. 醫(yī)院感染管理與控制現(xiàn)況調(diào)查表L1 醫(yī)院感染管理與控制現(xiàn)狀調(diào)查表（2006年5月版）調(diào)查者：填寫(xiě)時(shí)間：年月日調(diào)查內(nèi)容（在處劃，在_處填寫(xiě)文字，如未開(kāi)展某項(xiàng)請(qǐng)注明“未開(kāi)展”）填寫(xiě)說(shuō)明1醫(yī)院基本情況醫(yī)院名稱： 法人代表：職稱：地址： 郵政編碼：聯(lián)系電話：院辦公室電話醫(yī)院等級(jí)：三級(jí) 二級(jí) 實(shí)際床位數(shù)： 目前實(shí)際使用的床位2醫(yī)院感染管理組織、機(jī)構(gòu)及其工作內(nèi)容醫(yī)院感染管理委員會(huì) 有無(wú)主任委員 院長(zhǎng) 副院長(zhǎng) 其他 _ 委員人數(shù) _人醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議每季度1次每半年1次每年1次必要時(shí)召開(kāi)“必要時(shí)召開(kāi)”可加選委員會(huì)成員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)占委員會(huì)總?cè)藬?shù)比例1/3 1/5 1/10 無(wú)醫(yī)院管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍是否如科室感染率是否為考核指標(biāo)之一醫(yī)院給予醫(yī)院感染管理專(zhuān)職機(jī)構(gòu)2004年度專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算 有無(wú)日常工作 10萬(wàn)添置設(shè)備10萬(wàn)特殊項(xiàng)目 10萬(wàn)培訓(xùn)費(fèi) 10萬(wàn)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職機(jī)構(gòu)支配權(quán)利 全部部分 無(wú)日常消耗計(jì)算機(jī)、消毒設(shè)備等如暴發(fā)調(diào)查、應(yīng)急處理如人員外出參加培訓(xùn)，也可將訓(xùn)練部門(mén)相關(guān)費(fèi)用折算目前醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不足 醫(yī)院資金投入不足專(zhuān)職人員數(shù)量不足 人員業(yè)務(wù)水平不足 臨床科室理解不足 其他_可多選2006年醫(yī)院感染管理工作重點(diǎn)解決的問(wèn)題上半年已解決的問(wèn)題：下半年擬解決的問(wèn)題：填寫(xiě)重點(diǎn)問(wèn)題2004年醫(yī)院感染管理與控制方案（指南/手冊(cè)） 上級(jí)部門(mén)文件自行編寫(xiě) 下發(fā)全院相關(guān)單位 是否可多選醫(yī)院感染管理與控制計(jì)劃 年度季度每月 其他_醫(yī)院感染管理與控制總結(jié) 年度季度每月 其他_可多選2004年醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)檢查計(jì)劃 有無(wú)專(zhuān)項(xiàng)檢查記錄 有無(wú)醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案有無(wú)應(yīng)急預(yù)案來(lái)源上級(jí)專(zhuān)業(yè)部門(mén)下發(fā)本院編寫(xiě)可多選2004年醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告 有發(fā)生過(guò) 無(wú)發(fā)生過(guò)未發(fā)生過(guò)發(fā)生過(guò)此類(lèi)事件時(shí)填寫(xiě)，如特殊病原體感染事件 專(zhuān)職機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理科 單獨(dú)設(shè)立專(zhuān)職機(jī)構(gòu) 職能含在預(yù)防保健科內(nèi)，既不分工也不分家 職能含在醫(yī)務(wù)科內(nèi) 與預(yù)防保健科兩快牌子一個(gè)單元辦公 其他_二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院的位置 一級(jí)科室隸屬其他一級(jí)科室隸屬行政機(jī)關(guān)直接上級(jí) 院長(zhǎng) 主管副院長(zhǎng) 醫(yī)務(wù)部/處 護(hù)理部 其他_醫(yī)院感染管理科性質(zhì) 管理 業(yè)務(wù)管理兼有業(yè)務(wù) 醫(yī)院感染管理科參加醫(yī)院感染性疾病的會(huì)診或咨詢是否醫(yī)院感染管理科是否參與醫(yī)院建筑的擴(kuò)建改建工作 是 否醫(yī)院感染管理科結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需要與自身能力開(kāi)展適宜的科研活動(dòng) 有繼續(xù)填寫(xiě)無(wú)2004年開(kāi)展或擬開(kāi)展的項(xiàng)目：人員構(gòu)成職 業(yè)學(xué) 歷職 稱從事本工作時(shí)間(年)原專(zhuān)業(yè)應(yīng)填寫(xiě)目前全部工作人員，包括臨時(shí)工醫(yī)生護(hù)士技術(shù)員其他博士碩士本科大專(zhuān)中專(zhuān)其他高中低其他34-66-910醫(yī)療預(yù)防檢驗(yàn)護(hù)理其他人數(shù) 科室組織科室醫(yī)院感染管理小組有無(wú)科室醫(yī)院感染管理與控制方案有無(wú)科室小組會(huì)議每月1次每季度1次每半年1次每年1次必要時(shí)召開(kāi)“必要時(shí)召開(kāi)”可加選3醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)職人員接受醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn) 培訓(xùn)級(jí)別國(guó)家級(jí)（全軍）省級(jí)地區(qū)級(jí)2005年培訓(xùn)次數(shù)醫(yī)院感染管理科對(duì)全院各類(lèi)人員的教育和培訓(xùn) 有無(wú)填寫(xiě)項(xiàng)目名稱培訓(xùn)時(shí)間2006年已培訓(xùn)2006年擬培訓(xùn)培訓(xùn)次數(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目臨床科室人員參加培訓(xùn) 副主任醫(yī)師以上%，主治醫(yī)師%，醫(yī)生%，護(hù)士%對(duì)護(hù)工有無(wú)培訓(xùn) 全部 部分無(wú)4醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 全面監(jiān)測(cè)目標(biāo)監(jiān)測(cè)兩者均有開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)的年限開(kāi)展_年未開(kāi)展尚未開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)的原因 人員不足 時(shí)間不足 知識(shí)缺乏其他_醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)獨(dú)立系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正在建設(shè)系統(tǒng)名稱_系統(tǒng)來(lái)源自行開(kāi)發(fā)其他單位研發(fā)獨(dú)立系統(tǒng)：?jiǎn)螜C(jī)版（需手工錄入）監(jiān)測(cè)結(jié)果的報(bào)告與反饋 有無(wú)報(bào)告與反饋對(duì)象 上級(jí)相關(guān)部門(mén) 被監(jiān)測(cè)科室 常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目結(jié)果報(bào)告與反饋頻率 每月1次每季度1次每年1次其它_常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：如消毒滅菌效果 醫(yī)院感染病例的報(bào)告方式 網(wǎng)報(bào) 卡報(bào)電話報(bào)告其它_可多選漏報(bào)率調(diào)查頻率 每月1次每季度1次 每年1次其它_醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方法回顧性調(diào)查前瞻性調(diào)查（觀察）調(diào)查頻率 每月1次每季度1次 每年1次其它_ 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)一般情況監(jiān)測(cè)年度自測(cè)結(jié)果2003年2004年2005年醫(yī)院感染率（%）醫(yī)院感染例次率（%）漏報(bào)率（%）漏報(bào)例數(shù)/（已報(bào)例數(shù)漏報(bào)例數(shù)）100%出院人數(shù)醫(yī)院感染的死亡人數(shù)現(xiàn)患調(diào)查（次）對(duì)應(yīng)次數(shù)填寫(xiě)率現(xiàn)患率（%）感染率居前三位的科室居前三位的感染病原體居前三位的感染部位呼吸系統(tǒng)感染率（%）泌尿系統(tǒng)感染率（%）手術(shù)例數(shù)手術(shù)切口感染率（）級(jí)切口人數(shù)級(jí)切口感染率（%）級(jí)切口感染人數(shù)/同期級(jí)切口手術(shù)人數(shù)100%住院病人抗感染藥物使用率使用抗感染藥物人數(shù)/同期住院人數(shù)100%病原學(xué)檢查陽(yáng)性率 病原學(xué)檢查陽(yáng)性數(shù)/同期病原學(xué)檢查總數(shù)100%重大醫(yī)院感染事件（次）暴發(fā)、流行其他 目標(biāo)監(jiān)測(cè)情況監(jiān)測(cè)年度開(kāi)展以下項(xiàng)目的填寫(xiě)2003年2004年2005年開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目如手術(shù)切口、ICU、呼吸機(jī)相關(guān)感染等與使用呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率（）使用呼吸機(jī)病人中肺部感染人數(shù)/同期使用呼吸機(jī)病人總?cè)諗?shù)1000與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（）尿道插管病人中泌尿道感染人數(shù)/同期尿道插管病人總?cè)諗?shù)1000與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率（）動(dòng)靜脈插管病人中血液感染人數(shù)/同期動(dòng)靜脈插管病人總?cè)諗?shù)1000ICU感染率（）住ICU病人感染人數(shù)/同期住ICU病人總數(shù)其他 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)例數(shù)合格率（%）自測(cè)結(jié)果2003年2004年2005年2003年2004年2005年壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測(cè)（生物監(jiān)測(cè)）使用中消毒劑監(jiān)測(cè) (化學(xué)監(jiān)測(cè))使用中消毒劑監(jiān)測(cè) (生物監(jiān)測(cè))使用中滅菌劑監(jiān)測(cè) (化學(xué)監(jiān)測(cè))空氣監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)物體表面監(jiān)測(cè)消毒內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)滅菌內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)口腔科滅菌器械監(jiān)測(cè)透析液的監(jiān)測(cè)手術(shù)室手術(shù)無(wú)菌包監(jiān)測(cè)紫外線燈使用監(jiān)測(cè)其他 藥物使用與耐藥性抗感染藥物合理使用監(jiān)測(cè) 有繼續(xù)填寫(xiě) 無(wú)2003年藥物配伍 一種_ 二聯(lián)_三聯(lián) _ 三聯(lián)以上 _ 圍手術(shù)期用藥監(jiān)測(cè) 有無(wú)感染病原體耐藥性監(jiān)測(cè) 有 無(wú)耐藥情況定期公布 是否5標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和其他預(yù)防措施醫(yī)院有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的指南或方案 有 無(wú)醫(yī)院是否對(duì)各類(lèi)員工進(jìn)行培訓(xùn)，使之熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施是否有關(guān)部門(mén)是否根據(jù)床位儲(chǔ)備足夠的個(gè)人防護(hù)用品（隔離衣、手套、口罩和護(hù)目鏡等） 是否隔離措施：具備呼吸道傳染病單間隔離的條件 是否銳器傷管理方案及報(bào)告制度有 無(wú) 手部衛(wèi)生全院各單位均有洗手提醒標(biāo)志或相關(guān)規(guī)定有 部分有無(wú)經(jīng)過(guò)全員培訓(xùn)是否使用非手觸式開(kāi)關(guān)流水設(shè)施洗手全部科室部分重點(diǎn)科室無(wú)不使用公共毛巾擦干雙手是否不便于洗手時(shí)，配備快速手消毒劑是否 消毒滅菌消毒工作人員經(jīng)過(guò)正規(guī)的消毒專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是否消毒或滅菌的指征掌握準(zhǔn)確是否消毒或滅菌方法正確是否消毒設(shè)備或消毒劑具必要的證件有無(wú)物理消毒滅菌設(shè)備運(yùn)行良好，按規(guī)定檢測(cè)是否化學(xué)消毒劑儲(chǔ)存、配制及使用符合規(guī)定是否目前具備的物理消毒滅菌方法或器械高壓蒸汽滅菌紫外線空氣凈化器其它_目前使用的均填寫(xiě)目前具備的化學(xué)消毒方法或消毒劑 環(huán)氧乙烷含氯消毒劑過(guò)氧乙酸二氧化氯其它_目前使用的均填寫(xiě) 銳器處理銳器容器符合條件有生物危險(xiǎn)標(biāo)志是否結(jié)實(shí)不易刺破是否不滲水是否封閉后很難被打開(kāi)或打破是否銳器容器清理時(shí)間 24h 48h 環(huán)境清潔 與環(huán)境清潔單位有正式協(xié)議有無(wú)醫(yī)院清潔人員應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是否清潔后有質(zhì)量評(píng)估及記錄有無(wú)6醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理規(guī)定或辦法有無(wú)處理醫(yī)療廢物的人員要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)是否醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類(lèi)管理是否醫(yī)療廢物包裝應(yīng)使用國(guó)際生物危害標(biāo)志標(biāo)記有無(wú)醫(yī)療廢物儲(chǔ)存地點(diǎn)和設(shè)備符合當(dāng)?shù)氐囊?guī)定是否微生物性醫(yī)療廢物要先進(jìn)行消毒或滅菌處理是否醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清是否7重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理與控制 門(mén)診傳染病門(mén)診與普通門(mén)診分開(kāi) 是否腸道門(mén)診 有無(wú)發(fā)熱門(mén)診 有 無(wú) 病區(qū)病房床單元濕式清掃一床一套，用后消毒 是 否氧氣濕化瓶消毒 定期 不定期 終未消毒碘酒、酒精瓶每周更換并滅菌次 是 否無(wú)菌傷口、感染切口、隔離傷口的換藥分開(kāi) 是 否 產(chǎn)房、嬰兒室和母嬰同室產(chǎn)房設(shè)隔離病房、隔離待產(chǎn)室（床）否 有 無(wú)產(chǎn)前進(jìn)行HBV檢查，陽(yáng)性者消毒、隔離 是 否產(chǎn)前進(jìn)行HCV檢查，陽(yáng)性者消毒、隔離 是 否設(shè)有隔離嬰兒室、高危嬰兒室、配奶間 是 否嬰兒用品一嬰一份一用一消毒 是 否隔離嬰兒用品雙消毒 是 否母嬰同室嬰兒洗澡間送入送出車(chē)分開(kāi)是 否散包臺(tái)、打包臺(tái)分開(kāi) 是 否隔離嬰兒與健康嬰兒分開(kāi) 是否 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科血、尿、便等廢棄標(biāo)本消毒后傾倒 是 否化驗(yàn)報(bào)告單發(fā)出前消毒，方法_ 未消毒 口腔科器械一人一用一消毒或滅菌 是 否牙鉆手機(jī)消毒方法_ 內(nèi)鏡室病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前是否查以下項(xiàng)目檢查HBV 是 否HCV 是 否HIV 是 否內(nèi)鏡消毒方法 戊二醛 其他_內(nèi)鏡清洗過(guò)程使用多酶洗液 是否HBV、HCV、HIV陽(yáng)性病人使用專(zhuān)用內(nèi)鏡檢查 是否 消毒供應(yīng)室布局合理，路線強(qiáng)行通過(guò)無(wú)逆流 是 否滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法化學(xué)生物指示膠帶 BD（預(yù)真空消毒鍋）供應(yīng)室運(yùn)送