病案題,趙某，男，30歲。 發(fā)熱7天，開始為體溫38度，逐漸升高至39.8度，并有寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，左側(cè)胸部劇痛，咳嗽及呼吸時(shí)加重，咯吐黃綠色粘痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 中醫(yī)病名診斷、證型、治法、主方。,第五節(jié) 肺 癰,定義,肺癰是臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要表現(xiàn)的病癥，屬內(nèi)癰之一。 肺葉生瘡，形成膿瘍,歷史沿革,1.金匱要略首先提出肺癰病名，病因（外感風(fēng)熱傷肺、氣血凝滯，而成癰膿），并提出治療方藥（未成膿者，葶藶大棗瀉肺湯；成膿者，桔梗湯）。 2.諸病源候論強(qiáng)調(diào)正虛是發(fā)病的重要內(nèi)因。 3. 唐備急千金要方創(chuàng)用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為后世治療本病的要方。 4.明醫(yī)學(xué)綱目卷十九有“肺癰者，由食啖辛熱炙博，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認(rèn)為飲食不節(jié)為本病的病因之一。,歷史沿革,4.李梃醫(yī)學(xué)入門卷六有驗(yàn)痰之法，如“咳唾膿血腥臭，置之水中則沉”為肺癰，對(duì)本病診斷頗有幫助。 6.明陳實(shí)功外科正宗肺癰論根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾等治療原則，為肺癰治療的集大成者，對(duì)后世分期論治肺癰影響較大。 7.清代諸家 清沈金鰲雜病源流犀燭力主“清熱滌痰” ； 清喻昌醫(yī)門法律倡議“以清肺熱，救肺氣” ； 清林珮琴類證治裁肺痿肺癰“治在利氣疏痰，降火排膿”,與西醫(yī)疾病的關(guān)系,根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱之支氣管擴(kuò)張合并感染、肺膿腫等癥相似： 化膿性肺炎、肺壞疽、支氣管囊腫等伴化膿性感染而表現(xiàn)肺癰證候。,病因病機(jī),（一）病因 1、 感受外邪（外因） 風(fēng)熱犯肺 風(fēng)寒襲肺 肺受邪熱熏灼 熱壅血瘀，血敗肉腐 內(nèi)蘊(yùn)不解 郁久化熱 肺癰,2、痰熱素盛（內(nèi)因） 嗜好煙酒 嗜食辛辣厚味 釀濕蒸痰化熱 熏灼于肺 肺系原有痼疾 熱壅血瘀，血敗肉腐 中毒、溺水 正虛無(wú)力去邪 肺癰,3、內(nèi)外合邪 宿有痰熱蘊(yùn)肺 內(nèi)外合邪 痰熱郁蒸，熏灼于肺 復(fù)加外感風(fēng)熱 熱壅血瘀，血敗肉腐 勞累過度，正氣虛弱，衛(wèi)外不固 肺癰,（二）病機(jī) 1.基本病機(jī)：熱毒壅肺，熱壅血瘀，血敗肉腐而成癰膿。 2病位：主要在肺。 3病性：本病屬熱、屬實(shí)。,邪熱郁肺,熱壅血瘀,血敗肉腐,肺癰,內(nèi)因,外因,本病的病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展，邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。,外感風(fēng)熱（寒）,痰熱素盛,內(nèi) 犯,內(nèi)外 合邪,肺,熱壅血瘀,邪蒸 熱液 壅成 盛痰,慢性,血敗 肉腐,熏 蒸,恢 復(fù)期,成癰期,潰膿期,初期,恢復(fù)期,正虛邪戀,陰氣 耗傷,壅熱,肺衛(wèi) 不和,診斷,1.臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，突然寒戰(zhàn)高熱，胸痛咳嗽，咳吐黏濁痰，繼則咳痰量多如膿，有腥味，或膿血相間。 2.病史：起病多急驟，有感受外邪病史，或原有肺系其他痼疾。 3.診斷方法： （1）驗(yàn)痰：膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰 。 （2）驗(yàn)口味：啖生黃豆或生豆汁不覺其腥。 （3）驗(yàn)爪甲：潰后遷延之慢性患者可見甲紫而帶彎，指端形如鼓槌 。 （4）檢查：局部叩診呈濁音，呼吸音減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，X線攝片可見大片濃密炎癥陰影，或見透亮區(qū)及液平面。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，痰培養(yǎng)有致病菌。,血常規(guī)：急性肺膿腫WBC，中性分類，慢性肺膿腫白細(xì)胞可無(wú)明顯改變，可輕度貧血。 痰：膿性、黃色、可夾血, 留置后分層 胸部影像學(xué)：,早期,成膿期,肺部CT,鑒別診斷,肺癰與風(fēng)溫,肺癰與肺痿,辨證論治,辨證要點(diǎn) 1辨別病期（主要辨析痰的變化，結(jié)合伴隨癥狀） 2證候順逆（關(guān)鍵在潰膿期的表現(xiàn)） 治療原則 以祛邪為原則，清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。 清肺貫穿始終 有膿必排 補(bǔ)肺重在清養(yǎng),辨別病期：本病有明顯的四期演變過程。 1初 期： 風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪； 2成癰期：熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰； 3潰瘍期：血敗肉腐，宜排膿解毒； 4恢復(fù)期：陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣； 若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪。,證治分類,1、初期 癥狀：（主）惡寒發(fā)熱，咳嗽，咳白色黏痰，痰量日漸 增多，胸痛，咳則痛甚，呼吸不利， （次）口干鼻燥 （舌脈）舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。 證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。 治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰。 代表方：銀翹散加減。,銀翹散：辛涼透表，清熱解毒 方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宣泄、清熱解毒， 配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出， 桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣、利肺化痰。 加減： 熱勢(shì)較甚，口渴痰黃者，加生石膏、黃芩、魚腥草，以清肺泄熱； 咳甚痰多者，加杏仁、川貝、桑白皮、枇杷葉肅肺化痰； 胸痛，呼吸不利者，加瓜蔞皮、郁金活血通絡(luò)； 燥熱傷津者，加菊花、桑葉疏散風(fēng)熱、清肺潤(rùn)燥。,證治分類,2、成癰期 癥狀：（主）身熱轉(zhuǎn)甚，汗出身熱不解，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味， （次）口干咽燥 （舌脈）舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。 治法：清肺解毒，化瘀消癰。 代表方劑：葦莖湯合如金解毒散加減。,葦莖湯：清肺化痰，逐瘀排膿 如金解毒散：降火解毒，清肺消癰 苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散結(jié)； 黃芩、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、葦莖清肺解毒消癰。 加減： 熱毒內(nèi)盛加金銀花、連翹，魚腥草、 痰熱郁肺，咳痰黃稠，加桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼 胸悶喘滿、咳唾濁痰量多，加瓜蔞、桑白皮、葶藶子 便秘者，加大黃枳實(shí) 胸痛甚者，加枳殼、丹參、延胡索、郁金。,證治分類,3、潰膿期 癥狀：（主）咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，有時(shí)咳血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥 （次）身熱面赤，煩渴喜飲 （舌脈）舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。 證機(jī)概要：熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。 治法：排膿解毒。 代表方劑：加味桔梗湯加減。,加味桔梗湯：排膿解毒 桔梗、薏苡仁、冬瓜子排膿散結(jié)化痰； 魚腥草、金蕎麥根、敗醬草清熱解毒排膿； 銀花、黃芩、蘆根清肺熱。 加減： 膿出不暢者，加皂角； 氣虛無(wú)力排膿者，加生黃芪 咯血者，加白茅根、藕節(jié)、丹參等,證治分類,4、恢復(fù)期 癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咳吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液 轉(zhuǎn)為清稀， 精神漸振，食納好轉(zhuǎn)。 或有胸脅隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低熱，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無(wú)華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。 或見咳嗽，咳吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。 證機(jī)概要：邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗?治法：清養(yǎng)補(bǔ)肺。 代表方劑：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。,沙參清肺湯：養(yǎng)陰清肺，補(bǔ)益肺氣 竹葉石膏湯：清熱生津，益氣和胃。 加減： 潰處不斂者，加阿膠，白蘞 脾虛食少便溏者，加白術(shù)、山藥、茯苓 伴低熱，可配功勞葉、青蒿、地骨皮 若邪戀正虛、反復(fù)遷延，咳痰腥臭膿濁，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，加魚腥草、敗醬草、金蕎麥等。,預(yù)防調(diào)護(hù),預(yù)防： .凡屬肺虛或原有其它慢性疾患，肺衛(wèi)不固，易感外邪者，當(dāng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致??； .禁煙酒及辛辣食物，以免燥熱傷肺； . 一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。,預(yù)防調(diào)護(hù),護(hù)理： .應(yīng)做到安靜臥床休息，每天觀察記錄體溫、脈象的變化和咳嗽情況，以及咯痰的色、質(zhì)、量、味。注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖。 .在潰膿后可根據(jù)肺部病位，予以體位引流。 .如見大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，或出現(xiàn)氣隨血脫的危癥，當(dāng)按“咯血”采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 . 飲食宜清淡，多食蔬菜，忌油膩厚味。高熱者可予半流質(zhì)飲食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、蘿卜等，均有潤(rùn)肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鮮蘆根煎湯代茶。禁食一切其它刺激及海腥發(fā)物，如辣椒、蔥、韭菜、黃魚、鴨蛋、蝦子、螃蟹等。戒除煙酒。 .戒除煙酒。,體位引流 1.依膿腫部位病人取相應(yīng)體位， 2. 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液； 3. 每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上； 4. 引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果； 5. 如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引起窒息。 6. 行纖維支氣管鏡沖洗引流,中山一院黃建強(qiáng),中山一院黃建強(qiáng),小結(jié),定義：臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主 要表現(xiàn)的病癥，屬內(nèi)癰之一。 基本病機(jī)：熱毒壅肺，熱壅血瘀，血敗肉腐而成癰膿。 病位：主要在肺 病性：本病屬熱、屬實(shí) 分期：初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期 診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)，病史。 辨證要點(diǎn)：辨別病期、證候順逆 治療原則：清熱解毒，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。 清肺貫穿始終，有膿必排，補(bǔ)肺重在清養(yǎng),題目,1.肺癰的治療原則是（ ） A祛邪 B.補(bǔ)益 C.收斂 D.祛風(fēng) 2.肺癰的分期包括（ ） A.初期 B.成癰期 C.潰膿期 D.恢復(fù)期 3.肺癰初期的主方是（ ） A.銀翹散 B.麻杏石甘湯 C.麻黃湯 4.肺癰成癰期的主方是（ ） A.葦莖湯 B.沙參清肺湯 C.五磨飲子 5.肺癰潰膿期的主方是（ ） A.加味桔梗湯 B.金匱腎氣丸 C.參附湯,病案題,趙某，男，30歲。發(fā)熱7天，開始為體溫38度，逐漸升高至39.8度，并有寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，左側(cè)胸部劇痛，咳嗽及呼吸時(shí)加重，咯吐黃綠色粘痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 中醫(yī)病名診斷、證型、治法、主方。,中醫(yī)診斷：肺癰 證型：成癰期 治法：清肺解毒，化瘀消癰。 主方：葦莖湯合如金解毒散加減。,病案題,江某，男，52歲?？人?月。開始時(shí)突發(fā)寒熱，無(wú)汗，咳嗽，近日咳嗽加劇并有氣喘，痰濁量多，有腥臭味，有時(shí)帶血，胸悶胸痛，面部紅赤，口渴欲飲，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 中醫(yī)病名診斷、證型、治法、主方。,中醫(yī)診斷：肺癰 證型：潰