有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,湘雅三醫(yī)院急診,概述,有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。常見于甲胺磷、敵敵畏等中毒。,一、病因,1.生產(chǎn)性中毒 生產(chǎn)過程中因防護(hù)不周或生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，人體與殺蟲藥直接接觸，通過皮膚吸收而中毒 2.使用性中毒 噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥液污染皮膚 3.生活性中毒 主要由于自服、誤服、投毒所致，亦可因進(jìn)食被污染的水或食物（蔬菜）而發(fā)生中毒,二、有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝,毒物進(jìn)入人體的途徑及在人體內(nèi)分布： 主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑進(jìn)入人體，吸收后迅速分布于全身各器官，其中肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦含量很少。 毒物的代謝： 主要在肝臟代謝，進(jìn)行多種形式的生物轉(zhuǎn)化。一般先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解降低毒性。 毒物的排泄： 主要通過腎臟排出，少量經(jīng)肺排出，48小時(shí)完全排出體外,三、中毒機(jī)制,有機(jī)磷殺蟲劑對(duì)人畜的毒性主要表現(xiàn)在抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿堆積，使膽堿能神經(jīng)線興奮后抑制，引起相應(yīng)臨床癥狀。,乙酰膽堿,乙酸+膽堿,膽堿酯酶,水解,有機(jī)磷殺蟲劑,抑制,四、臨床表現(xiàn),急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。 經(jīng)皮膚吸收中毒,26小時(shí),發(fā)病,經(jīng)呼吸道吸入中毒,30分鐘內(nèi),發(fā)病,經(jīng)口服吸收中毒,發(fā)病,10分鐘2小時(shí),臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象： 毒蕈堿（M）樣癥狀 煙堿（N）樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn),毒蕈堿（M）樣癥狀： 癥狀較早出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)末梢興奮所致。 臨床表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音 2.胸悶，心跳減慢，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小 3.惡心，嘔吐，腹瀉 4.視力模糊，尿、便失禁,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀： 乙酰膽堿在交感、副交感神經(jīng)節(jié)的突觸后膜和神經(jīng)肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結(jié)合，引起節(jié)后神經(jīng)元和骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮、后抑制的效應(yīng)。,全身橫紋肌肌纖維顫動(dòng),全身肌肉強(qiáng)直性痙攣,肌張力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激所致。 臨床表現(xiàn)： 前期可有頭昏、頭痛、疲乏、失眠、煩躁不安， 后期出現(xiàn)嗜睡，逐漸轉(zhuǎn)為昏迷,其他表現(xiàn),中間綜合征： 發(fā)生于中毒后2496小時(shí)，最遲可在第7天發(fā)病，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及屈頸肌，肢體近端肌肉，顱神經(jīng)-和-所支配的部分肌肉，重者累及呼吸肌。 臨床表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，言外展障礙，面癱，呼吸肌麻痹等。,其他表現(xiàn),遲發(fā)綜合癥 中毒后反跳,五、診斷,急性有機(jī)磷中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲劑接觸史，結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)。一般即可診斷。 如監(jiān)測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，可確診。,急性膽堿能危象的程度分級(jí), 輕度中毒： 頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，流涎，視力模糊，無力等， 瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒： 除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒： 除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。,六、中毒救治,急診處理： 1.清除毒物 2.解毒藥物的應(yīng)用 3.血液凈化療法 4.對(duì)癥治療,中毒救治,清除毒物： 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床，毛發(fā)。 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。 洗胃液選用清水 3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。,中毒救治,分類： 抗膽堿藥：阿托品、長(zhǎng)托寧 膽堿酯酶復(fù)活劑：碘解磷定,解毒藥物應(yīng)用,使用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù),阿托品,使用原則：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)。 早期：診斷一旦確定即可開始阿托品治療。 足量：在洗胃前肌注25mg，以后再靜脈給藥。 反復(fù)：阿托品作用時(shí)間短暫，肌注15分鐘后作用最強(qiáng)，靜脈注射8分鐘達(dá)作用高峰，1小時(shí)后作用消失，故需反復(fù)使用。 持續(xù)：急性有機(jī)磷中毒有2個(gè)死亡高峰，即中毒24小時(shí)內(nèi)及中毒1周內(nèi)，故中毒患者不應(yīng)急于減量，應(yīng)維持阿托品化1周或更長(zhǎng)。,阿托品化的指標(biāo),1.瞳孔擴(kuò)大，視物模糊 2.顏面潮紅，皮膚干燥，口干 3.心率加快 4.肺部啰音明顯減少或消失,阿托品化越早，病死率越低,長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚 ）,長(zhǎng)托寧是一種新型的選擇性抗膽堿藥，宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1、M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱（不易引起心率快）。故相較于阿托品，長(zhǎng)托寧具有一定的優(yōu)勢(shì)。 用法用量： 輕度中毒12mg，必要時(shí)合用氯解磷定0.50.75g 中度中毒24mg，必要時(shí)合用氯解磷定0.751.5g 重度中毒46mg，必要時(shí)合用氯解磷定1.52.0g,長(zhǎng)托寧的優(yōu)勢(shì),1.拮抗腺體分泌，平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應(yīng)更強(qiáng) 2.有較強(qiáng)的拮抗N受體作用，可有效解除乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積所致癥狀 3.具有中樞和外周雙重抗膽堿效果，且中樞作用強(qiáng)于外周 4.不引起心動(dòng)過速，可避免藥物誘發(fā)或加重心肌缺血 5.半衰期長(zhǎng)，無需頻繁給藥 6.每次所需劑量較小，中毒發(fā)生率低,有機(jī)磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的活力，而膽堿酯酶復(fù)活劑可使磷?；憠A酯酶脫磷?；?，從而恢復(fù)膽堿酯酶的活性，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的能力。 使用原則：早期、足量 常用藥物：碘解磷定 輕度中毒：0.4g 靜推 中度中毒：0.81.2g 靜推 重度中毒：1.01.6g 靜推（需稀釋后緩慢靜推）,膽堿酯酶復(fù)活劑,血液凈化治療,血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有機(jī)磷殺蟲劑。血液凈化治療應(yīng)中毒后14天內(nèi)進(jìn)行，每天1次，每次23小時(shí)，以提高清除效果。,對(duì)癥支持處理,1.病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。 2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣。 3.觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。 4.注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。 5.密切觀察