Slide 1,嬰幼兒喘息和哮喘的早期治療,Slide 2,嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜間覺醒、易疲勞 喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,Slide 3,嬰幼兒喘息和哮喘,嬰幼兒喘息和哮喘的特點為： 患病率增長最快 喘息發(fā)生率最高 就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬 住院率-比其他兒童高3倍 因喘息需門診300萬人次/年 因喘息需急診 57萬人次/年 因喘息需處方870萬張/年,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001； National Asthma Campaign. Asthma J 2001N,Slide 4,喘息的病因,哮喘是喘息的重要原因 但并非所有的喘息都是哮喘,對發(fā)作年齡早、生長發(fā)育落后，喂養(yǎng)時嘔吐、或伴紫紫、杵狀指趾，對支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物效果差的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷！,Slide 5,兒童喘息與感染密切相關(guān),研究顯示，在83例小于2歲的兒童毛細(xì)支氣管炎住院患兒中，繼發(fā)喘息者占很高的比例。,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993;146:628-631,喘息兒童 的比例(%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2 (n=83),2-3 (n=76),年齡 (歲),5,Slide 6,RSV毛細(xì)支氣管炎可能與哮喘的進(jìn)展有關(guān),3%,30%,0,5,10,15,20,25,30,35,RSV組 (n=47),對照組 (n=93),兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,對140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過RSV的兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例明顯高于對照組。,6,Slide 7,兒童哮喘的診斷,Martinez FD et al Thorax 1997,Slide 8,嬰幼兒喘息的分類,GINA2006將5歲及5歲以下兒童的喘息分為三類： 暫時性早期喘息 持續(xù)性早發(fā)喘息 晚發(fā)喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Slide 9,各種嬰幼兒喘息的特點,暫時性早期喘息 好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān) 持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前） 有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作 2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染 無明顯的患者或家族過敏史 大多患兒的癥狀會持續(xù)至12歲,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Slide 10,晚發(fā)喘息（哮喘） 該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年 有典型的過敏史，如濕疹等 存在典型哮喘的氣道病理改變,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各種嬰幼兒喘息的特點,Slide 11,嬰幼兒喘息患者哮喘的診斷,反復(fù)發(fā)作的喘息（1次/月） 出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息 與病毒感染無關(guān)的夜間咳嗽 無季節(jié)變化的喘息 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 兒童的反復(fù)感冒下延至胸部，或者持續(xù)10天以上 使用哮喘藥物后癥狀改善,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Slide 12,高度提示哮喘診斷的臨床癥狀,癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重 接觸長毛動物 化學(xué)霧粒 溫度變化 屋塵螨 藥物（阿司匹林，阻斷劑） 運動 花粉 呼吸道（病毒）感染 煙霧 強(qiáng)力的情緒表達(dá),Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Slide 13,嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素,3歲之前的喘息患者如果存在1個主要或23個次要危險因素則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生 主要危險因素： 父母有哮喘病史 濕疹 次要危險因素： 嗜酸粒細(xì)胞水平升高 非上呼吸道感染的喘息 過敏性鼻炎,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Slide 14,中國兒童支氣管哮喘防治常規(guī) 嬰幼兒喘息,無論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥 至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會出現(xiàn)持續(xù)性喘息 由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是必要的,中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(行) 2003年修訂,Slide 15,為什么要早期預(yù)防,Slide 16,Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 43-51,嗜酸性細(xì)胞的改變在早期出現(xiàn),在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細(xì)胞已經(jīng)顯著增加,Slide 17,哮喘的氣道重塑形成于早期,Pohunek P et al.Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 43-51,在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象,Slide 18,兒童氣道重塑,Payne D.N.R, et al , Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma Am J Respir Care Med 2003;167:78-82,Slide 19,嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān),Lowe LA et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(3): 231-7,早期的肺功能影響,0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.72,3歲時測定的特異性氣道阻力（kPa/秒）,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,5歲時喘息持續(xù)發(fā)生的概率,Slide 20,Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258,早發(fā)暫時性喘息對以后的肺功能影響,呼氣中段流速（FEF25-75）,Slide 21,6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息 16歲時-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過喘息的人群,早期暫時喘息對以后肺功能的影響,嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān),-88,-86,-84,-82,-80,-78,-76,-74,-72,-70,-68,暫時早期喘息,持續(xù)性喘息,-87 P=0.03,-75 P=0.02,Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258,FEV1（ml）,Slide 22,Martinez FD. N Engl. J Med 2003; 349(15): 1473,兒童早期是哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時期,肺部快速生長發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。 氣道重構(gòu)始于哮喘早期,哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開始,防止哮喘發(fā)生,阻斷哮喘于發(fā)病早期,2019/8/26,23,可編輯,Slide 24,如何早期預(yù)防治療,Slide 25,早期干預(yù)的措施,應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑的作用,應(yīng)針對哮喘發(fā)生的危險因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等,Slide 26,Alejandro M T ,et al. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006; 6: 152-154 Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,喘息患兒的吸入激素治療,目前對于有哮喘高危因素的5歲以前的嬰幼兒 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有一定的爭議,應(yīng)用ICS可以改善肺功能、降低氣道反應(yīng)性、 增加氣道直徑、改善氣道重塑 但另外有一些研究發(fā)現(xiàn)ICS并不能預(yù)防哮喘的發(fā)生,Slide 27,短程ICS治療對嬰幼兒喘息的作用,Bisgard H. N Engl J Med 2006;354:1998-2005,這是1個單中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性、安慰機(jī)對照、持續(xù)3年對短程吸入激素治療對于嬰幼兒喘息的作用的研究。 研究包括411名1個月大的喘息嬰兒，在第1次喘息發(fā)作時隨機(jī)分組，給予布地奈德（每天400 g）吸入或安慰劑，治療為期2周，此后每半年隨訪1次，跟蹤3年。 結(jié)果顯示兩組之間無癥狀天數(shù)沒有顯著差別(P0.05)。,Slide 28,長期ICS對嬰幼兒喘息的作用（PEAK）,P=0.006,哮喘未發(fā)作時間比例（%）,88.4,85.9,93.2,86,82,84,86,88,90,92,94,治療期,(2,年,),觀察期,(1,年,),安慰劑,氟替卡松,P=0.78,W. Guilbert,et al. N Engl J Med 2006;354:1985-97,Slide 29,長期ICS對嬰幼兒喘息的作用（IFWIN）,Clare SM, et al, Lancet 2006;368:754-762,Slide 30,對于激素使用的另外一些擔(dān)心,長期使用激素對于兒童身高發(fā)育的影響,W. Guilbert,et al. N Engl J Med 2006;354:1985-97,Slide 31,抑制氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥 抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放 降低呼出氣一氧化氮 抑制氣道LTC4釋放 改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性 抑制氣道重塑,白三烯調(diào)節(jié)劑的作用,Stelmach I et al.J Allergy Clin Immunol 2002;109: 2572263 Wu AY,et al. Clin Exp Allergy 2003;33: 359-366 Bratton DL,et al. Pediatr Pulmonol 1999;28: 402-407 Volovitz B,et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104: 1162-1167 Henderson WR, et al. Am JResp ir Crit CareMed 2002;165: 108-116,Slide 32,順爾寧有效減少因感染誘發(fā)的哮喘（PREVIA）,Slide 33,順爾寧顯著減少感冒季節(jié)的發(fā)作（PREVIA）,Slide 34,順爾寧對于嬰幼兒喘息的作用,Nanulescu MV,et al.J Allergy ClinImmunol 113;S161,順爾寧可顯著減少喘息的發(fā)作次數(shù),Slide 35,Bisgaard H,et al.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 379-383,順爾寧減輕病毒引起的氣道癥狀,孟魯司特可顯著減少白天和夜間的癥狀,Slide 36,Bisgaard H,et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,順爾寧縮短病毒引起的氣道癥狀天數(shù),孟魯司特可顯著增加無癥狀天數(shù),Slide 37,孟魯司特可顯著減少醫(yī)療資源的占用,Roberston CF,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 323-9,短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對 嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）,Slide 38,短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對 嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）,孟魯司特可顯著縮短患兒的缺課時間,Roberston CF,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 323-9,Slide 39,Roberston CF,