藥品不良反應(yīng)/事件報告表患者姓名：性別：出生年月：年齡：民族：體重：原患疾?。翰v號/門診號:聯(lián)系方式：家族藥品不良反應(yīng)/事件：不詳 無 有既往藥品不良反應(yīng)/事件： 不詳 無 有相關(guān)重要信息：吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他懷疑用藥序批準文號商品名稱通用名稱生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量用藥起止時間用藥原因備用量：從：劑型：給藥途徑：到：用量：從：劑型：給藥途徑：到：用量：從：劑型：給藥途徑：到：并發(fā)用藥序批準文號商品名稱通用名稱生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量用藥起止時間用藥原因備用量：從：劑型：給藥途徑：到：用量：從：劑型：給藥途徑：到：用量：從：劑型：給藥途徑：到：不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果： 痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺癥 死亡停藥或減量后反應(yīng)/事件是否消失或減輕：是 否 不明 未停藥或未減量再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件：是 否 不明 未再使用對原患疾病的影響：不明顯 病程延長 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評價：報告人：肯定 很可能 可能 可能無關(guān) 待評價 無法評價簽名：報告單位：肯定 很可能 可能 可能無關(guān) 待評價 無法評價簽名：報告人信息：聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生 藥師 護士 其他電子郵件：簽名：備注：報告單位信息：單位名稱：聯(lián)系人：電話：報告日期：血常規(guī)檢查平均紅細胞容積(MCV)fl尿素氮(BUN)mmol/L血鈉(Na+)mmol/L血紅蛋白（Hbg）g/L血小板計數(shù)109/L尿酸(UA)umol/L血氯化物(Cl-)mmol/L紅細胞（RBC）1012/L血小板平均容積(MPV)fl血脂分析酸堿度(PH)白細胞（WBC）109/L血小板分布寬度(PDW)%總膽固醇(TCH)mmol/L氧分壓(PO2)mmHg中性桿狀核粒細胞%肝功能高密度脂蛋白膽固醇mmol/L二氧化碳分壓mmHg中性分葉核粒細胞%直接膽紅素測定umol/L低密度脂蛋白膽固醇mmol/L實際碳酸氫鹽mmol/L嗜酸性粒細胞%間接膽紅素測定umol/L甘油三酯(TG)mmol/L二氧化碳總量mmol/L嗜堿性粒細胞%谷丙轉(zhuǎn)氨酶測定(ALT)U/L生命體征全血剩余堿(Beb)mmol/L淋巴細胞%谷草轉(zhuǎn)氨酶測定(AST)U/L體溫細胞外液剩余堿(BEecf)mmol/L單核細胞%總蛋白測定(TP)g/L心率次標準碳酸氫根(SBC)mmol/L網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)%白蛋白測定（ALB）g/L呼吸頻率次陰離子間隙(AG)mmol/L網(wǎng)織紅細胞生成指數(shù)總膽紅素測定umol/L血壓mmHg氧飽和度(SO2