肺結(jié)核,羅甸縣人民醫(yī)院 健康管理中心,流行病學(xué),全球疫情 全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。 把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。,我國疫情,高感染率 高肺結(jié)核患病率 高耐藥率 死亡人數(shù)多 遞降率低 中青年患病多 地區(qū)患病率差異大 實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)患病率低,結(jié)核分枝桿菌,種屬 放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 分類 人型、牛型、非洲型和鼠型類。,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源 繼發(fā)性肺結(jié)核 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性 傳播途徑： 飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播,結(jié)核病在人群中的傳播,易感人群 自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。 獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。,結(jié)核病在人群中的傳播,影響傳染性的因素： 與排除菌量多少 空間微滴密度 通風(fēng) 接觸的密切程度和時(shí)間長短 個(gè)體免疫力有關(guān) 通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施,結(jié)核病在人群中的傳播,化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響 接受化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。 危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。,臨床表現(xiàn),癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰 咯血：1/31/2患者 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。 全身癥狀 午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。,臨床表現(xiàn),體征 病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征 滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)，肺實(shí)變體征 較大空洞性病變，支氣管呼吸音 較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音 結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征 支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音 結(jié)核性風(fēng)濕癥,肺結(jié)核診斷,一診斷方法 病史和癥狀體征 癥狀體征情況 診斷治療過程 肺結(jié)核接觸史,肺結(jié)核診斷,胸部X線檢查 發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像 判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn),影像學(xué)診斷,肺結(jié)核診斷,胸部X線檢查 特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。,肺結(jié)核診斷,CT 易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診 清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化 準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大 用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療,肺結(jié)核診斷,痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核 痰標(biāo)本的收集： 多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2，份痰標(biāo)本，無痰應(yīng)用痰誘導(dǎo)技術(shù)。 痰涂片檢查 簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時(shí)齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。,結(jié)核病的化學(xué)治療,化學(xué)治療的原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合,結(jié)核病的化學(xué)治療,化學(xué)治療的主要作用 殺菌作用 防止耐藥菌產(chǎn)生 滅菌,結(jié)核病的化學(xué)治療,耐藥性 天然耐藥變異菌 聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性 間歇化學(xué)治療 結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期 頓服 高峰濃度殺菌,常用抗結(jié)核病藥物,異煙肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 鏈霉素（streptomycin，SM，S）,耐藥肺結(jié)核,原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。 解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高治愈率 治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個(gè)月。 可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。,板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥,優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。 缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。,其他治療,對癥治療 咯血 原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位。預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息，防止支氣管播散。 小量咯血：安慰、消除緊張，臥位休息，應(yīng)用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）。 大咯血：垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。支氣管動(dòng)脈栓塞法。,其他治療,咯血窒息 表現(xiàn)：大咯血時(shí)，突然停止咯血，并突然出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安等。 治療：應(yīng)及時(shí)搶救。頭低腳高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可行氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。,其他治療,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 僅用于結(jié)核中毒癥狀重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。 潑尼松口服每日20mg，頓服，12周，易后每周遞減5mg,時(shí)間為48周。,其他治療,肺結(jié)核外科手術(shù)治療 經(jīng)合理化療后治療無效 多充耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶 結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大咯血保守治療無效者,肺結(jié)核與相關(guān)疾病,HIV/AIDS 臨床表現(xiàn) 癥狀及體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛。 X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。 PPD常陰性，應(yīng)多次查痰 治療：以6個(gè)月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長時(shí)間，一般預(yù)后差。治療中常出現(xiàn)不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。,肺結(jié)核與相關(guān)疾病,肝炎 20%患者可出現(xiàn)無癥狀的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥，應(yīng)注意觀察。 如有食欲不良、黃疸或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功恢復(fù)。 如肝炎