心力衰竭臨床護(hù)理,內(nèi)二科 王毓紅,簡要病史,患者，時(shí)XX，女性，81歲，長興縣市政環(huán)境衛(wèi)生管理處退休職工，因“胸悶、氣急4天”，擬“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心功能III級、高血壓病”于2014年9月13日收住入院。原有高血壓病史10年余，平素血壓控制可。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣急，活動(dòng)后明顯，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛，稍有咳嗽、咳痰，為白色粘液痰。體格檢查：T37.1，P110次/分，R24次/分， BP140/80mmHg，神志清晰，精神軟，頸軟，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低粗，可聞及少量濕啰音。HR110bpm,律不齊，可聞及早搏，每分鐘6-7次，心音中等，主動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)聞及病理性雜音3/6級SM。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm。四肢無畸形，肌力正常，雙下肢輕度浮腫。遵醫(yī)囑抗心衰（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、地高辛、魯南欣康），改善腦循環(huán)供血（丹紅、生脈），調(diào)整血壓（替米沙坦）等對癥治療。,09月17日23時(shí)00分患者上廁所后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，查體：神志清，急性病容，端坐呼吸，心律126次/分，律不齊，可聞及早搏，每分4-5次，呼吸28次/分，BP150/85mmHg，顏面、口唇紫紺伴大汗淋漓，兩肺可及大量哮鳴音，考慮急性左心衰，立即取端坐位，并予面罩吸氧、患者感覺不適，拒絕面罩吸氧，故予鼻導(dǎo)管5L/min吸氧，遵醫(yī)囑予速尿針20mg、甲強(qiáng)龍針 40mg靜推，患者仍感呼吸急促緩解不明顯，5分鐘后予嗎啡針3mg緩慢靜推，23:10分予“氨茶堿針、硝酸甘油針”微泵靜推等支氣管解痙、擴(kuò)血管，降低心臟前負(fù)荷治療，癥狀緩解不明顯，23:18分繼續(xù)予甲強(qiáng)龍40mg靜推，2分鐘后再次予速尿針20mg靜推，患者感氣促緩解不明顯，23:25分再次予嗎啡針 3mg緩慢靜推后患者氣促癥狀略好轉(zhuǎn)，解小便一次，量約200毫升，之后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為白色粘液樣物質(zhì)，之后再次感氣急，即予西地蘭 0.3mg靜推，患者氣促癥狀好轉(zhuǎn)，查體肺部哮鳴音明顯減少，觀察病情，患者氣促癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。一星期后患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。,01 什么是心力衰竭,心力衰竭（又稱心功能不全）是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血 及組織血液灌注不足為主要特征。其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。 “心衰”，并不意味著你的心臟已經(jīng)停止工作（泵 血）了。部分老年人表現(xiàn)為舒張功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)不下降，但有心衰癥狀；收縮功能不全時(shí)，心臟缺乏足夠的力量將血液泵送到全身。,02 心力衰竭的發(fā)病現(xiàn)狀,心力衰竭是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公眾健康問題，是大部分心血管疾病的最終階段。發(fā)病率高，危害大，預(yù)后不良。目前全世界有超過2200萬人患有心力衰竭，在中國，心力衰竭的患病率為0.9%，估計(jì)有400-500萬心衰患者。隨著年齡的增高，心衰的患病率顯著上升。有研究顯示，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率增加一倍。 心力衰竭患者，5年的生存率低于50%。 有癥狀的進(jìn)展性心衰患者，一年內(nèi)死亡危險(xiǎn)達(dá)45%。 心力衰竭比部分常見的惡性腫瘤更危險(xiǎn)。 心衰患者反復(fù)住院，治療費(fèi)用大約是惡性腫瘤的兩倍。,03 心力衰竭的原因,大多數(shù)心衰是有明確病因可尋的，多發(fā)生于有器質(zhì)性病變的心臟。如果沒有得到及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療，久而久之，均可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，最終導(dǎo)致心力衰竭。 1、原發(fā)性心肌損害： 包括冠心病和心肌梗死；心肌炎和心肌??；心骨代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見 2、心臟負(fù)荷過重： 1）、壓力負(fù)荷過重（后）：左室壓力負(fù)荷過重常見于高血壓、主動(dòng)脈狹窄；右室壓力負(fù)荷過重常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄、肺栓塞等。 2）、容量負(fù)荷過重（前）：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；另外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如慢性貧血、甲亢等。,04 心力衰竭的誘發(fā)因素,常見的心衰誘因包括以下幾點(diǎn)： 感染 過重的體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 心律失常 靜脈內(nèi)迅速大量補(bǔ)液（輸液、輸血） 大量飲水 過多攝入鈉鹽 嚴(yán)重貧血或大出血 不恰當(dāng)?shù)臏p量或停用控制心血管病或高血壓的藥物 妊娠分娩 其他：飽食、肥胖、吸煙等,05 心力衰竭的分類,按其發(fā)展速度： 可分為急性和慢性，以慢性居多。急性者以左心衰竭 最為常見。 按發(fā)生的部位： 可分為左心衰、右心衰和全心衰竭。左心衰竭表現(xiàn)為 肺循環(huán)淤血，右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。 按發(fā)生的基本原理： 可分為收縮功能不全和舒張功能不全。 提示：心衰的表現(xiàn)可以有癥狀、也可以沒有癥狀。 早期，心臟有很強(qiáng)的代償能力，可以沒有癥狀，但在 做檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟大了，心臟的功能也降低了，稱為 無癥狀性心力衰竭。心衰后期，代償調(diào)節(jié)已不能維持足夠 的心排血量，出現(xiàn)了乏力、氣短、胸悶、下肢水腫等癥 狀，這時(shí)稱為失代償性心衰。,06 心力衰竭的常見癥狀,胸悶、氣短（呼吸困難） 典型的表現(xiàn)是勞力后心慌、氣短、體力較前下降、稍重 一些的體力活動(dòng)即感到不適，醫(yī)學(xué)上稱為勞力性呼吸困難。 隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難?；颊叱Ｔ?熟睡間憋氣而醒，被迫坐起，咳嗽頻繁，咳痰（白色泡沫狀） 或呈喘息狀。 咳嗽、咯血：常在運(yùn)動(dòng)后或夜間加重； 疲乏無力：活動(dòng)時(shí)明顯； 胸痛； 頭暈、眼前一過性發(fā)黑（黑朦）、暈厥； 上腹部脹滿：常伴有食欲不振； 下肢水腫、尿少等。,左、右、全心衰臨床表現(xiàn)的區(qū)別,1、左心衰：以肺瘀血和心排血量降低為主 癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、頭暈、心悸；少尿、腎功能損害 體征：肺部濕性羅音；心臟體征 2、右心衰：以體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為主 癥狀：消化道癥狀；勞力性呼吸困難 體征：水腫（下垂部位、凹陷性）、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈返流征陽性 3、全心衰：繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難的癥狀反而有所減輕,07 心力衰竭的危害,心衰的危害不僅在于患者需要忍受疾病帶來的痛苦、反復(fù)住院加重經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。還可導(dǎo)致臨床上多種危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生： 危及生命，如可發(fā)生心臟性猝死； 勞動(dòng)能力降低甚至喪失； 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量； 導(dǎo)致身體其他器官病變，如出現(xiàn)肝、腎功能衰竭、 呼吸功能障礙、腦栓塞等。,08 心力衰竭的早期“信號”,心衰的危險(xiǎn)在于其癥狀是慢慢發(fā)展的，既往有心血管病的患者，出現(xiàn)下述癥狀之一，就應(yīng)該特別引起警惕了： 白天走路稍快或輕微勞動(dòng)后，即感心慌、胸悶、氣 促； 平臥或夜間咳嗽頻繁，痰多，痰呈白色泡沫狀； 夜間睡覺時(shí)須墊高枕頭呼吸才覺順暢，否則即感胸悶、氣促或因憋氣而醒，坐位時(shí)減輕； 頭昏、乏力； 食欲減退、腹脹； 尿少、下肢水腫。,09 心功能的分級,不同的病人心功能受損程度不同，危險(xiǎn)程度也不同。紐約心臟病協(xié)會(huì)制定了心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者確診心衰后，根據(jù)病人對體力活動(dòng)的耐受程度，結(jié)合臨床表現(xiàn)，將心功能分為四級。 心衰患者的心功能可隨著治療的進(jìn)展而變化，可減輕或加重，心功能分級也可以增高或逆轉(zhuǎn)。 NYHA心功能分級,10 心力衰竭的分期,根據(jù)心衰從無到有的發(fā)展過程，分為A、B、C、D四期。這種分級方法可以幫助您了解慢性心衰是一個(gè)逐漸發(fā)生、進(jìn)展的過程，理解為什么強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)高血壓、冠心病及其他心血管病危險(xiǎn)因素、改變生活方式和積極治療的重要性。,11 評價(jià)心功能需要做哪些檢查？,常規(guī)化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶、電解質(zhì)等。 BNP：抽血化驗(yàn)，該指標(biāo)越高說明心功能越差，預(yù)后不良。 心電圖：可發(fā)現(xiàn)有無心律失常、房室肥大、心肌缺血等。 X線胸片：可見到有無肺部感染、肺淤血、心臟擴(kuò)大等。 超聲心動(dòng)圖：提供有無心臟增大、室壁增厚、心臟瓣膜異常、收縮功能降低、心包積液等診斷信息。其中，區(qū)分收縮功能不全和舒張功能不全的一個(gè)方法就是測量心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）。,12 評價(jià)心功能需要做哪些檢查？,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：檢查有無心律失常。 冠狀動(dòng)脈和左心室造影：明確冠狀動(dòng)脈病變情況。為實(shí)施藥物治療、置入支架或者心臟搭橋手術(shù)提供參考。 同位素檢查：判斷心肌缺血程度、心肌梗死區(qū)域、心肌存活狀況，有助于判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。 心臟核磁和螺旋CT：對心臟形態(tài)、功能進(jìn)行檢查，幫助明確診斷。 正常的心臟 心力衰竭的心臟,13 如何治療心力衰竭,隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，心衰有了更多的治療方法。包括：藥物治療、手術(shù)治療、器械治療及良好的生活管理。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的具體病情，為您選擇最適宜的治療方案。 治療目標(biāo)：消除病因、減輕癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院次數(shù)、改善生活質(zhì)量、延長生命。 治療原則： 減輕心臟負(fù)荷：休息、限鹽限水、應(yīng)用利尿藥及其他降低前、后負(fù)荷的治療。 增強(qiáng)心肌收縮力。,早發(fā)現(xiàn),早就診,早治療,14 心力衰竭的常用口服藥物,治療心衰的常用口服藥有以下幾類，一般需要聯(lián)合應(yīng)用。心衰用藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不能自行增減，有任何不適及時(shí)到醫(yī)院就診。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）： 是降低心衰死亡率、改善預(yù)后的主要藥物之一?，F(xiàn)認(rèn)為，所有心衰患者，包括無癥狀心衰，除非有禁忌癥或不能耐受，均需終生應(yīng)用。 常用的ACEI包括貝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利等。 常用的ARB包括：纈沙坦 、替米沙坦等。 如服用ACEI咳嗽嚴(yán)重，可換成沙坦類藥。,2019/8/27,19,可編輯,受體阻滯劑： 可以減少心肌耗氧量、緩解心肌缺血、減慢心率、控制心律失常、降低猝死發(fā)生率，改善預(yù)后。如無禁忌癥，需堅(jiān)持服用。 常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。 可能會(huì)引起疲乏、心跳緩慢、血壓低、有明確支氣管哮喘者禁用。,15 心力衰竭的常用口服藥物,利尿劑： 通過利尿，消除全身組織器官水腫，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。利尿劑是心衰治療的基石。 常用藥物包括氫氯噻嗪、呋噻咪、托拉噻咪。 注意補(bǔ)鉀，并要經(jīng)常測量體重，以觀察利尿效果。 醛固酮拮抗劑： 重度心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯，可以防止心肌重塑，顯著降低總死亡率。 可能會(huì)引起高鉀血癥等，應(yīng)密切監(jiān)測肌酐等指標(biāo)。,16 心力衰竭的常用口服藥物,硝酸酯類藥物： 通過擴(kuò)張血管，降低周圍血管阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷。適用于冠心病引起的心衰患者。 常用藥物包括消心痛、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。 注意定時(shí)測血壓，每次站起來時(shí)動(dòng)作要慢，以免出現(xiàn)頭暈或暈倒。 地高辛： 通過增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量、減慢心率。適用于收縮性心功能不全或心衰合并快速房顫的患者。 遵醫(yī)囑使用。注意觀察有無洋地黃中毒癥狀，如心律失常、頭痛、頭暈、乏力、黃綠視等，并及時(shí)告知醫(yī)生。,洋地黃中毒及處理,洋地黃中毒的因素： A、心肌缺血、缺氧 B、低鉀、低鎂、電解質(zhì)紊亂 C、腎功能不全 D、聯(lián)用胺碘酮、異搏定等較易發(fā)生洋 地黃中毒，應(yīng)減量。,洋地黃中毒及處理,洋地黃中毒的表現(xiàn)： A、胃腸道癥狀 B、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 C、心臟的毒性反應(yīng)：各類心律失常， 室早、房室傳導(dǎo)阻滯 D、黃視、綠視,洋地黃中毒及處理,洋地黃中毒的處理： A、立即停用洋地黃 B、低鉀：口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑 C、糾正心律失常：緩慢心律失常可用阿托品 針 0.5mg靜推，異丙腎上腺素1mg+NS50ml微泵靜推。 D、一般禁用電復(fù)律,洋地黃藥物使用注意事項(xiàng),使用時(shí)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)，有無中毒癥狀 與胺碘酮、異搏定等合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物的使用 定期監(jiān)測血清地高辛濃度 嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，給藥前聽心率60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)生；用西地蘭針必須稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化 一旦發(fā)生中毒，立即協(xié)助處理,17 心力衰竭的預(yù)防,心力衰竭是可防可治的疾病，通過積極有效的治療、健康的生活方式，是可以延緩甚至避免心衰發(fā)生發(fā)展的。根據(jù)心衰分期，預(yù)防心衰應(yīng)做好以下幾點(diǎn)： 在A期和B期，應(yīng)積極消除心衰的危險(xiǎn)因素，盡早控制各種原發(fā)疾病，避免發(fā)展為心衰。這是預(yù)防心衰的最好階段。 在C期和D期，心臟已有明顯損傷，應(yīng)積極治療，避免心衰進(jìn)一步加重，同時(shí)要避免心衰誘因，防止心衰反復(fù)發(fā)作。,查出心血管疾病，就要警惕心衰的發(fā)生。早預(yù)防、早治療，將病變的危險(xiǎn)降到最低。,18 心力衰竭的預(yù)防,避免呼吸道感染，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療； 避免過勞； 避免精神創(chuàng)傷和情緒激動(dòng)； 避免飽食、大量飲水； 戒煙戒酒； 限制鹽的攝入； 嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物； 嚴(yán)格控制輸液量，注意輸液速度不能過快； 控制高血壓、高脂血癥、糖尿?。?保持理想體重等。,19 心衰患者的生活管理,心衰患者大多在家休養(yǎng)，因此，除對癥治療外，更應(yīng)堅(jiān)持做好自我管理，以減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。 （一）保持良好平和的心態(tài) 各種活動(dòng)量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分緊張。家屬應(yīng)更多關(guān)心體貼。 （二）日常起居 減少誘因 注意防寒保暖，預(yù)防感冒，少去人群密集處。發(fā)生呼吸道感染，盡早就醫(yī)，以免加重病情。 合理休息，適量運(yùn)動(dòng) 休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，建議每天午睡。 急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床。 心功能好轉(zhuǎn)后，可做一些散步、氣功、打太極拳等活,動(dòng)，但一定要掌握活動(dòng)量，以不勞累為宜，切忌過度鍛煉。如有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異博感時(shí)，應(yīng)立即停止并休息。 （三）飲食 平衡膳食，規(guī)律飲食，總量控制，適量飲水，晚餐應(yīng)少而清淡。 適當(dāng)限制鈉鹽攝入：一般心衰患者每天食鹽攝入量6克。這里的克數(shù)不僅指鹽，還包括味精、醬油等含鹽調(diào)料和食品中的鹽量。如果服用利尿劑，則不宜過度限鹽，以免引起低鈉血癥。 增加蔬菜和水果，補(bǔ)充維C，保持大便通暢。 忌濃茶和咖啡。 保持出入量大體平衡，通常每天進(jìn)入身體的液體量應(yīng)在1000-2000毫升，出量略大于入量。液體量不只是水，還包括粥、奶、果汁、飲料等。,（四）用藥 嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，切忌自行更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。 用藥期間定期隨訪，以幫助調(diào)整劑量，充分發(fā)揮藥物的治療作用。 注意藥物的不良反應(yīng)，記下服藥感受，及時(shí)請醫(yī)生幫您調(diào)整。 （五）復(fù)查 定期抽血，復(fù)查鉀、鈉、尿素氮、肌酐等，并爭取保持在正常范圍。 定期體檢，復(fù)查心電圖和心功能。 （六）監(jiān)測 注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重的變化，如有異常及早就診。 注意觀察癥狀有無改善，并及時(shí)反饋。,20 出現(xiàn)什么癥狀時(shí)，需要馬上去醫(yī)院？,突然呼吸困難、不能平臥、面色蒼白、大汗淋漓； 咳嗽、喘、咳白色或粉紅色泡沫痰； 心率快、血壓過高或過低、呼吸快； 皮膚濕冷、尿少或無尿、煩躁不安等。 這時(shí)，病人可能出現(xiàn)了急性左心衰，病情十分危險(xiǎn)，需要立即送醫(yī)院就診。,急性左心衰,定義：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。 主要癥狀：病情發(fā)展