1,骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療,解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 巴建明,2,WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。,NIH (2001) 骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導(dǎo)致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn) 。,骨質(zhì)疏松癥: 定義,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,3,椎體,正常骨,骨質(zhì)疏松骨,4,骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué),全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1 - 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥 約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2 約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折1,1. IOF, 2005 () 2. Dennison E 54 suppl 1:58-63,5,骨質(zhì)疏松癥對整個骨骼的影響,NIH/ORBD (), 2000,骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生 常見于脊柱、髖部和腕部,6,椎體,髖部,腕部,50 60 70 80,40 30 20 10,年齡(歲),每1000 女性年發(fā)生數(shù)量,女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,7,男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況,年齡 (歲),椎體,髖部,腕部,50 60 70 80,4000 2000 0,每1000 ,000男性年發(fā)生數(shù)量,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,8,骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段,9,然而，面對這樣的患者。,1年后對側(cè)肢體骨折,1年后假體遠(yuǎn)端骨折,6個月后相鄰椎體骨折,10,髖部骨折的危害,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,無法獨立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力,11,椎體骨折的不良后果,腰背疼痛 身高丟失 畸形 (駝背, 腹部受壓) 肺功能喪失 生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨立生活能力等,12,髖部骨折生存率,Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737,普通人群預(yù)期生存率,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,生存可能性,髖部骨折后年限 (年),0,13,骨質(zhì)疏松癥： 每年費用$140億 每天費用約$3800萬 充血性心力衰竭： 每年費用$80億 哮喘： 每年費用$98億,骨質(zhì)疏松癥和 其它疾病醫(yī)療費用比較（全球）,14,骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折， 明顯增加社會醫(yī)療費用支出（中國）,1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals 2.Data from 2004 MOH,老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費用,醫(yī)療費用隨年齡增加而上升,15,骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制,絕經(jīng)期后的 骨量丟失,年齡相關(guān)的 骨量丟失,低峰值骨量,骨折= 跌倒+ 低BMD,骨質(zhì)量低下 (骨微結(jié)構(gòu)),非骨骼因素 (跌倒傾向),低骨量,其它 危險因素,低BMD = 峰值骨量 or 骨丟失,Melton LJ & Riggs BL. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management Raven Press, 1988, pp155-179,16,低骨量的決定因素： 低峰值骨量與骨量丟失,年齡(歲),相對骨量 (% 理想峰值骨量),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,低峰值骨量,快速骨丟失,正常,骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素,Brown JP 167(10 suppl):S1-S34,18,年齡 步態(tài)或平衡不穩(wěn); 肌力低下 視力低下; 白內(nèi)障 營養(yǎng)不良; 過度酒精攝入量 某些相關(guān)疾病, 如：關(guān)節(jié)炎, 糖尿病, 體位性低血壓, 感知障礙, 周圍神經(jīng)病變 過度用藥; 某些藥物, 如： 精神類藥物, 抗高血壓藥物 穿著拖鞋、高跟鞋 家居環(huán)境, 如燈光低暗, 散在的小塊地毯, 散在的電線, 濕滑或不平的地面, 沒有把手或防滑墊的浴缸, 地面上過多的臺階, 跨越寵物等 環(huán)境因素, e.g. 濕滑或破碎的地面或臺階, 冰或者雪,跌倒危險因素,19,骨質(zhì)疏松癥的診療思路,20,臨床表現(xiàn),疼痛 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱變形 嚴(yán)重者身高縮短和駝背 骨折 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位,21,腰背疼痛的臨床意義,腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能 突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能 腰背疼痛的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折,22,脊柱變形的臨床意義,通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致 經(jīng)常沒有其他伴隨癥狀 病情隱匿且進(jìn)行性發(fā)展 可以導(dǎo)致： - 身高丟失，腰背疼痛 - 呼吸受限 - 發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加 是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預(yù)測指標(biāo),23,1/5伴有放射學(xué)椎體骨折的絕經(jīng)期婦女如果未進(jìn)行治療,將在1年內(nèi)再次發(fā)生新的骨折,*p0.05, vs. 既往無椎體骨折史的患者 (危險性增加12倍),總體,0,5,10,15,20,25,30,20%,患者百分比(%),Lindsay R et al, JAMA 2001;285:320-323,既往發(fā)生骨折的椎體數(shù),24,骨質(zhì)疏松癥的診療思路,25,診斷要點,臨床通用指標(biāo)： 脆性骨折史 骨密度（BMD） 實驗室檢查 （骨形成和骨吸收指標(biāo)） 其它方法 （定量超聲，X線攝片）,26,脆性骨折史的臨床意義,無論骨密度高低，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥 脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等 發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加,27,椎體骨折發(fā)生部位分布: Rotterdam 研究,Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002;17:1051-1056,28,椎體骨折的X光片漏診情況,Gehlbach SH et al, Osteoporos Int, 2000;11:577-582,29,BMD檢查的臨床意義,是目前最佳定量指標(biāo) 反映70%的骨強度 可以用于： 診斷骨質(zhì)疏松癥 預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險 監(jiān)測自然病程 評價藥物干預(yù)療效,30,髖部骨折事件與股骨頸BMD,Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254,每1000名婦女每年發(fā)生事件,骨質(zhì)疏松癥,T-2.5,16.4,骨量低下,-2.5 T -1,5.4,正常,T - 1,1.1,16,12,8,4,0,7598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者 2年隨訪,BMD與椎體骨折危險性,椎體骨折事件(每1,000病人年),BMD (T-score),Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996。25:36172,60 50 40 30 20 10 0,2SD 1SD Mean 1SD 2SD,BMD降低骨折危險增加,Arch Intern Med 2004;164:1108-12.,33,需要測量BMD的人群,女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素； 女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素； 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 影響骨礦代謝的疾病和藥物史 X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；,34,骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn),-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T-Score（T值）,骨質(zhì)疏松癥,正常骨量,低骨量 (骨量減少),世界衛(wèi)生組織（WHO）工作組：基于DXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差或更多 分析結(jié)果時更應(yīng)注重Z值（ Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值）,35,骨礦密度的T值與Z值,36,其它評估（篩選）方法,實驗室檢查 X光片,37,實驗室檢查,2019/8/24,38,可編輯,39,實驗室檢查的臨床意義,骨量丟失的預(yù)測指標(biāo) 骨折風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo) 是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷 值得注意的是，在生化全項檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一項不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等,40,X線檢查的臨床意義,可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折 只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來 對于有骨質(zhì)疏松危險因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況 不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤,41,壓縮性骨折的放射學(xué)鑒別診斷,多發(fā)性骨髓瘤,腫瘤骨轉(zhuǎn)移,骨質(zhì)疏松性骨折,42,骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療,43,骨質(zhì)疏松癥的診療思路,44,骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo) -預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生,45,骨質(zhì)疏松的防治策略,基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式 營養(yǎng) 運動、陽光照射 避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物 防止跌倒 骨健康基本補充劑（鈣、維生素D） 藥物治療,2011中國骨質(zhì)疏松診療指南 骨質(zhì)疏松診斷流程,46,47,基礎(chǔ)措施生活方式改變,體育運動對峰值骨量（PBM）的影響,Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679,？,48,基礎(chǔ)措施Ca與維生素D的攝入,我國營養(yǎng)學(xué)會推薦- 元素鈣總攝入量： 成人800mg/天 絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天 維生素D攝入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天,49,鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。” “維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,基礎(chǔ)措施重要但不足夠,50,骨質(zhì)疏松癥的藥物治療策略,骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵,51,骨質(zhì)疏松的治療藥物,雌激素（HRT） 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM） 降鈣素 雙膦酸鹽（BP） 阿侖膦酸鈉 唑來膦酸 利噻膦酸鈉,甲狀旁腺素 (PTH) 鍶鹽 氟制劑,骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,52,藥物治療適應(yīng)癥,“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T -2.5）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（2.5 T -1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。” -中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,53,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表層細(xì)胞,(源于成骨細(xì)胞),有活性的破骨細(xì)胞,無活性的破骨細(xì)胞,凋亡的破骨細(xì)胞,J Clin Invest. 1996;97:2692.,阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的機制,特異性定位于骨重吸收表面 被破骨細(xì)胞攝取 抑制破骨細(xì)胞褶皺邊緣的形成，抑制細(xì)胞活性,54,抗骨吸收的臨床治療目標(biāo),增加骨量，提高骨密度 預(yù)防骨折,55,婦女BMD每降低1SD骨折的相對危險性,Marshall D et al, BMJ, 1996;312:1254-1259,56,福善美的 10年 療效數(shù)據(jù) 腰椎骨密度 (BMD),變化的百分比 SE,月,福善美 5 mg 福善美 10 mg 福善美 20 mg/ALN 5 mg/安慰劑,Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,57,福善美的 10年 療效數(shù)據(jù) 髖部轉(zhuǎn)子骨密度 (BMD),Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139,58,Cummings S et al. Am J Med. 112:281 (2002).,BMD 變化在骨折危險性減低中的作用,阿侖膦酸鹽 45% 利塞膦酸鹽 3741% 降鈣素 4% 雌激素 41% 雷諾昔芬 29% 羥乙膦酸鹽 29%,59,阿侖膦酸鈉（福善美）降低椎體及髖部骨折風(fēng)險的效果,Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124,* P 0.05,椎體骨折累計事件,月,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,*,- 59%,PBO,ALN,0,1,2,3,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,- 63%,月,PBO,ALN,髖部骨折累計事件,41%* (17%, 58%),77% (63%, 86%),25% (13%, 36%),臨床椎體骨折,髖部骨折,非椎體骨折,1.4% (52/3875),0.5% (19/3875),2.5% (88/3861),2.6% (84/3861),8.0% (292/3875),10.7% (388/3861),3年新發(fā)臨床骨折累積危險性（%）,0,10,5,15,唑來膦酸治療3年降低臨床骨折風(fēng)險,61,性激素治療與骨質(zhì)疏松,對BMD有益 預(yù)防椎體骨折 預(yù)防非椎體骨折 絕經(jīng)早期效果更好(60歲),62,絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 個體化 加強安全性監(jiān)測 期限（個體化）,HRT的原則,63,對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險 無降低非椎體骨折風(fēng)險證據(jù) 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險 輕度增加靜脈血栓危險 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀,SERMs （雷洛昔芬）,64,降鈣素,能有效降低椎體骨折危險性，但沒有對非椎體骨折危險降低無明確證據(jù) 最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛 考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥 第一次注射后需留院觀察半小時以防發(fā)生過敏反應(yīng) 針劑止痛效果較鼻噴劑強,65,骨形成促進(jìn)劑PTH,增加BMD 預(yù)防椎體骨折 預(yù)防非椎體骨折,合成代謝藥,每日給藥 (低劑量),分解代謝藥,持續(xù)給藥 (高劑量),效果,模式,PTH 對骨的劑量決定效應(yīng),Dobnig H, et al. Endocrinology 1997;138:4607-12.,rhPTH (1-34) 可以增加絕經(jīng)后婦女腰椎與髖骨的骨密度,Neer RM, et al. N Engl J Med 2001;344:1434-41.,% Change,腰椎 骨密度,% Change,髖骨骨密度,*p.001 vs placebo,Months,*p.001 vs placebo,*,*,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,3,6,12,18,Months,5 4 3 2 1 0,*,*,1