,護(hù)理查房,胡英,一、病史匯報 王小年，男，57歲，系無明顯誘因右膝疼痛伴活動受限2月余伴近日加重，門診擬“右膝化膿性關(guān)節(jié)炎、骶尾部褥瘡伴感染”于8.31入住我科。入院時精神萎，T：36.3 P：100次/分 R：20右膝紅、腫、熱、痛，浮髕試驗（+），試驗室檢查白細(xì)胞中性粒細(xì)胞計數(shù)增加。有高血壓史類風(fēng)濕病史5年余，腰骶部正中及右側(cè)臀部分別有大小0.8cmx0.5cm及2.8cmx1.5cm壓瘡，周圍皮膚紅腫，少許滲出物。右足底可見一1cmx1cm皮膚破損。9.1在全麻下行“右膝髕上囊膿腫清除+灌洗術(shù)”，術(shù)后于17:00返回病房。術(shù)區(qū)置負(fù)壓引流管及沖洗管各2根，沖洗管接0.9%NS3000ml+慶大6支持續(xù)沖洗，右足傷口予敷料包扎，抬高。術(shù)后醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測Q2h,吸氧、抗炎、消腫、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥治療。9.19.8間斷發(fā)熱，最高達(dá)39.9,遵醫(yī)囑予降溫措施，9.9感染科會診抗生素改用磷霉素鈉和萬古霉素，后體溫正常。9.19.8患者術(shù)區(qū)滲出明顯，多次更換敷料，9.10拔除術(shù)區(qū)引流。9.14結(jié)賬出院，出院時右膝周圍紅腫熱痛消失，鋒線未拆。,部分實驗室檢查：,二、根據(jù)病史提出以下護(hù)理問題,1、恐懼焦慮（入院前9.14）與疾病的折磨、高熱、壓瘡的存在及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) （1）做好入院宣教，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。 （2）滿足患者的合理要求，耐心細(xì)致地做好各項工作 （3）向患者做好疾病相關(guān)知識介紹，取得患者的信任，講解康復(fù)病例，樹立信心。 （4）做好家屬、親友的工作，解除患者的后顧之憂。 （5）多與病人溝通，主動提供各項治療護(hù)理，如止痛降溫、更換敷料等。 護(hù)理評價：患者焦慮恐懼較前減輕，較積極配合醫(yī)生治療,2.體溫過高（9.19.8） 與化膿性感染有關(guān) （1）物理降溫，冰袋冰敷，防止凍傷。予溫水擦浴。 （2）囑其多飲水，Q4h測體溫，監(jiān)測體溫變化并記錄。 （3）飲食指導(dǎo)，進(jìn)食清淡易消化的高熱量高蛋白高維生素的半流質(zhì)或軟食。 （4）保持病員服及床單位整潔干燥，及時更換。 （5）遵醫(yī)囑用藥如吲哚美辛栓肛塞、復(fù)方氨基比林2ml肌注 （6）遵醫(yī)囑合理使用抗生素 護(hù)理評價：患者9.9至出院體溫均正常,3.疼痛（8.319.10）與化膿性感染及手術(shù)有關(guān) （1）絕對臥床休息，患肢抬高，功能位制動，當(dāng)必須移動患側(cè)肢體時，動作輕柔，減少患處刺激。 （2）評估患者疼痛的程度和性質(zhì)，解除患者疼痛的因素。 （3）鼓勵病人看書、聽音樂、與人交談，分散患者對患處的注意力。 （4）遵醫(yī)囑給予止疼藥物，如雙氯芬酸鈉利多卡因2ml肌注。 （5）加強(qiáng)對創(chuàng)面的護(hù)理，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。 護(hù)理評價：患者疼痛減輕,4.皮膚完整性受損 與長期臥床產(chǎn)生壓瘡有關(guān) （1）協(xié)助其勤更換體位，避免局部組織長期受壓。 （2）測量創(chuàng)面大小，評估壓瘡程度，制定合理護(hù)理計劃。 （3）用刀片去潰瘍面除壞死組織。淺度潰瘍面用優(yōu)瑣爾或利凡諾溶液清洗后，用無菌敷料覆蓋。深度潰瘍用3%過氧化氫溶液清洗，以防厭氧菌產(chǎn)生，再用利凡諾紗布填塞以利滲液引流。潰瘍邊緣用碘伏消毒。 （4）加強(qiáng)營養(yǎng)，高熱量高蛋白飲食。 護(hù)理評價：壓瘡感染得到控制，創(chuàng)面未擴(kuò)大。,5.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量（8.319.14） （1）飲食指導(dǎo)，給予高熱量高蛋白高維生素飲食，注意補(bǔ)鐵。 （2）注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患者食欲。 （3）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸18AAV。 （4）遵醫(yī)囑靜脈輸入血液制品，如懸浮紅細(xì)胞，白蛋白，血漿。并注意有無輸血反應(yīng)。 護(hù)理評價：患者食欲增加，血紅蛋白升高。,6.引流不暢（9.3，9.6）與引流管扭曲堵塞有關(guān) （1）觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。嚴(yán)格交接班，保持出入量的平衡。 （2）防止引流液逆流，保持引流管負(fù)壓狀態(tài)，引流袋低于患肢50cm。避免引流管扭曲折疊。 （3）維持合適的藥物灌注滴速，沖洗快慢交替。及時更換沖洗液，及時傾倒引流液。 （4）觀察患肢有無腫脹、沖洗液有無外滲，及時更換敷料。 （5）沖洗不暢時放快沖洗速度，加大引流負(fù)壓，輕度變換 體位，加強(qiáng)肌肉關(guān)節(jié)活動，告知醫(yī)生。 護(hù)理評價：及時解除引流不暢，9.10拔除引流管,7.睡眠形態(tài)紊亂 （9.19.8）與高熱及肢體脹痛有關(guān) （1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，病員服及床單位干燥整潔。 （2）給予相應(yīng)降溫措施，保持術(shù)區(qū)引流通暢。 （3）予心理護(hù)理。 （4）必要時遵醫(yī)囑給予藥物輔助睡眠。 護(hù)理評價：9.9至出院病人睡眠質(zhì)量較前改善。,2019/8/31,11,可編輯,8.軀體移動障礙 （1）給病人創(chuàng)造安全舒適的病房環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理。 （2）將病人常用物品置于伸手可及處，必要時給予幫助。 （3）指導(dǎo)病人正確的鍛煉方法和保持良好的生活習(xí)慣。 （4）告知家人多與其溝通交流，提供心理及生活支持。 護(hù)理評價：患者能自主改變體位，進(jìn)行患肢的功能鍛煉。,9.有廢用綜合征的危險 與活動受限有關(guān) （1）向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)主被動功能鍛煉。 （2）急性期患肢可做骨骼肌的等長收縮和舒張運(yùn)動。 （3）炎癥控制后，患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，以防關(guān)節(jié)粘連。 （4）功能鍛煉應(yīng)注意局部炎癥情況，活動不能過早或過頻繁，以免炎癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)。 護(hù)理評價：患者未發(fā)生廢用綜合征，出院時膝關(guān)節(jié)可輕度活動。,10.有導(dǎo)管脫落的危險 （1）妥善固定各個管道。 （2）為病人翻身時，角度不可過大，以45為宜，后背墊一軟枕，患肢取1030屈曲位，避免引流管牽拉移位。 （3）搬運(yùn)患者時，注意避免管道牽拉，做好交接班。 護(hù)理評價：未發(fā)生引流管脫落。,11.潛在并發(fā)癥 （1）切口感染 a.密切觀察患者的體溫變化并記錄。 b.嚴(yán)密觀察傷口滲血及愈合情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 c.及時更換敷料，保持敷料清潔干燥。 d.保持術(shù)區(qū)沖洗管及引流管通暢，觀察引流液的顏色性質(zhì)量。 e.監(jiān)測血糖變化，將血糖控制在正常的范圍。 f.遵醫(yī)囑使用抗生素，定期復(fù)查血常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。 護(hù)理評價：三次細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。,（2）下肢靜脈血栓；右下肢肌肉萎縮 a.患肢抬高，指導(dǎo)主被動功能鍛煉。 b.定時更換體位，向心性按摩小腿。 c.向家屬及病人講解靜脈血栓的嚴(yán)重性及其預(yù)防方法。 d.觀察下肢周徑、皮溫、淺表血管充盈度、感覺等。 e.必要時遵醫(yī)囑使用改善微循環(huán)，抗凝的藥物。 護(hù)理評價：患者未發(fā)生下肢靜脈血栓，住院期間無明顯肌肉萎縮。,（3）肺部感染 與長期臥床有關(guān) a.指導(dǎo)病人做深呼吸，有效咳嗽。 b.經(jīng)常更換體位，術(shù)后盡早改成半坐臥位。 c.必要時遵醫(yī)囑行霧化吸入。 護(hù)理評價：患者未發(fā)生肺部感染。,12.知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) a.向病人及家屬做好疾病相關(guān)知識的介紹。主要是壓瘡的護(hù)理，管道的護(hù)理，高溫的護(hù)理，功能鍛煉，飲食指導(dǎo)等。 b.介紹同種病例康復(fù)的病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。 c.常與患者溝通其疾病發(fā)展及治療情況及輔助檢查的結(jié)果，增強(qiáng)其對醫(yī)護(hù)人員的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 護(hù)理評價：患者及家屬了解了一定的疾病及康復(fù)知識，能積極配合治