,南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科 孫興珍,驚 厥 Convulsion,目的與要求 （ Purpose and Requirements）,熟悉小兒時期驚厥的主要病因 熟悉驚厥的病因分類與特點 掌握熱性驚厥的分類及其臨床特征 熱性驚厥的治療及預(yù)防,重點 難點 （key point） （Difficult point）,Key point 熱性驚厥定義 單純性和復(fù)雜性熱性驚厥的不同臨床特征 小兒時期驚厥的診斷和處理要點 Difficult point 熱性驚厥的分類及其臨床特征,通常是指因皮層神經(jīng)元異常同步性放電引起的軀體骨骼肌不自主收縮，使受累肌群表現(xiàn)為暫時性強直或陣攣性抽動，常伴有不同程度的意識障礙。,概 述 Summary,驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個癥 狀出現(xiàn)，如熱性驚厥、腦膜炎時伴發(fā)的驚 厥，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而消失。 癲癇患者也常有驚厥發(fā)作，如癲癇的強直-陣攣性發(fā)作，但是具有慢性反復(fù)發(fā)作的基本特征。,概 述 Summary,癲癇發(fā)作 皮層神經(jīng)元異常放電,驚厥性癇性發(fā)作 涉及中央前回的異常放電,非驚厥性癇性發(fā)作 僅涉及其它腦區(qū)如顳葉的異常放電,小兒時期驚厥的特征,兒科臨床常見急癥 發(fā)生率高：約4%-6%，較成人高10-15倍 年齡越小，發(fā)生率越高 易有頻繁或嚴重發(fā)作，甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)（status convulsion, SC ) （凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間意識不能恢復(fù)超過30分鐘者）； 常導(dǎo)致驚厥性腦損傷 新生兒及幼嬰兒（3月）常有微小發(fā)作 病因復(fù)雜,病史： 年齡： 新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、 顱內(nèi)感染、代謝紊亂 16月：顱內(nèi)感染、低鈣 6月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、驚厥樣癲癇發(fā) 作、顱腦外傷,驚厥的診斷,是否伴發(fā)熱： 無熱者大多非感染性，但3月幼嬰、 新生兒、以及休克者例外。 發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài) 可致體溫升高。 驚厥嚴重程度： 頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。,驚厥的診斷,體檢： 體溫和生命體征 意識狀態(tài) 腦膜刺激征及錐體束征 其它：原發(fā)疾病、瘀點瘀斑、 休克、心律紊亂,驚厥的診斷,實驗室檢查：根據(jù)可能病因選擇 三大常規(guī)： 選擇性血液檢查：血糖、Ca+、Mg+ 、 Na+、肝腎功能 腦脊液檢查：疑有顱內(nèi)病變者 其它：EEG、顱腦CT/MRI,驚厥的診斷,驚厥病因分類（熟悉）,熱 性 驚 厥,Febrile seizure，F(xiàn)S,*key Point,發(fā)病年齡：3個月5歲 體溫在38以上時突然出現(xiàn)驚厥； 排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病 既往無無熱驚厥史 小兒時期最常見的驚厥性疾病,熱性驚厥定義（掌握）,首次發(fā)病在6月5歲； 抽搐時間短，小于10分鐘，多數(shù)小于5分鐘； 發(fā)生在病初體溫驟升時，多見于上感； 全身性發(fā)作（強直-陣攣）；發(fā)作后不留NS異常 24小時內(nèi)僅12次發(fā)作； 40%患兒有復(fù)發(fā)，但在56歲前停止。,單純性FS特點（掌握）,抽搐時間長，10分鐘 局灶性發(fā)作或全面性發(fā)作 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次 發(fā)作后可有NS異常 驚厥持續(xù)狀態(tài)較常見,復(fù)雜性FS特點（掌握）,單純型FS 復(fù)雜型FS,單純型與復(fù)雜型FS的臨床特點（掌握）,占FS的比例 70 30 起病年齡 6個月至5歲 任何年齡 驚厥發(fā)作形式 全身性發(fā)作 局灶性或不對稱 驚厥持續(xù)時間 多短暫， 10分鐘 驚厥發(fā)作次數(shù) 一次熱程中僅有12次發(fā)作 24小時內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作 神經(jīng)系統(tǒng)異常 無 可有 驚厥持續(xù)狀態(tài) 少有 較常見,預(yù)警因素 發(fā)病前NS異?；虬l(fā)育遲緩 復(fù)雜型FS 父母或同胞癲癇病史 癲癇發(fā)生率 單純性FS：2% （人群癲癇發(fā)生率0.35，患病率2.84.1 ） 復(fù)雜性FS: 4% 12%,FS與癲癇關(guān)系,急性期：發(fā)作10分鐘應(yīng)送急診 一般治療：保持呼吸道通暢、吸氧、監(jiān)護生命體征，建立靜脈通路 對癥治療:退熱及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,熱性驚厥的防治（掌握）,控制驚厥發(fā)作 安定： 0.30.5mg/（kg次）, 緩慢靜注, 必要時重復(fù)24次/24小時; 優(yōu)點：見效迅速（13分鐘內(nèi)見效）， 對85%90%發(fā)作有效 缺點：維持療效短暫（1/21小時）， 特異體質(zhì)性可抑制呼吸,驚厥的急救（掌握）,控制驚厥發(fā)作 苯巴比妥鈉（魯米那） 510mg/（kg次），肌注或靜注, 肌注2030分鐘、靜注510分鐘見效。 靜脈注射時可先給負荷量20mg/kg，24小時后給予維持量 35mg/（kgd） 安定+苯巴比妥鈉：注意呼吸抑制 其它：勞拉西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,驚厥的急救,驚厥的急救,降低顱壓：20%甘露醇、甘油等 其他：保持呼吸道通暢、給氧等,單純性FS:原發(fā)病處理 ，減少發(fā)熱性疾病 復(fù)雜性FS： 間隙預(yù)防法：僅發(fā)熱期給藥: 安定lmg(kgd)，tid口服，連服23天或直到本次原發(fā)病體溫回復(fù)正常為止 長期預(yù)防法：間隙預(yù)防無效者采用，丙戊酸鈉10 20mg/(kg.d)，Bid口服，或苯巴比妥35mg/(kg.d)，分1-2次口服，應(yīng)用1-2年,熱性驚厥的防治（掌握）,21三體綜合征(先天愚型),Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome),目的與要求 （ Purpose and Requirements）,了解醫(yī)學(xué)遺傳基礎(chǔ)、遺傳模式、遺傳病分類、診治、預(yù)防與遺傳咨詢 掌握21三體綜合征臨床特征、核型分析及診斷,重點 難點 （key point） （Difficult point）,Key point 臨床特征：特殊面容、智力低下等 診斷方法，核型分析，強調(diào)染色體檢查的重要性 Difficult point 染色體核型分析,21-三體綜合征發(fā)生率,第21號染色體增加了一條，成三條 新生兒發(fā)生率為1:10001:600 我國每年增加患者約20,000例,21-三體綜合征的原因（了解）,環(huán)境因素影響配子的減數(shù)分裂 (放射線、病毒感染、化學(xué)因素) 高齡產(chǎn)婦 遺傳因素；如染色體易位,21-三體綜合征的臨床特征(掌握）,特殊面容及體征 眼距寬、鼻梁塌陷、眼外側(cè)上斜 低位耳、舌外伸、通貫手、關(guān)節(jié)松弛 體格發(fā)育延遲 矮小、骨齡落后 出牙遲 智能發(fā)育障礙 最突出、最嚴重 伴發(fā)其他畸形，如先心、甲低、白血病 免疫功能低下,細胞遺傳學(xué)診斷（熟悉）,根據(jù)核型分析分為3型 標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX(XY) 21 占95 減數(shù)分裂使染色體不分離所致 易位型：多為羅伯遜易位(著絲粒融合）占2.5%-5% 最常見為46,XY(或XX),-14,+t(14q21q) 嵌合體型： 正常與21三體細胞株混合，占2%4% 46,XY (或XX)/47,XY (或XX),+21,標(biāo)準(zhǔn)型： 47，XY，21,21三體綜合征熒光原位雜交 (FISH)結(jié)果,診斷和鑒別診斷,診斷：特殊面容、智能與生長發(fā)育落后、皮紋特點可臨床診斷，染色體核型分析可確診 鑒別診斷：先天性甲減(TSH、T4和染色體核型分析鑒別）,2019/8/25,35,可編輯,遺 傳 咨 詢,對象： 母親年齡在35歲以上 已生育過先天愚型患兒或畸形死胎 有染色體畸變家族史 父母一方系表型正常的平衡易位攜帶者 經(jīng)常接觸放射線或化學(xué)物質(zhì)的孕婦,預(yù) 防,檢出染色體平衡易位攜帶者 避免近親婚配 避免不良的環(huán)境因素 孕早期預(yù)防感染 產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前診斷和篩查,對象：年齡35歲孕婦、高危胎兒 方法： 1. 傳統(tǒng)：絨毛膜或羊水穿刺進行染色體核型分析 2. 母體血清生化檢測： AFP/free hCG/E3,治 療,尚無有效的治療方法 預(yù)防感染 加強教育 伴發(fā)畸形者，手術(shù)矯正,苯丙酮尿癥 Phenylketonuria,目的與要求 （ Purpose and Requirements）,了解病因、遺傳方式和發(fā)病機制 掌握臨床表現(xiàn)、診斷治療措施,重點 難點 （key point） （Difficult point）,Key point 臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療方法 Difficult point 基本病因、遺傳方式及發(fā)病機制,概 念,遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病 先天性氨基酸代謝障礙中較為常見的一種 發(fā)病率：我國為1/11 000，北方高于南方 病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷 危害：嚴重的智能發(fā)育障礙 可治疾?。盒柙缭\斷，早治療,苯丙酮尿癥的歷史(1),1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸 1938年Folling發(fā)現(xiàn)這類病人血苯丙氨酸濃度升高 1947年Jervis發(fā)現(xiàn)正常人肝臟組織的上清液能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔?PKU病人肝組織不能,苯丙酮尿癥的歷史(2),1953年德國醫(yī)師Bickel首先報道用低Phe奶方治療PKU獲得成功 1963年美國Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)細菌抑制法進行新生兒篩查 1976年Leeming發(fā)現(xiàn)第一例生物蝶呤合成酶PTPS缺乏 1983年美國Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產(chǎn)前診斷開辟了道路,苯丙氨酸代謝途徑,苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對羥苯丙酮酸 甲狀腺素 多巴 苯丙酮酸 苯乙酸 對羥苯乙酸 多巴胺 黑色素 苯乳酸 正羥苯乙酸 對羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素,遺 傳 方 式,常染色體隱性遺傳病 苯丙氨酸羥化酶基因位于第12號染色體長臂2區(qū)2-4 帶 患兒的父母是疾病的攜帶者 子代發(fā)病的概率25,臨 床 分 類,經(jīng)典型PKU 暫時性高苯丙氨酸血癥 四氫生物蝶呤(BH4)缺乏,典型的PKU的臨床特點（掌握）,出生時正常，通常在3-6個月時始出現(xiàn)癥狀，1歲時癥狀明顯 智能發(fā)育落后最為突出，可有點頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙 毛發(fā)、皮膚顏色淺淡 皮膚濕疹較常見 尿、汗等分泌物有鼠尿臭味（較多苯乙酸）,臨 床 類 型,經(jīng)典型PKU 苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活 性的04% 具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn) 尿FeCl3、2,4二硝基苯肼試驗(DNPH)試驗強陽性 血Phe濃度1200umol/l(20mg/dl),臨 床 類 型,暫時型PKU 見于新生兒或早產(chǎn)兒 由于苯丙氨酸羥化酶成熟延遲 生后3個月后可出現(xiàn)輕度PKU的癥狀 血Phe濃度在2歲后下降至正常 生長及智能發(fā)育可正常。,四氫生物蝶呤(BH4)缺乏(非經(jīng)典型PKU),四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基 BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU. 常染色體隱性遺傳 BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療,PKU的實驗室診斷（了解）,尿三氯化鐵（FeCl3）試驗 2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗 血苯丙氨酸測定 尿蝶呤譜分析 主要用于BH4缺乏癥的鑒別診斷 DNA分析 基因突變檢測，進行基因診斷和產(chǎn)前診斷,頭顱影像學(xué)診斷,PKU患兒頭顱CT或MRI可無異常發(fā)現(xiàn)。 MRI對腦白質(zhì)各種病變顯示明顯優(yōu)于CT MRI的T1加權(quán)圖像上可顯示腦室三角區(qū) 周圍腦組織條形或斑片狀高信號區(qū) 常見腦白質(zhì)的病變部位在頂枕葉、顳葉后部,腦電圖 約80病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等。 智力測定 評估智能發(fā)育程度。,診斷（熟悉）,智能落后 頭發(fā)由黑變黃 特殊體味 血苯丙氨酸升高,治 療（掌握）,治療原則 低苯丙氨酸飲食 開始治療的年齡越小，預(yù)后越好 發(fā)病后治療者可能減輕癲癇和行為異常 對已存在的腦組織損害無明顯改善 Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至360mol/L,治療方法,一經(jīng)診斷，立即治療 給予低苯丙氨酸奶方治療,控制血苯丙氨酸濃度 待血濃度降至理想濃度時，逐漸少量添加天然飲食，首選母乳 進食后2小時采血 每次添加天然飲食或更換食譜后3天,復(fù)查血苯丙氨酸 飲食治療至少持續(xù)到青春期，終生治療對患者更有益,國產(chǎn)低(無)苯丙氨酸奶方 (華夏2號)100克干粉成份表,-成份 低苯丙氨酸奶方 無苯丙氨酸奶方 - 蛋白質(zhì) 蛋白水解去PHE 各種氨基酸組合 15.0克 15.0克 脂肪 8.0克 8.0克 碳水化合物 68.0克 68.0克 維生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸, 膽酸,泛酸. 常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯; 微量元素 鐵,鋅,銅,錳,碘 苯丙氨酸 100毫克 無 -,BH4缺乏癥治療方案,降低血Phe濃度 BH4片15mg/(kgd) 改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 L-DOPA 515mg/(kgd) 5-HTP 510mg/(kgd) 監(jiān)測血Phe濃度、體格、智能發(fā)育及癥狀,苯丙酮尿癥的產(chǎn)前診斷步驟 智能落后 診斷、鑒別診斷 其它病因 經(jīng)典型PKU BH4缺乏 遺傳咨詢 家系DNA分析, 尋找基因突變, 聯(lián)鎖分析（微衛(wèi)星） 懷孕, 絨毛膜或羊水細胞DNA分析 結(jié)果分析與咨詢,新生兒篩查 對一些危害嚴重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期臨床癥狀未表現(xiàn)之前，進行篩查，并及時治療，以避免產(chǎn)生小兒智能不可逆損害和疾病性傷殘的系統(tǒng)服務(wù)。,1.典型苯丙酮尿癥是由于代謝途徑中缺乏所致，患兒尿中排出大量等異常代謝產(chǎn)物。 2.苯丙酮尿癥患兒的飲食應(yīng)為，從開始。 3.Down綜合征按照核型特征分為、。 4.診斷苯丙酮尿癥的重要依據(jù)是： A.尿和汗液有鼠尿氣味 B.尿三氯化鐵試驗陽性 C.頑固性驚厥 D.DNA分