2019/8/31,十月份護(hù) 理 查 房 創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理,xxxxx xxxx,2019/8/31,主要內(nèi)容,病歷簡(jiǎn)介,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,討 論 補(bǔ)充相關(guān)知識(shí),護(hù)理評(píng)估、護(hù)理體檢,2019/8/31,查房目的,1、了解創(chuàng)傷性休克的病因、病理生理 2、掌握創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn) 3、了解創(chuàng)傷性休克的輔助檢查 4、熟悉創(chuàng)傷性休克的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進(jìn)展 5、掌握創(chuàng)傷性休克的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理措施,2019/8/31,概述,創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。,2019/8/31,病 情 介 紹,主查人：xxxx,2019/8/31,案 例,20床，xx，男，xx歲，住院號(hào)xxxxx， 因“刀刺傷致左胸感疼痛4小時(shí)，心臟損傷，失血性休克，傷口流血，感胸悶氣促，就診于xx縣人民醫(yī)院行胸部檢查提示：心包少量積液。未行特殊處理，為進(jìn)一步治療，由我院急診送入重癥監(jiān)護(hù)室。 診斷：1 刀刺傷：心臟損傷帶排 2 失血性休克 2014-10-18 04：30收住入院 神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏。,2019/8/31,輔 助 檢 查,10-18 心包積液定位檢查：心包中量積液 化驗(yàn)結(jié)果： 血常規(guī)：血紅蛋白126g/L, 無(wú)特殊異常，,2019/8/31,入院后處理,立即予： 擴(kuò)容，兩路靜脈快速補(bǔ)液， 吸氧，留置尿管 備血、備皮等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 10-18-05：30 在全麻下行胸腔鏡胸部探查術(shù),，,2019/8/31,術(shù)后處理,術(shù)后給予對(duì)癥治療，常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、化痰、護(hù)胃治療，左側(cè)胸腔引流管固定通暢，引流出血性液體，右頸部深靜脈置管固定通暢，接硝酸甘油泵入，接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引流淡黃色清亮尿液，96h的監(jiān)測(cè)CVP，記錄24小時(shí)出入量。 術(shù)后返回病房生命體征：T 36攝氏度， P 70次/分 呼吸 13次/分 123/73mmhg,術(shù)后無(wú)休克 現(xiàn)生命體征較平穩(wěn),2019/8/31,病人入院護(hù)理評(píng)估單,2019/8/31,科別 icu 床號(hào) 20 入院時(shí)間2014-10-18 04：30 住院號(hào)xxxxx 一、一般資料： 姓名xxx性別 男 年齡25 職業(yè) 工人 民族 漢族 籍貫xxx 婚姻未婚 文化程度：高中 入院方式：平車 資料來(lái)源：病人 親屬 入院醫(yī)療診斷：1 刀刺傷：心臟損傷帶排 2 失血性休克 既往史：否認(rèn) 家族史：否認(rèn) 煙、酒嗜好：否認(rèn) 過(guò)敏史：否認(rèn),2019/8/31,二、生活狀況及自理程度 飲食型態(tài)：下降， 睡眠型態(tài)：較差 排泄形態(tài)：大便，1次/天，色黃，軟。小便，留置尿管 自理形態(tài)：異常，包括進(jìn)食、活動(dòng)、洗漱、入廁、耐力。,2019/8/31,三、心理與社會(huì) 心理狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 對(duì)所患疾?。翰糠至私?費(fèi)用支付情況：公費(fèi)（含醫(yī)保） 宗教信仰：否認(rèn) 其他：-,2019/8/31,四、護(hù)理體檢 神志清楚，失血貌，T36.7攝氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對(duì)光反射靈敏 神志：清楚 皮膚黏膜：蒼白 牙齦：正常/紅腫/出血/潰瘍 牙：正常 各種導(dǎo)管情況：留置尿管- 輔助檢查：心電圖示：正常 心臟彩超：心包中量積液 ?？魄闆r：胸悶，胸痛，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，左胸部心尖部可見(jiàn)一長(zhǎng)約1cm長(zhǎng)皮膚裂傷，傷口無(wú)明顯活動(dòng)性出血，雙肺叩診呈輕音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙以內(nèi)0.5cm，未捫及震顫，叩診心界不大,心包中量積液,心包中量積液,2019/8/31,告知內(nèi)容： 住院須知 飲食 休息 探陪制度 對(duì)癥宣教 責(zé)任醫(yī)生 護(hù)士,2019/8/31,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題與措施,問(wèn)題1、體液不足：與失血性休克有關(guān)； 措施：1 評(píng)估病人體液不足的癥狀，體征及 嚴(yán)重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等 2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)吸氧 注意保暖 3準(zhǔn)確記錄出入量 4遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開(kāi)放多條靜脈通路，用以輸液輸血或靜脈給藥 評(píng)價(jià)：患者BP93/52mmhg入手術(shù)室手術(shù),2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常 與刀刺傷損傷心臟有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān) 4、有引流不暢的可能 5、潛在并發(fā)癥：心輸出量異常 與心臟損傷有關(guān) 6、舒適的改變：與胸痛有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān) 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān) 9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者疼痛、食欲不佳有關(guān),的骨折、內(nèi)臟,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P1,I,O,目標(biāo),疼痛：與刀刺傷、切口有關(guān),疼痛減輕，可耐受疼痛,1 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛泵泵入 2 遵醫(yī)囑于ns22ml+地佐辛10mg以 2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是輕提引流管，防止管擺動(dòng)引起疼痛 4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落 5心里安慰，音樂(lè)療法，轉(zhuǎn)移注注意力,患者可耐受疼痛，正常入睡,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P2,I,O,目標(biāo),潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常 與刀刺傷損傷心臟有關(guān),住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理 無(wú)心律失常的發(fā)生,1、心電監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒2、氧氣吸入24L/分 3、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng)保持心率80-120次/分 4、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化5、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休6、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救,本科住院期間無(wú)心律異常發(fā)生 心律在80-120次/分,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P3,I,O,目標(biāo),潛在并發(fā)癥：出血與心臟損傷有關(guān),無(wú)再次出血,1 觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征 2 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征 3保持胸腔閉式引流管的通暢，定時(shí)擠壓，記錄24小時(shí)胸引量 4遵醫(yī)囑給予止血藥物 5一旦發(fā)生大出血，做好緊急開(kāi)胸探查手術(shù)準(zhǔn)備,胸引量未見(jiàn)明顯異常，無(wú)胸腔出血發(fā)生,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P4,I,O,目標(biāo),有引流不暢的可能,胸管固定，引流正常,1 妥善固定胸管，定時(shí)擠壓引流管，避免堵塞 2 觀察引流液的量、顏色形狀，異常通知醫(yī)生,胸管固定通暢，引流血性液,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P5,I,O,目標(biāo),潛在并發(fā)癥：心輸出量異常 與心臟損傷有關(guān),心輸出量正常，血壓控制在 100-130/60-90mmhg之間,1 吸氧 2 遵醫(yī)囑于硝酸甘油泵入維持血壓 3備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法,心輸出量正常，血壓控制在 100-130/60-90mmhg之間,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P6,I,O,目標(biāo),舒適的改變：與胸痛有關(guān),住院期間病人的舒適感增加,1 采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位 2 保持床單元整潔，干燥 3保持各管道長(zhǎng)度適宜，防止?fàn)坷?4做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理,患者感覺(jué)舒適,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P7,I,O,目標(biāo),潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與刀刺傷有關(guān),住院期間無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生,1 半坐臥位 2 鼓勵(lì)患者咳嗽 3遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥 4定時(shí)翻身，床上適當(dāng)活動(dòng) 5霧化吸入 6做好口腔護(hù)理。避免口腔的感染,患者未發(fā)生墜積性肺炎,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P8,I,O,目標(biāo),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與臥床，疼痛不敢活動(dòng)有關(guān),皮膚完整,1 評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度 2 定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推 3做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴4翻身時(shí)輕柔避免牽拉以免管道落 5保持床單元清潔，平整 6 鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，協(xié)助患者床上活動(dòng),患者受壓部位皮膚完好,2019/8/31,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)措施評(píng)價(jià),P9,I,O,目標(biāo),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者疼痛、食欲不佳有關(guān),食欲增加，體重穩(wěn)定，,1 評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度 2 制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美 3做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境4病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用,患者體重未見(jiàn)明顯減輕,2019/8/31,補(bǔ)充護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo),2019/8/31,主持人：,xxx：,2019/8/31,護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部總結(jié),2019/8/31,補(bǔ)充相關(guān)知識(shí),2019/8/31,休克的分類：,1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血） 最常見(jiàn) 2、感染性休克 最常見(jiàn) 3、心源性休克 4、神經(jīng)性休克 5、過(guò)敏性休克。,2019/8/31,創(chuàng)傷性休克,2019/8/31,33,可編輯,2019/8/31,概念,創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊 重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量 銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈 疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償 失調(diào)的綜合癥。,2019/8/31,車禍,火災(zāi),高空墜落傷,2019/8/31,據(jù)美國(guó)馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)： 傷后最初60min 是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí) 間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。,2019/8/31,2019/8/31,創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn),精神狀態(tài) 精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。 休克早期 腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩 躁、焦慮或激動(dòng)。 隨著病情發(fā)展 腦組織缺氧加重，傷員表情 淡漠，意識(shí)模糊，至完全昏迷。,2019/8/31,臨床表現(xiàn),2.肢體溫度、色澤 能夠反映體表灌流的情況。 早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少） 后期青紫（因缺血淤青）。 四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí) 蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)有改善。 四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼 白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休 克依然存在。當(dāng)微循環(huán)血量不足時(shí)，頸及四肢等淺 靜脈萎縮。,2019/8/31,臨床表現(xiàn),3.脈搏 休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。 4.血壓 是休克診斷治療中最重要的觀察指標(biāo)之一 休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正 常，以后血壓逐漸下降。 收縮壓11.9Kpa(90mmHg),脈壓 2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。 血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。,2019/8/31,臨床表現(xiàn),5.心電監(jiān)測(cè) 心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。 在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺 氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速,2019/8/31,影響因素,（1）血容量 （2）靜脈血管張力 （3）右心排血功能 （4）胸腔和心包內(nèi)壓力 （5）靜脈回心血量,2019/8/31,臨床特點(diǎn) “5P”征,皮膚蒼白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脈搏細(xì)弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency),2019/8/31,休克的分級(jí),2019/8/31,2019/8/31,休克程度的判斷及檢測(cè),2019/8/31,休克指數(shù),休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正常為0.5左右。 如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數(shù)12時(shí)，表示血容量喪失30%50%。 正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。,2019/8/31,中心靜脈壓（CVP） 正常值: 510cmH2O,2019/8/31,中心靜脈壓測(cè)定方法：,中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測(cè)壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長(zhǎng)度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測(cè)壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測(cè)壓時(shí)，輸液管和測(cè)壓管相通，先將液體充滿測(cè)壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測(cè)壓管相通，測(cè)壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)壓結(jié)束，將測(cè)壓管夾住，開(kāi)放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測(cè)壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。,2019/8/31,輸液原則,先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 寧少勿多 晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。 膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。,2019/8/31,限制性補(bǔ)液,限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)3060 min內(nèi)給予平衡鹽溶液7501 000 ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500750 ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4 ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為(23)1，總液體量在1 5001 750 ml左右。 如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至 1 0001 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800 ml，總液體量在2 500 ml以上。,2019/8/31,2019/8/31,給液量和給液方式,C 給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減 少時(shí)用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入； 也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入， 輸液速度主要依據(jù)尿量來(lái)調(diào)節(jié)，通常維持 尿量于0.5-1.0 kg / h 。 HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。,2019/8/31,平衡鹽液首選藥物,平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。,2019/8/31,輸 血,大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過(guò)5000ml,保存在4含有枸櫞酸的血液，,2019/8/31,吸氧,因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般68L，以提高動(dòng)脈血氧含量,2019/8/31,休克體位,中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量,10-20,20 -30,2019/8/31,1、 血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、 異丙基腎上腺素、山莨菪堿等。 2、嗎啡受體拮抗藥 3、堿性藥物,休克的藥物治療,2019/8/31,休克的護(hù)理方法,1.臥位 平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30。盡量不要搬動(dòng)患者。 2.呼吸支持 徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達(dá)到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)給予監(jiān)護(hù)。,2019/8/31,休克的護(hù)理方法,3.迅速擴(kuò)充血容量 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。 創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復(fù)蘇效果。 嚴(yán)重休克者易早期做靜脈切開(kāi)，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達(dá)2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。,2019/