東莞康華醫(yī)院卒中中心建設(shè),背景知識,腦血管病發(fā)病率每年正在以87的速度快速增長，位居居民死因的首位。,2015年03月17日國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)出關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知； 要求地方各級衛(wèi)生計生行政部門和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要加強(qiáng)心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，介入放射學(xué)專業(yè)等臨床?？平ㄔO(shè)，提高急性心腦血管疾病救治成功率，降低病死率致殘率，有效降低疾病負(fù)擔(dān)；,卒中病人今后將有定點(diǎn)專業(yè)救治醫(yī)院。,我國首次發(fā)布卒中中心建設(shè)指南,規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,合理分配醫(yī)療資源,降低醫(yī)療成本,確立中國卒中中心的兩個等級,兩個等級,卒中中心 (Primary Stroke Center, PSC),為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級標(biāo)準(zhǔn)。,具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質(zhì)認(rèn)證。,綜合卒中中心 (Comprehensive Stroke Center, CSC),目標(biāo)人群： 所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。 對于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。,卒中中心（PSC）行使功能,1. 維持生命體征,7. 早期康復(fù)治療,2. 滿足基本監(jiān)護(hù)條件,6. 規(guī)范的二級預(yù)防,3. 提供早期診斷檢查,5. 實施一般的診斷和治療性干預(yù),4. 有卒中針對性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療,卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施,卒中中心人員配備,卒中中心診斷技術(shù),卒中中心治療技術(shù),正確護(hù)理 讓患者親屬以及照顧者參與到護(hù)理中 健康教育,戒煙咨詢及腦血管病的健康教育 出院時使用抗血小板藥物 房顫的腦梗死患者口服抗凝劑 控制危險因素的治療措施,盡早實現(xiàn)早期活動和康復(fù)治療 早期活動和運(yùn)動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天； 語言治療 神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評估等,卒中中心監(jiān)測和隨訪、教學(xué)科研,CSCU：中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China Stroke Center Union,卒中中心人員資質(zhì),中心主任,急診醫(yī)師,神內(nèi)醫(yī)師,卒中小組,放射醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師,護(hù)理人員,正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)3月；PSC培訓(xùn)3次/年； 腦血管病繼續(xù)教育20學(xué)時；,具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完成相關(guān)頸部、顱內(nèi) 及心臟的超聲檢查,超聲醫(yī)師,卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明,醫(yī)院資質(zhì),卒中管理質(zhì)量證明,醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。,1）申請資質(zhì)前6個月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫； 2）每周一次多學(xué)科會議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況； 3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄； 4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時內(nèi)行靜脈溶栓治療； 5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件； 6）依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程。,卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo),NIHSS評分的比例； 急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實驗室診斷信息的比例； 靜脈rt-PA藥物溶栓 i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例； ii.DNT60分鐘的患者比例； iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例； 入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例； 入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例； 入院48h內(nèi)采取吞咽功能評價的比例； 入院1周內(nèi)接受血管評估的比例； 康復(fù)評價與實施的比例； 轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例,非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例； 合并房顫給予抗凝治療的比例； LDL-C2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例； 合并高血壓給予降壓治療的比例； 合并糖尿病給予降糖治療的比例； 既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例； 平均住院日及住院病死率； 平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用； 健康宣教,綜合卒中中心（CSC）行使功能,綜合卒中中心(CSC),在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療,Comprehensive Stroke Center,綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員,綜合卒中中心診斷、治療技術(shù),綜合卒中中心監(jiān)測技術(shù)、教學(xué)科研,綜合卒中中心人員資質(zhì),神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加2次國家級腦血管病會議，或腦血管領(lǐng)域繼教學(xué)分12；年診療量200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文 ,值班醫(yī)師在接到通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；24小時/7全天候應(yīng)診；每年10臺動脈瘤夾閉術(shù)、10例去骨瓣減壓術(shù)；30例血腫清除術(shù)；20例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) ,接到急診通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并實施動脈溶栓、機(jī)械取栓， 24小時/7全天候應(yīng)診，每年10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年20例 ,24小時/7全天候應(yīng)診；每年參加8小時的急性卒中診療繼續(xù)教育,具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床專科護(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì)控工作進(jìn)行 ,中心主任,研究專員,神外醫(yī)師,介入醫(yī)師,NICU醫(yī)師,護(hù)理人員,急診護(hù)士每年參加2小時急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年參加8小時卒中診療的繼續(xù)教育 ,綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明,醫(yī)院資質(zhì),卒中管理質(zhì)量證明,醫(yī)院經(jīng)評審獲得三級醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。,1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時內(nèi)行靜脈溶栓治療； 2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時卒中嚴(yán)重程度評估、治療過程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門； 3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開展持續(xù)質(zhì)量評價和改進(jìn)； 4）參加全國性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目：a：有針對特定診療措施的改進(jìn)措施；b：有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c：規(guī)定改進(jìn)措施實施的時限和再次評價的時間。,CSCU：中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China Stroke Center Union,綜合卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo),建立臨床路徑管理,血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),顱內(nèi)外血管診治醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),SAH和ICH的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),華法林相關(guān)顱內(nèi)出血從到院至給予逆轉(zhuǎn)INR措施的時間,在卒中中心的基礎(chǔ)上增加,東莞康華醫(yī)院卒中中心建設(shè),開始建立“急性腦梗死靜脈溶栓”的新技術(shù),開始急性腦梗死血管內(nèi)介入治療,被授予“國家卒中中心,加入國家卒中聯(lián)盟,加入東莞卒中地圖,2010年,2017,2014年,2016年,2017年,2018,申請舉辦“急性腦梗死規(guī)范化治療“的繼續(xù)教育項目,東莞康華醫(yī)院卒中中心人員架構(gòu),神經(jīng)內(nèi)科主任,急診科主任,神經(jīng)外科主任,康復(fù)科主任,心理科主任,放射科主任,中心主任 康華醫(yī)院副院長,東莞康華醫(yī)院腦卒中質(zhì)量監(jiān)控,DTN時間監(jiān)控,臨床路徑監(jiān)測診療過程、控制成本,單病種質(zhì)量控制監(jiān)控關(guān)鍵,國家卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)管理,規(guī)范急性腦梗死溶栓流程,急性卒中救治“黃金一小時”,中國指南要求進(jìn)院到溶栓治療時間60分鐘,到達(dá)急診的疑似卒中患者,醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實驗室檢查報告完成,符合溶栓指征患者給予（阿替普酶，rt-PA）,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,急診病人到達(dá)急診室,急診科醫(yī)師評估病情,急性卒中起病6小時內(nèi),溶栓小組成員10分鐘內(nèi)趕到評估病情及聯(lián)系影像檢查,急診室護(hù)士對病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抽血置管、心電圖檢查，準(zhǔn)備病人送檢,放射科優(yōu)先為溶栓病人進(jìn)行檢查（20min） 急診檢驗科優(yōu)先溶栓病人血標(biāo)本檢查(30min),急診分診,急診醫(yī)生開血液及影像學(xué)檢查申請單,溶栓綠色通道開啟,病房/急診科溶栓護(hù)士進(jìn)行溶栓前護(hù)理準(zhǔn)備 溶栓小組成員根據(jù)血液及影像檢查評估是否適于超時間窗溶栓，并與家屬談話、簽署溶栓知情同意書,溶栓小組成員聯(lián)系病房護(hù)士提前準(zhǔn)備,溶栓小組與家屬談話 簽署知情同意書,跨學(xué)科合作,知情同意,康華醫(yī)院急性腦梗死就診流程,注意發(fā)病時間 6小時，行頭顱CT檢查；6小時行CTA+灌注檢查或MRI； 發(fā)病時間不明者，為被發(fā)現(xiàn)到就診時間6小時，直接CTA+灌注或,MRI檢查； CT排除出血性卒中，通知神經(jīng)內(nèi)科急會診； CT 排除出血性卒中，CTA證實大血管狹窄或閉塞；立即通知神經(jīng)內(nèi)、外科急會診； 直系家屬陪同； 注意外院有無CT檢查，符合靜脈時間窗，可急診靜脈溶栓，后行CTA檢查，神經(jīng)內(nèi)、外科會診跟進(jìn)治,規(guī)范急性腦梗死就診流程,急性腦卒中就診流程(2017.7.5).doc 靜脈溶栓同意書.doc,東莞康華醫(yī)院急性腦梗死溶栓數(shù)據(jù),2017年：靜脈溶栓55例，血管內(nèi)治療24例 2018年1月-6月：靜脈溶栓 35例，血管內(nèi)治療10例,規(guī)范急性腦梗死就診流程,DTN時間監(jiān)控,臨床路徑,1.臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 2.臨床路徑管理方法： 腦梗死按臨床路徑管理；進(jìn)行科室臨床路徑病種選擇 臨床路徑記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、簡明，對變異情情況有分析、討論和處理措施，資料在本科室保留，及時上報醫(yī)務(wù)科； 醫(yī)院HISS系統(tǒng)錄入臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療過程； 結(jié)合路徑實施情況，做出PDCA，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；,臨床路徑,神經(jīng)內(nèi)科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數(shù)（例）,神經(jīng)內(nèi)科2017年1月-2018年2月臨床路徑完成人數(shù)（例）,神經(jīng)內(nèi)科2018年1月-3月季度總結(jié) （神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)）,腦梗死單病種管理,上報內(nèi)容 主要診斷疾病編碼（ICD-10)為I63.0I63.6，I63.9的病例 無需上報內(nèi)容： 1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2.參與臨床藥物與器械試驗的病例 3.18歲以下的病例 4.非首次確診急性腦梗死患者 5.腦梗死后遺癥I69.3 6.腦梗死反復(fù)門診治療無效 7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院 8.腔隙性腦梗死 9.小腦梗死 10.出血性腦梗死 11.本次住院天數(shù)大于120天,單病種管理監(jiān)控的核心質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo),神經(jīng)功能缺損評估 完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查的時間 阿替普酶/尿激酶應(yīng)用評估 房顫患者的抗凝治療 入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例； 評價血脂水平、吞咽功能 入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例； 入院48h內(nèi)采取吞咽功能評價的比例； 入院1周內(nèi)接受血管評估的比例； 康復(fù)評價與實施的比例； 卒中教育 戒煙 出院時使用阿司匹林或氯吡格雷 住院費(fèi)用,單病種管理,國家卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)管理,國家卒中中心聯(lián)盟數(shù)據(jù)上報,中國卒中中心聯(lián)盟（China Stroke Center Alliance，CSCA）是由