新生兒重度窒息復(fù)蘇28例體會(huì)【摘要】 目的 總結(jié)復(fù)蘇28例重度窒息新生兒的體會(huì)。 方法 28例新生兒出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分均在03分，經(jīng)保暖，負(fù)壓吸引鼻、口腔內(nèi)分泌物后，及時(shí)進(jìn)行口對(duì)口鼻人工呼吸，必要時(shí)改用氣囊面罩通氣或氣管插管，輔以心外按壓或興奮呼吸中樞藥物，自主呼吸恢復(fù)后以鼻導(dǎo)管給氧。結(jié)果 復(fù)蘇全部成功，嚴(yán)重并發(fā)癥少。結(jié)論 重度新生兒復(fù)蘇中口對(duì)口鼻人工呼吸可靠、簡(jiǎn)便有效，易于操作，為氣管插管清理氣道和有效通氣贏得了時(shí)間，縮短了復(fù)蘇時(shí)間，提高了復(fù)蘇成功率。 【關(guān)鍵詞】 新生兒; 窒息; 復(fù)蘇窒息是新生兒死亡的主要原因,如搶救不當(dāng)或不及時(shí)均可造成腦缺氧或酸中毒，即使成活也預(yù)后不良,可致多器官損害及遠(yuǎn)期致殘。爭(zhēng)取新生兒復(fù)蘇時(shí)間和規(guī)范新生兒復(fù)蘇操作方法，能有效提高新生兒復(fù)蘇質(zhì)量，是降低新生兒死亡率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。筆者總結(jié)了從1996年5月2006年3月親身復(fù)蘇的28 例重度窒息新生兒的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。 1 臨床資料 本組28例重度窒息新生兒，男15例，女13例。自然分娩7例，分娩中因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)宮縮乏力經(jīng)胎頭吸引10例，產(chǎn)鉗6例，剖宮產(chǎn)5例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)1，斷臍后1min內(nèi) Apgar評(píng)分，0分1例，1分8例 ，2分12例，3分7例。Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下 見(jiàn)表1。 表1 Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)注：復(fù)蘇地點(diǎn)為產(chǎn)房和手術(shù)室 2 復(fù)蘇措施 2.1 胎兒娩出前準(zhǔn)備 FXQ-6新生兒急救處置臺(tái)（具有遠(yuǎn)紅外輻射熱源功能），MODEL DY-1低壓電動(dòng)吸引器，新生兒一次性吸痰管，新生兒咽喉鏡，新生兒氣管導(dǎo)管，新生兒氣囊面罩復(fù)蘇器，聽診器，一次性無(wú)菌手套，無(wú)菌的雙層敷料一塊，氧氣以及急救藥品。 2.2 復(fù)蘇措施及程序 2.2.1 清理呼吸道行Apgar評(píng)分 胎兒胎頭娩出后產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)盡快用無(wú)菌敷料拭去胎兒口鼻中的羊水及分泌物。胎兒娩出斷臍后交由筆者，同時(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分。 2.2.2 暢通氣道 用連接低壓電動(dòng)吸引器的新生兒一次性吸痰管，以先鼻腔后口腔次序抽吸鼻、口腔內(nèi)羊水、分泌 物，每次時(shí)間不超過(guò)10s。 2.2.3 人工通氣 1min內(nèi)Apgar評(píng)分3分者，即以雙層無(wú)菌敷料覆蓋新生兒口鼻，一手稍托新生兒頸，使頭后仰，以充分暴露氣道，一手輕壓新生兒腹部（避免大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)導(dǎo)致腹脹以影響通氣），然后進(jìn)行口對(duì)口鼻人工呼吸。第一口呼吸稍用力而短促（僅腮內(nèi)氣體量即可），以胸廓明顯起伏為準(zhǔn)，使雙肺能充分?jǐn)U張，而后吹氣以胸廓稍起伏為宜，頻率3040次/min，必要時(shí)可同時(shí)在吹氣間隔雙手環(huán)抱新生兒胸廓，拇指在胸骨下端1/3處前后同時(shí)擠壓進(jìn)行胸外心臟按壓。新生兒出現(xiàn)自主呼吸，聽到洪亮的哭聲后，可用新生兒氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧數(shù)次，待自主呼吸平穩(wěn)后停止。再次吸引口腔內(nèi)分泌物，并抽吸胃內(nèi)分泌 物，進(jìn)一步刺激誘導(dǎo)自主呼吸，減少胃內(nèi)容物反流誤入氣道內(nèi)。 2.2.4 氣管插管 一般45次人工呼吸后，無(wú)新生兒哭聲者，立即行氣管插管。取新生兒仰臥位或在產(chǎn)科醫(yī)生輔助下成側(cè)臥位，個(gè)別可用手托仰臥位，在喉鏡顯露出聲門后，插導(dǎo)管至聲門內(nèi)34cm(插入前導(dǎo)管前端涂適量甘油以減少與氣管壁的阻力，減少損傷)。插管成功后，將已備好連接負(fù)壓瓶外膠管遠(yuǎn)端迅速連接氣管導(dǎo)管末端口，放開負(fù)壓吸引開關(guān)，同時(shí)將導(dǎo)管緩慢拔出12cm，留至聲門下2cm左右，氣管內(nèi)分泌物即被全部吸出。摘下氣管末端接管，保留氣管內(nèi)導(dǎo)管，胸部按壓24次自導(dǎo)管內(nèi)可清晰聽到出氣聲證實(shí)氣管內(nèi)無(wú)異物，即可行胸外按壓或口對(duì)導(dǎo)管人工呼吸或氣囊加壓給氧。當(dāng)自主呼吸出現(xiàn)，經(jīng)觀測(cè)超過(guò)14次/min，經(jīng)導(dǎo)管口開放給氧觀察10min無(wú)變化，徹底清除口腔內(nèi)滯留的分泌物，即可拔出導(dǎo)管。 2.2.5 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 在復(fù)蘇過(guò)程中，自主呼吸恢復(fù)較差者，即可通過(guò)肌注洛貝林或臍靜脈推注納洛酮0.3mg等呼吸興奮性藥物。心率<80次/min者，可予1：10000腎上腺素0.51ml。在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中以鼻導(dǎo)管給予高濃度氧氣，自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定后繼續(xù)鼻導(dǎo)管給予1L/min的氧氣,持續(xù)約30min停用。 2.3 復(fù)蘇后管理 重度窒息新生兒復(fù)蘇成功后的管理重點(diǎn)在保暖、生命體征的觀察?？捎?.4%碳酸氫鈉注射液以糾正酸中毒，小劑量氨茶堿以增強(qiáng)呼吸功能、有缺氧性腦病者早期使用小劑量20%甘露醇和地塞米松，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物，可預(yù)防性使用抗生素以防感染等措施。 3 結(jié)果 5min10minApgar 評(píng)分見(jiàn)表2，表3。 后期追蹤觀察無(wú)異常出院新生兒20例，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院新生兒室監(jiān)護(hù)治療者8例。見(jiàn)表4。表2 5min Apgar評(píng)分表3 10min Apgar評(píng)分表4 轉(zhuǎn)送新生兒科治療8例診斷及轉(zhuǎn)歸 4 討論 重度窒息新生兒的搶救必須爭(zhēng)分奪秒，進(jìn)行復(fù)蘇的兒科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格復(fù)蘇訓(xùn)練，正確熟練應(yīng)用復(fù)蘇操作方法即ABCDE復(fù)蘇方案：A清理呼吸道；B建立呼吸；C維持正常循環(huán)；D藥物治療；E評(píng)估。經(jīng)常練習(xí)新生兒氣管插管技術(shù)，掌握插管要領(lǐng)，熟練操作。并有冷靜、穩(wěn)重的急救處置能力，能充分有效協(xié)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士等人員，形成默契的復(fù)蘇組，使急救過(guò)程忙而不亂，各行其責(zé)。我院形成了良好的兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房參與產(chǎn)婦分娩過(guò)程的日常工作制度，產(chǎn)科醫(yī)生一般提前1020min通知兒科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房或手術(shù)室，以了解產(chǎn)婦、胎兒狀態(tài)、產(chǎn)前檢查結(jié)果、產(chǎn)前用藥等情況，與產(chǎn)科醫(yī)生商討分娩中可能出現(xiàn)的特殊變化，充分做好復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作。 胎兒完整娩出后，保暖和清理呼吸道是新生兒復(fù)蘇的基礎(chǔ)，要特別重視。暢通氣道可誘發(fā)自主呼吸，另一方面可防止異物吸入，降低吸入性肺炎的發(fā)生。胎頭娩出后，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)首先清除新生兒口腔及鼻腔內(nèi)大量的羊水、分泌物、黏液、胎糞等。斷臍后的新生兒以輕度頭低足高位轉(zhuǎn)移至具有紅外功能的新生兒復(fù)蘇臺(tái)，并保持約15左右平臥頭低足高位放置，頭稍偏向于術(shù)者一側(cè)，以讓上氣道內(nèi)的羊水分泌物等在重力下的下流，以利吸引，減少呼入可能。具體根據(jù)新生兒口鼻內(nèi)分泌物多少，糞染情況以及是否粘稠，以負(fù)壓48kPa,先吸引鼻腔，后口腔內(nèi)分泌物。經(jīng)暢通氣道刺激新生兒、擦拭新生兒身上的羊水以及足底刺激，輕度窒息兒均可誘發(fā)自主呼吸。 及早進(jìn)行人工通氣是重度窒息新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。人工呼吸的指征：（1）1min內(nèi)Agpar評(píng)分3分者；（2）心率<100次/min者。如果新生兒已有自主呼吸，但心率<100次/min，說(shuō)明呼吸無(wú)效，這時(shí)也應(yīng)進(jìn)行人工呼吸2。新生兒自主呼吸不能恢復(fù)，時(shí)間越長(zhǎng)，缺氧越明顯，二氧化碳在血液中的濃度則越高，其刺激中樞神經(jīng)，引起急促吸氣動(dòng)作越強(qiáng)，其可致上氣道內(nèi)的羊水、分泌物、胎糞等進(jìn)入下氣道內(nèi)，產(chǎn)生吸入性肺炎的幾率就越大3。主動(dòng)人工通氣，可減少上氣道內(nèi)羊水、分泌物等吸入下氣道的可能性。本組28例重度窒息新生兒中，診為吸入性肺炎者僅2例。此 2例皆因復(fù)蘇時(shí)僅予清理氣道和胸外按壓，沒(méi)有進(jìn)行人工通氣，未誘導(dǎo)出有效的自主呼吸，請(qǐng)筆者會(huì)診，雖在新生兒出生5min左右進(jìn)入復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，立即進(jìn)行人工呼吸通氣，復(fù)蘇成功，但實(shí)際上已出現(xiàn)分泌物吸入和缺氧狀態(tài)，復(fù)蘇后雖經(jīng)新生兒科監(jiān)護(hù)治療，其中1例仍因缺氧缺血性腦病并吸入性肺炎繼發(fā)感染，于出生后7天死亡。及早人工通氣可早期改善新生兒缺氧狀態(tài)，誘發(fā)自主呼吸。本組除1例人工通氣約5次后仍無(wú)哭聲，但膚色由青紫轉(zhuǎn)紅，改用氣管插管，氣囊加壓給氧，并予洛貝林興奮呼吸中樞誘發(fā)自主呼吸出現(xiàn)哭聲外，其余均在數(shù)次通氣后出現(xiàn)哭聲。經(jīng)有效的氣道暢通和及時(shí)的人工呼吸，短時(shí)間內(nèi)都能出現(xiàn)響亮的新生兒哭聲，極少需要復(fù)蘇藥物的應(yīng)用。28例重度窒息新生兒，5min Agpar評(píng)分5分1例，6分的1例，7分的2例，7分以上的24例；10min Agpar評(píng)分，均在7分以上，取得了較好的復(fù)蘇效果。 隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，對(duì)新生兒窒息的復(fù)蘇要求也不斷提高。據(jù)文獻(xiàn)記載，新生兒娩出后缺氧3min以上，其中53%在1周內(nèi)死亡4?？趯?duì)口鼻人工呼吸對(duì)重度新生兒復(fù)蘇爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間最短，技術(shù)要求較低，人員要求少，也是可靠而又簡(jiǎn)便有效的通氣方式，降低了因缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)二氧化碳蓄積而造成的損害與死亡。28例重度窒息新生兒復(fù)蘇成功后，需要進(jìn)行?？票O(jiān)護(hù)的8例，診為缺氧缺血性腦病者6例，合并吸入性肺炎者2例。筆者體會(huì)在技術(shù)要求較高的氣囊面罩加壓通氣或氣管插管前，先行口對(duì)口鼻人工呼吸數(shù)次，能有效改善缺氧狀態(tài)，特別是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和氣囊面罩復(fù)蘇器使用或插管技術(shù)不熟練的醫(yī)務(wù)人員有可取之處，為成功復(fù)蘇爭(zhēng)取了時(shí)間。應(yīng)特別注意的是，有傳染性疾病，特別是呼吸道傳染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，禁忌施