝劑，使用不便。 1960年代後採用醋酸鹽 醋酸鹽經(jīng)人體肌肉代謝後，可以轉(zhuǎn)變?yōu)橹靥妓猁} 易造成血行動力的不穩(wěn)定 如直接降低血管週邊阻力 interleukin-1釋放進而導(dǎo)致血管擴張 因透析中重碳酸鹽的流失造成代謝性酸血癥 醋酸鹽代謝伴隨低血氧癥等,Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 10:7,Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 10:7,Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis: BMC Nephrology 2009; 10:7,透析液離子濃度變化優(yōu)缺點,優(yōu)點 缺點,添加葡萄糖的透析液,血壓可能變低 BP 144 + 20 / 73 +10 (glucose 100 mg/dl) BP 149 + 21 / 76 + 10 (glucose free) 糖尿病患者血糖不變,且變異較少,Sangill M. Am J Kidney Dis 2006;47:636-643,透析液的選擇 個別性的考量,透析液應(yīng)該依照病患的特殊性做適當?shù)恼{(diào)整 病患平均和透析中血壓的變化 糖尿病與否 兩次透析間隔體液的增加 血中各類離子之高低等,參考實例,張先生是一位長期接受血液透析治療的患者，其血壓一向穩(wěn)定，透析中也無低血壓或血壓上升的現(xiàn)象。由於醫(yī)院透析機臺的改變，使用不同的透析液之後，張先生屢次發(fā)生透析中血壓上升的現(xiàn)象。以下是兩種透析液的成分，試分析血壓高可能的原因。,參考實例,改變後的透析液,原使用的透析液 A液:B液:RO水=1:1.83:34,改變後的透析液,抗凝劑在各種透析之應(yīng)用,血液離開正常血管系統(tǒng)在體外循環(huán)與透析膜以及迴路管道接觸時很快就會凝結(jié)。 一般經(jīng)常使用的抗凝劑為肝素(heparin)，用肝素使血液凝固時間延長，稱之為肝素化法(heparinization)。,Heparin,肝素,帶陰電的粘液多醣類(mucopolysaccharide) 分子量為8,000到12,000 (6000-20000)道爾頓間 分子量大，在透析時不會透過透析膜 半衰期(half-1ife)為40 到 120分鐘 肝素注入血管內(nèi)，作用很快出現(xiàn) 主要的作用:與抗凝血脢III (Antithrombin III)結(jié)合而加速阻斷凝血脢原(Prothrombin)變?yōu)槟?Thrombin)。,肝素化法,1. 全身肝素化法（systemic heparinization） A一般的全身性肝素化法： B 低量肝素化法(Low dose heparinization) 2. 局部肝素化法(Regional heparinization),一般的全身性肝素化法,Priming dose :依照各個廠牌的透析器決定 初載荷劑量(Initial loading dose) 第一次依照病人的體重以及所使用的透析器做初步的判斷 一般是讓血凝時間延長到原來病人的凝血時間的1.5倍至2倍 通常約需肝素量2,000至4,000 unit (國人遠低於此量),一般的全身性肝素化法,在透析中可採用 持續(xù)性的注入法(continuous infusion) 間歇性注入法(intermittent infusion) 通常在透析治療終了前一小時終止肝素的注射 由於採用間歇性注入法，容易使病患處於肝素化過高或肝素化不足的變動中，故建議以持續(xù)性的注入法為佳,血液透析中抗凝作用的評估方法,1. Clotting Time (Lee-White Clotting Time) 2. Activated Partial Thromboplastin Time（APTT): 正常 26-38 秒 3. Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間: 是目前用的最多，最簡易的方法。,Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間,參考值是 60-140 秒 70-180 秒 in MGH 150-180 秒 in CGMH 血液透析時理想的 ACT為 200-240秒 Or 1.5 X to 2.0X Or 80%,Activated Clotting Time (ACT）活化凝血時間,非標準化(celite-based or kaolin-based) 比PTT較不精準 缺乏與PTT 或heparin anti-factor Xa levels相關(guān)性 受下列因素影響 血小板功能與數(shù)目 Lupus anticoagulant 凝血因子缺乏 週遭溫度 低血溫 血液稀釋,活化血凝時間 （Activated Clotting Time）,使用不同廠牌的自動系統(tǒng)測定ACT，如HemoTec，TriMed，和Hemochron系統(tǒng)其時效性和靈敏度不同 對新開始作血液透析治療的病入，要測試一下此病人對肝素的敏感度及反應(yīng)度 方法是先測定此病人的基礎(chǔ)血凝時間（未注肝素前），然後靜脈注入1500至2000單位的肝素，5分鐘後，每隔一小時，再抽血測定病人的血凝時間 注射肝素後與基礎(chǔ)血凝時間之差便是病人的反應(yīng)度(R)，此反應(yīng)度除以肝素劑量便為敏感度(S),Activated Clotting Time (ACT) 測定 HEMOCHRON 法,1,2,3,活化血凝時間 （Activated Clotting Time）,公式 Rt = R0e-Kt + (IRS/K)(1-e-Kt) 其中IR是肝素注入速率(IU/hr)，配合依照每個小時注入肝素後求得的衰減係數(shù)之平均值 K = IRS(1-e-Kt) /(Rt-R0e-Kt)，便可以求得初始劑量和每小時之注射量。 初始劑量 = 預(yù)期增加的凝血時間 / S 每小時之注射量 =預(yù)期增加的凝血時間 X K / S,經(jīng)驗法則,以初始劑量25-30 IU/K投予後，再調(diào)整 活化血凝時間 (ACT)一般基礎(chǔ)值為60-140秒(註)，例行的透析希望透析中的ACT為200-250秒(+80%)，結(jié)束時為170-190秒(+40%) 但是由於前述ACT有不同測定方法，有些測定基礎(chǔ)值如Hemochron 400 系統(tǒng)則為90-120 秒,防範凝固或出血失敗之原因,肝素投予量不正確 肝素抽取量錯誤 時間不足讓初始肝素劑量充分分布 無法提供適當?shù)木S持劑量 血管通路之問題 未適當填充透析器 動脈滴注腔有過多亂流 過多的再循環(huán),低量肝素化法 (Low dose heparinization),適用有出血傾向或是近期開刀，胃腸道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及心包膜炎等病患 肝素的初載荷劑量是10-25 IU/Kg，約為750-1,000 units,並在載荷劑量前以及載荷劑量後半小時測試一次血凝時間 理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的1.5倍。 可用持續(xù)或間歇注入法，每小時約需往肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units以維持一定的血凝時間。,局部肝素化法(Regional heparinization),適用於出血傾向或是有出血癥候的病人 肝素持續(xù)地注入動脈向路管內(nèi)，而在血液流回病人體內(nèi)之前，從靜脈向路管注入魚精蛋白（Protamine），以中和肝素 局部肝素化法比起低量肝素化法並無較多優(yōu)點，故目前幾乎已經(jīng)不被使用。,不須抗凝劑的血液透析 （Heparin-free hemodialysis）,適用高出血傾向的病人 將透析器及向路管先用肝素生理食鹽水（肝素3000單位每公升生理食鹽水)沖洗 透析時血流速最好每分鐘250-300 ml 透析期間每半小時注入生理食鹽水100-250 ml。 調(diào)整透析膜壓以適當?shù)孛摮鲞^多的水份 方便而且安全,肝素的併發(fā)癥,偶有皮膚癢及發(fā)熱。 用量太多，會導(dǎo)致胃腸出血、眼底出血、臚內(nèi)或硬腦膜下(subdural)出血 長時間的高劑量可能會引起骨質(zhì)疏鬆癥(osteoporosis)及高血脂癥 如果因肝素過量而導(dǎo)致出血時，應(yīng)立即停止肝素的給予，如嚴重時，可注射魚精蛋白以中和肝素的作用。,肝素 - 血小板過低,第一型 1至4天 非免疫反應(yīng) 血小板過低,第二型 5至10天 免疫反應(yīng)-抗體 Heparin + Platelet Factor 4 complex 血小板過低 + 動脈栓塞,HIT antibodies directed against: 1. Epitopes within PF4 exposed when heparin-PF4 complexes have formed 2. Epitopes consisting partly of PF4 and heparin at points where the molecules are in close contact,Heparin: 連續(xù)性腎替代治療 (CRRT)(1),肝素之使用於慢性連續(xù)性透析治療 (CAVHD, CVVHD) 與血液透析方法是相似的。 肝素可先給予2000- 4000 iu bolus loading後持續(xù)給予10 u/kg/h或500-1000 u/h。 通常病患之間劑量差異可能相當大故沒有固定不變之公式而需因人而異。,Heparin: 連續(xù)性腎替代治療 (CRRT)(2),通常每4-6小時監(jiān)測一次APTT或ACT即可。 測血凝時間時以動脈端(肝素pump前)及靜脈端(透析器後)一併抽取 以APTT為例肝素使動脈端維持小於45秒之延長靜脈端維持大於60秒之延長為準。如需調(diào)整以100 u/h為調(diào)整基準。以ACT監(jiān)測則維持正常之1.5倍至2倍左右。 低分子量肝素亦可使用於CRRT之治療,Ficheux A, Kidney Int, 2000,External Substitution On-Line HDF,Heparin Use in Hemodiafiltration(HDF),Pre-dilution method may not need anticoagulant Post-dilution method need anticoagulation,Heparin in Hemoperfusion,More heparin needed than in hemodialysis because activated charcoal absorbs heparin Bolus heparin 2000-3000 IU via arterial line Keep ACT 2x normal,低分子量肝素 low molecular weight heparin,分子量4000-6500道爾頓,黏液多醣體 作用於凝血因子Xa的專一性強 而不具備抑制thrombin的效果，所以不能使用傳統(tǒng)的血凝檢驗方法，必須採用專門檢驗anti-Xa因子活性的檢驗方法。 低分子量肝素作用時間長 (可達4小時以上)、人體生物相容性好、較不會出血，安全性高、方便等優(yōu)點。,Weitz, J I. Drug Therapy: Low-Molecular-Weight Heparins NEJM 1997;337:688,低分子量肝素 low molecular weight heparin,其半衰期為傳統(tǒng)肝素的的2倍，約80-200分鐘 每次血液透析使用劑量平均為125-250 anti-Xa ICU/Kg不等 血液透析時，可以單劑量自動脈廔管迴路注射，維持足夠的抗凝血作用?；蛞砸话氘斴d荷劑另剩一半平均每小時加以靜脈滴往， 在透析結(jié)束前1-2小時即可關(guān)掉滴往的幫浦。,低分子量肝素,80-90%經(jīng)由腎臟排出，小部份經(jīng)由肝臟排出 病患腎功能不好，則須減少使用劑量。 出血機率較傳統(tǒng)肝素發(fā)生少 血小板稀少的現(xiàn)象及骨頭疏鬆的併發(fā)癥較減少 低分子量肝素可暫時性被魚精蛋白(Protamine sulfate)中和 傳統(tǒng)肝素長期使用會引起高血脂癥，而低分子量肝素長期使用 (?),其他抗凝劑,Argatroban: synthetic direct thrombin inhibitor derived from L-arginine. 檸檬酸三鈉 (trisodium citrate) Prostacyclin (PG I2) Danaparoid Hirudin,Prostacyclin (PG I2),(arachidonic acid) 的代謝物，主要在血管內(nèi)皮細胞合成，是強力的血管擴張劑和血小板凝集抑制劑。 在體內(nèi)的半衰期 (half-life) 約3.5分。 缺點: 化學(xué)上不安定，有頭痛、嘔心、嘔吐、臉部潮紅和血壓下降的副作用。,Danaparoid,heparan sulfate，dermatan sulfate，和chondroitin sulfate的混合物。 其不含有肝素和低分子量肝素，可以避免肝素引起的血小板稀少(HIT)的現(xiàn)象。 半衰期長，為避免流血併發(fā)癥，必須檢測anti-Xa 因子活性。,Regional citrate anticoagulation,Infusion of trisodium citrate solution into the arterial side of the dialyzer The citrate-calcium complex is removed across the dialyzer keep the ACT above 200 seconds in the arterial limb Risk: Alkalosis, Hypocalcemia, Hypernatremia,Anticoagulants for Catheter lumen,He