急性腎損傷 （acute kidney injury, AKI）,謝志明,遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,概 述,定義 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征,廣義急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎后性 狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis, ATN）,分類,、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克),病 因,如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎 小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭,有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重,、腎性急性腎衰竭常見病因及 占腎性的,急性尿路梗阻 常見原因： 輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、 腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤 可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù),、腎后性急性腎衰竭,急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制,（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降 腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)血流量減少 腎髓質(zhì)充血等,發(fā)病機(jī)制,腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制,（1）交感神經(jīng)過度興奮 （2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 （3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多 （4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過少 （5）管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降,GFR,腎血流減少,腎灌流壓,腎血管收縮,血壓,RAAS、BK 、 PG,腎缺血,（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹 a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常 磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常 細(xì)胞內(nèi)酸中毒,（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙,原尿返流,間質(zhì)水腫,壓迫腎小管 和毛細(xì)血管,GFR,少尿無尿,腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,病 理,ATN 病理改變光鏡：,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞,(一) 起始期,遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 此階段ARF是可以預(yù)防的,臨床表現(xiàn),典型為714天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周 出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 維持期,少尿的發(fā)生機(jī)制 腎缺血 腎小管阻塞 腎小管原尿返流,消化系統(tǒng) 惡心，嘔吐 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，憋氣 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙，抽搐 血液系統(tǒng) 出血傾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高達(dá),、臨床表現(xiàn),（1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷,、代謝紊亂,a體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成 b尿少，酸性物質(zhì)排出 c腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生,（2）代謝性酸中毒,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因 原因： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少,（3）高鉀血癥,a.腎排水減少 b.ADH分泌增多 c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留 d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多,（4）水中毒,2019/8/30,25,可編輯,及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,(三) 恢復(fù)期,多尿的可能機(jī)制 腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù) 受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞 的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止 滲透性利尿 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,（一）血液檢查,（1）輕、中度貧血 （2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L （3）血清鉀5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氫根20mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿蛋白+ 尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mmol/L 尿鈉增高，mmol/L,（二）尿液檢查,尿路超聲 對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素檢查 腎血管造影,（三）影像學(xué)檢查,（四）腎活檢,重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征,急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%100%,診斷與鑒別診斷,急性腎小管壞死： 原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素） 腎功能進(jìn)行性減退 臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）ATN與腎前性少尿鑒別 1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿 2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高 3.尿液診斷指標(biāo)：見后表,鑒別診斷,診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿滲透壓(mmol/L) 500 350 尿鈉含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 管型、細(xì)胞 補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多,腎前性及缺血性ARF的尿液診斷指標(biāo),（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等） 2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替 3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 4.腎區(qū)叩擊痛陽性 5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,（三）ATN與其他腎性ARF鑒別 腎性ARF還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等,* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物,（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷,治 療,（二）維持體液平衡,補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量 內(nèi)生水量 估算：進(jìn)液量尿量ml,（三）飲食和營(yíng)養(yǎng),碳水化合物、脂肪為主 蛋白質(zhì)限制為0.g（kgd） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量,（四）高鉀血癥,高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 IV 5碳酸氫鈉 100ml iv drip 50葡萄糖50ml+胰島素10u iv drip 口服離子交換樹脂 透析,（五）代謝性酸中毒,當(dāng)mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴 嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析,（六）感染,盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,（七）心力衰竭,患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差 對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷 容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析,（八）透析療法,透析方式： 間歇性血液透析（） 腹膜透析（） 連續(xù)性腎臟替代治療（）,緊急透析指征：,（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/L) （2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫 （3）藥物不能控制的高血壓 （4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2) （5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀),（九）多尿期的治療