腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)【摘要】 目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的優(yōu)越性。方法 在腹腔鏡下對(duì)9例直腸癌實(shí)行全系膜切除術(shù)并對(duì)手術(shù)方法和臨床效果進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)平均時(shí)間180 min，術(shù)中平均失血100 mL，無輸尿管損傷，無吻合口漏，平均住院時(shí)間15 d，隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)、種植、轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)早、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)并發(fā)癥輕等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)效果，在徹底切除腫瘤和保存功能及提高生活質(zhì)量方面發(fā)展空間廣闊。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 直腸癌 直腸手術(shù)自從20世紀(jì)80年代末腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）問世以來，腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、美容、恢復(fù)快等特點(diǎn)普遍開展起來；幾乎在與此同時(shí)的90年代初期，人們就已經(jīng)開始嘗試將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于傳統(tǒng)的結(jié)直腸外科手術(shù)并取得了成功；由此，開始了微創(chuàng)結(jié)直腸外科手術(shù)的新紀(jì)元。目前已證明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切緣與淋巴結(jié)清掃的有效性與開腹手術(shù)相同1。初期的研究顯示，兩者的術(shù)后生存率、腹壁轉(zhuǎn)移率差異無顯著性，2006年6月以來，我院進(jìn)行了9例全腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 2006年6月至2008年6月，我院共進(jìn)行了腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)9例，男4例，女5例，年齡4472歲，平均58歲，距肛緣415 cm，術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理證實(shí)為腸腺癌，術(shù)后病理證實(shí)Dukes A期2例、B期3例、C期4例。所有病例中，行Miles術(shù)4例，Dixon術(shù)5例。1.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，氣管內(nèi)插管全麻，放置導(dǎo)尿管，取臀高頭低截石位。在臍部下緣做10 mm切口為觀察孔，穿刺建立氣腹，氣壓為1214 mmHg，置入Trocar進(jìn)腹腔鏡探查，確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況后，在腹腔鏡監(jiān)視下于左右髂前上棘與臍連線中外1/3處置入5、10 mm Trocar，臍旁右側(cè)4 cm處置入5 mm Trocar。腹腔鏡入腹后，首先判斷腫瘤部位并用鈦夾于其表面做好標(biāo)記，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤術(shù)，于腫瘤近端1015 cm處結(jié)扎腸管，盡量避免牽扯腫瘤，用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部，可吸收夾夾閉腸系膜血管并離斷。切開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，并保護(hù)輸尿管及性腺血管，解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，保持直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢，盆側(cè)壁應(yīng)達(dá)到“裸化狀”，僅留壁層筋膜覆蓋，后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，打開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，斷離直腸系膜，于遠(yuǎn)端肛尾附著處，完全切除直腸系膜，遠(yuǎn)端應(yīng)顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，直腸遠(yuǎn)端斷離吻合部位應(yīng)見縱肌層裸化，完全分離后，遠(yuǎn)端距腫瘤2.55 cm處以腔內(nèi)直線型切割閉合器離斷腸管，擴(kuò)大左下腹穿刺口4.0 cm，置入護(hù)鏡套，從護(hù)鏡套內(nèi)拉出近端腸管，放入砧頭，縫好荷包，置入腹腔，縫合切口，重建氣腹，經(jīng)肛門放入31號(hào)吻合器，腹腔鏡監(jiān)視下，對(duì)合釘座，吻合腸管，如腫瘤下緣距肛門緣小于5 cm，則行腹會(huì)陰切除術(shù)，乙狀結(jié)腸造瘺。熱蒸餾水沖洗，留置引流，左下腹戳孔引出。1.3 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)平均時(shí)間180 min，術(shù)中平均失血100 mL，無輸尿管損傷，無吻合口漏，住院時(shí)間1218 d，隨訪1個(gè)月至1年，隨訪形式以術(shù)后化療、門診復(fù)查及電話咨詢?yōu)橹?。未見腫瘤復(fù)發(fā)、種植、轉(zhuǎn)移。2 討 論腹腔鏡手術(shù)操作者由于缺少手的觸覺反饋，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者行全面的檢查，包括肝臟的超聲或CT、鋇灌腸、結(jié)腸鏡和體格檢查等，確定腫瘤位置，必要時(shí)行術(shù)中腸鏡檢查。多年來胃腸道惡性腫瘤的腹腔鏡技術(shù)有爭(zhēng)議的臨床問題是腹壁的切口種植和腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃是否徹底，其實(shí)這兩點(diǎn)可同時(shí)發(fā)生于腹腔鏡與開腹手術(shù)，關(guān)鍵在于術(shù)者是否嚴(yán)格遵循腫瘤手術(shù)原則，手術(shù)者的技術(shù)水平以及腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)等2，大宗關(guān)于對(duì)比開腹與腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的臨床研究表明，兩種手術(shù)的差異并無顯著性。本組9例均嚴(yán)格采用無瘤原則。均在腹腔鏡探查腹腔后，用絲線結(jié)扎切除腸管，盡量避免牽拉腫瘤，根部結(jié)扎系膜血管，組織大塊分離切除，標(biāo)本置入護(hù)鏡套，于套內(nèi)取出病變腸管，取出標(biāo)本前妥善保護(hù)切口，先放氣，后拔管，以防止“煙囪”效應(yīng)3。同時(shí)選用螺紋Trocar使之固定在腹壁，器械避免觸及腫瘤，關(guān)腹前熱蒸餾水沖洗術(shù)野，上述原則及重要環(huán)節(jié)對(duì)于提高手術(shù)療效、降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)具有重要意義。腹腔鏡直腸癌手術(shù)切除范圍應(yīng)與開放手術(shù)一致，要做到全直腸系膜切除術(shù)（TME），即直腸存在著完整的系膜，由盆筋膜臟層包繞直腸周圍的脂肪、血管、淋巴和神經(jīng)組織形成。直腸癌向周圍的擴(kuò)散絕大多數(shù)不超出這一范圍，手術(shù)應(yīng)以銳性解剖，沿著盆筋膜臟層和壁層之間的解剖間隙將直腸系膜完整地切除，從而有效地去除直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的根源。直腸腫瘤的上1/3 段相對(duì)較易切除；下1/3段則常需行Miles術(shù),腹腔鏡完全可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的切除范圍;直腸中下1/3段腫瘤行直腸全系膜切除術(shù)已被眾多學(xué)者認(rèn)可。與開腹手術(shù)相比，在腹腔鏡下分離直腸系膜,對(duì)盆筋膜臟壁兩層間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確,并可抵達(dá)狹窄的小骨盆,在直視下切斷直腸側(cè)韌帶,對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切,應(yīng)用超聲刀銳性解剖能夠更完整地切除直腸系膜。LTME術(shù)中應(yīng)重視的幾個(gè)問題：應(yīng)切除腫瘤下緣以遠(yuǎn)1.52.5 cm直腸及遠(yuǎn)端35 cm直腸系膜；保護(hù)直腸系膜光滑外表面的完整性；預(yù)切部直腸“裸化”，徹底清除吻合部位遠(yuǎn)端直腸系膜、周圍脂肪和淋巴組織；盆壁應(yīng)達(dá)到“肌化狀”，僅有壁層筋膜覆蓋；遠(yuǎn)端應(yīng)沿骶前間隙超過尾骨尖，剪開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，切斷肛尾韌帶，才能完整顯露并切除最遠(yuǎn)端直腸系膜?？傊?，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是可行和安全有效的，與開腹手術(shù)比較具有很多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)在發(fā)揮微創(chuàng)外科優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，嚴(yán)格遵循腫瘤外科基本原則和規(guī)范?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 鄭民華，毛志海.腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科