中醫(yī)脊柱正骨手法探原 頸肩腰腿痛科2 劉益兵,中醫(yī)正骨手法概述,手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、搖擺觸碰、按摩推拿、夾擠分骨、折頂回旋 摸、接、端、提、按、摩、推、拿,正骨手法的操作要求,穩(wěn)、準(zhǔn)、敏捷 用力均勻，動作連貫 力量穩(wěn)重適當(dāng) 切忌猛力、暴力,主要適應(yīng)癥,頸椎、胸椎、腰椎脊柱姿勢綜合征 脊柱功能不良綜合征 移位綜合征：頸椎、胸椎、腰椎移位綜合征,特點(diǎn)：有完整的診斷和治療方法，適用于各種脊柱與四周關(guān)節(jié)力學(xué)性失調(diào) 探討其機(jī)制 創(chuàng)立和完善診斷治療原則和治療方法,正骨手法特點(diǎn)和機(jī)制,脊柱相關(guān)疼痛臨床治療概述,藥物治療-化學(xué)治療 止痛片 麻醉藥：按階梯應(yīng)用 其它：三環(huán)抗抑郁藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等 物理治療理學(xué)療法 物理因子治療：電、光、聲、磁、熱等 力的治療：牽引、手法、運(yùn)動、按摩推拿等 手術(shù)治療無奈 心理療法,正骨治療理論基礎(chǔ),疼痛的性質(zhì) 動態(tài)間盤模型 脊柱的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué) 骨錯縫、筋出槽,疼痛機(jī)制,傷害感受器 傳入神經(jīng)A纖維和C纖維 背根神經(jīng)節(jié) 脊髓背角 腦干 丘腦 皮層,傷害感受器,傷害感受器存在于機(jī)體的多數(shù)組織，它們實(shí)際上是游離神經(jīng)末梢。神經(jīng)末梢存在于皮膚、皮下組織、滑膜性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的纖維性關(guān)節(jié)囊、縱韌帶、脊突間韌帶、黃韌帶、椎體和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎間盤的纖維環(huán)等。 傷害感受器的激活就產(chǎn)生疼痛。傷害感受器被激活有三種方式：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激、熱刺激,化學(xué)性疼痛,當(dāng)組織受損或炎癥反應(yīng)時，組織中的組織胺、緩激肽、5-羥色胺、已酰膽堿、氫離子和鉀離子等化學(xué)性物質(zhì)的濃度增高，超過化學(xué)性傷害感受器的閾值時，傷害感受器被激活，產(chǎn)生化學(xué)性疼痛。 化學(xué)性疼痛通常發(fā)生于創(chuàng)傷后20-30天之內(nèi)，或有炎癥反應(yīng)時，或感染性疾病，如急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核、其它細(xì)菌感染等。引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)濃度下降后，疼痛逐漸減輕直至消失。 止痛原則減輕炎性反應(yīng) 止痛方法 對因治療：減少進(jìn)一步炎性物質(zhì)滲出 對癥治療：加快炎性物質(zhì)吸收,機(jī)械性疼痛,組織在外力的作用下會產(chǎn)生機(jī)械變形，當(dāng)變形的程度超過機(jī)械性傷害感受器的閾值時，傷害感受器被激活，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛。外力去除后，組織復(fù)形，疼痛消失。 （拉手指試驗(yàn)） 止痛原則使變形復(fù)位 止痛方法力學(xué)性,創(chuàng)傷性疼痛,是化學(xué)性疼痛和機(jī)械性疼痛的結(jié)合： 軟組織的過渡牽拉和損傷，產(chǎn)生機(jī)械性疼痛（銳痛） 損傷后化學(xué)物質(zhì)堆積，產(chǎn)生化學(xué)性疼痛（持續(xù)不適或鈍痛） 愈合過程中產(chǎn)生瘢痕組織，牽拉時產(chǎn)生間歇性機(jī)械性疼痛。,疼痛特點(diǎn),機(jī)械性疼痛 疼痛可為間歇性，也可為持續(xù)性 姿勢和體位對疼痛有明顯影響 化學(xué)性疼痛 持續(xù)性疼痛 疼痛發(fā)生于創(chuàng)傷后急性期，伴有紅腫熱痛的體征 活動使疼痛加重,化學(xué)性疼痛： 持續(xù)性：可由于活動而加重或減輕，但從不完全消失。 機(jī)械性疼痛： 可為持續(xù)性也可為間歇性，取決于組織形變 某些運(yùn)動方向可以減輕或緩解疼痛，相反方向則加重,化學(xué)性疼痛治療方法： 藥物治療為主，力學(xué)治療方法不合適 機(jī)械性疼痛治療方法： 適用于力學(xué)治療方法,椎間盤運(yùn)動,椎間盤是脊柱彎曲的重要因素。 椎間關(guān)節(jié)有4個軸線運(yùn)動：擠壓-分離、前屈-后伸、 左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)。 脊柱屈曲時：剪切力增加，纖維環(huán)前部放松和膨出，纖維環(huán)后部拉緊，髓核向后移動，椎間盤內(nèi)壓力增加； 脊柱伸展時：剪切力減低，纖維環(huán)后部放松和膨出，纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動，椎間盤內(nèi)壓力減低；,脊柱側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時：屈向側(cè)纖維環(huán)松弛，對側(cè)纖 維環(huán)緊張，髓核向?qū)?cè)移動 只有在纖維環(huán)外層保持完整的條件下，脊柱的運(yùn)動才可以產(chǎn)生髓核運(yùn)動，應(yīng)用力學(xué)治療方法才有效,脊柱的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué),頸椎 胸椎 腰椎,腰椎的解剖與生物力學(xué)（頸椎、胸椎）,腰椎共5節(jié) 曲度突向前 椎間盤較厚，上下 關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈 矢狀位。 活動范圍大 屈曲0-50 伸展 0-30 旋轉(zhuǎn) 0-40,腰椎各方向運(yùn)動時的變化,屈曲： 椎體前緣靠近，后緣分開 剪切力增大 后縱韌帶、黃韌帶等后方韌帶和軟組織受牽伸 前縱韌帶等前方結(jié)構(gòu)放松 上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面分離 椎間盤纖維環(huán)前壁放松 椎間盤纖維環(huán)后壁緊張 椎間盤髓核向后移動 椎間孔增大。,伸展 椎體前緣分開，后緣靠近 剪切力減小 后縱韌帶、黃韌帶等后方韌帶和軟組織放松 前縱韌帶等前方結(jié)構(gòu)緊張 上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面靠近 椎間盤纖維環(huán)前壁緊張 椎間盤纖維環(huán)后壁放松 椎間盤髓核向前移動 椎間孔縮小。,旋轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)向側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)靠近，對側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離 同側(cè)纖維后側(cè)方放松，對側(cè)纖維環(huán)后側(cè)方受牽伸 髓核移向?qū)?cè)。,禁忌證,絕對禁忌證：原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤、各種感染、疾病炎癥活動期、中樞神經(jīng)受累（脊髓受壓體 征、馬尾病灶等）、嚴(yán)重骨骼疾病、韌帶撕裂等骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)不穩(wěn)定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。 相對禁忌證：輕至中度骨質(zhì)疏松，無并發(fā)癥；結(jié)構(gòu)性/先天性疾?。谎装Y性疾病非活動期；韌帶松弛；孕婦（尤其最后2月）；骨關(guān)節(jié)炎晚期或多節(jié)段；精神性或行為性疾病、既往腹部或胸部手術(shù)；服抗凝藥或長期口服激素；近期重大創(chuàng)傷或手術(shù)后；服用止痛藥后在止痛效應(yīng)期內(nèi)、嚴(yán)重疼痛，不能活動者。,診斷方法,在病史采集時詳細(xì)了解疼痛的特點(diǎn)，在體格檢查時仔細(xì)地評測脊柱的活動與疼痛的關(guān)系，從而確定疼痛的性質(zhì)，決定是否應(yīng)該應(yīng)用正骨方法進(jìn)行治療。 正骨方法僅適合治療機(jī)械性疼痛，不適合化學(xué)性疼痛。 根據(jù)機(jī)械性疼痛產(chǎn)生的病因病理分為姿勢綜合征、功能不良綜合征和移位綜合征。 評測方法對治療有重要意義，它不僅需要確定疼痛是否是機(jī)械性的，還要確定屬于哪類綜合征,一、病史采集,（一）一般資料：詢問患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、日常工作姿勢、日常娛樂活動項(xiàng)目等，以了解患者日常活動對脊柱可能產(chǎn)生的不利影響，推測可能的診斷。 （二）現(xiàn)病史：目前疼痛部位、癥狀的起始部位、疼痛持續(xù)的時間、疼痛如何開始、疼痛是持續(xù)還是間斷、好轉(zhuǎn)/加重、變化，有無明確原因（長時間負(fù)荷、易患因素、生活方式。 （三）既往史：既往X線、身體健康狀況、近期手術(shù)史、藥物、以外事故、二便情況。,二、體格檢查,(一）姿勢：問診時注意患者的坐位姿勢， 不良的坐姿是頸腰疼痛的重要原因。 還應(yīng)檢查患者的站立姿勢，并觀察 有無脊柱畸形存在。 （二）運(yùn)動范圍：檢查受累節(jié)段脊柱各個方向活動范 圍是否正常，在運(yùn)動中是否偏移。 （注意要考慮個體差異） 運(yùn)動試驗(yàn)前后和治療前后比較，判定特定方向的運(yùn) 動對患者的作用 。,運(yùn)動試驗(yàn),是正骨評定系統(tǒng)中最關(guān)鍵的部分。 通過運(yùn)動試驗(yàn)來確定患者的力學(xué)診斷。 在每個新的運(yùn)動開始之前，一定要明確當(dāng)時患者癥狀的程度和部位，以當(dāng)時的癥狀為基準(zhǔn)，與運(yùn)動后相比較，才能準(zhǔn)確判定每個方向?qū)ΠY狀的影響。,用以下術(shù)語對運(yùn)動試驗(yàn)后癥狀進(jìn)行描述。,1）加重：運(yùn)動中原有癥狀加重； 2）減輕：運(yùn)動中原有癥狀堅強(qiáng)； 3）產(chǎn)生：運(yùn)動前無癥狀，運(yùn)動中出現(xiàn)癥狀； 4）消失：運(yùn)動中癥狀消失； 5）向心化：運(yùn)動中的癥狀部位向脊柱中心區(qū)變化； 6）外周化：運(yùn)動中的癥狀部位向肢體遠(yuǎn)端變化； 7）變化：運(yùn)動原有癥狀的程度和部位無變化； 8）好轉(zhuǎn)維持：運(yùn)動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，這些 變化在運(yùn)動后能夠持續(xù)存在； 9）好轉(zhuǎn)不維持：運(yùn)動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，在 運(yùn)動后又恢復(fù)至運(yùn)動前的基準(zhǔn)； 10）加重維持：運(yùn)動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象，這 些變化在運(yùn)動后能夠持續(xù)存在； 11）加重不維持：運(yùn)動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象， 在運(yùn)動后又恢復(fù)至運(yùn)動前的基準(zhǔn)。,頸椎運(yùn)動試驗(yàn)的順序,1）坐位前突 2）坐位反復(fù)前突,3）坐位后縮 4）坐位反復(fù)后縮,5）坐位后縮加伸展 6）反復(fù)坐位后縮加伸展,7）臥位后縮 8）臥位反復(fù)后縮,9）臥位后縮加伸展 10）臥位反復(fù)后縮加伸展,11）坐位側(cè)屈 12）坐位反復(fù)側(cè)屈,13）坐位旋轉(zhuǎn) 14）坐位反復(fù)旋轉(zhuǎn),2019/8/31,36,可編輯,胸椎運(yùn)動試驗(yàn)的順序,1）坐位屈曲 2）坐位反復(fù)屈曲,3）坐位伸展 4）坐位反復(fù)伸展,5）俯臥位伸展 6）俯臥位反復(fù)伸展,7）仰臥位伸展 8）仰臥位反復(fù)伸展,9）坐位旋轉(zhuǎn) 10）坐位反復(fù)旋轉(zhuǎn),腰椎運(yùn)動試驗(yàn)的順序,1）站立位屈曲 2）站立位反復(fù)屈曲,3）站立位伸展 4）站立位反復(fù)伸展,5）臥位屈曲 6）臥位反復(fù)屈曲,7）臥位伸展 8）臥位反復(fù)伸展,9）站立位側(cè)方滑動 10）站立位反復(fù)側(cè)方滑動,靜態(tài)試驗(yàn),靜態(tài)試驗(yàn)是讓患者維持在受累脊柱節(jié)段某個方向的終點(diǎn)位置3分鐘，觀察患者的癥狀有無變化。 頸椎靜態(tài)試驗(yàn)：前突體位、后縮體位、屈曲體位、伸展體位 胸椎靜態(tài)試驗(yàn)：屈曲位、伸展位、旋轉(zhuǎn)位 腰椎靜態(tài)試驗(yàn)：見下頁,弓背坐姿,挺直坐姿,弓背站立,挺直站立,俯臥腰椎伸展位,直腿坐位,腰椎靜態(tài)試驗(yàn),其他檢查,為明確診斷，必要時進(jìn)行感覺、運(yùn)動、反射等檢查； 診斷不明確時，應(yīng)對鄰近關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，如髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、肩胛、肩關(guān)節(jié)等，以明確是否存在四肢關(guān)節(jié)病變。,三、三大綜合征,四、功能不良綜合征分型,功能不良綜合征根據(jù)活動受限的方向進(jìn)行分型； 在脊柱出現(xiàn)的功能不良綜合征多為： 屈曲功能不良綜合征 伸展功能不良綜合征 側(cè)屈功能不良綜合征,五、移位綜合征分型,移位綜合征根據(jù)患者距離脊柱最遠(yuǎn)端的癥狀的部位和是否出現(xiàn)急性畸形分型，共分為7型，其中胸椎有3型，1-6型為后方移位，7型為前方移位。,六、向心化現(xiàn)象,向心化現(xiàn)象定義：在進(jìn)行某個方向的脊柱運(yùn)動后，脊柱單側(cè)方或單側(cè)肢體遠(yuǎn)端的脊柱源性的疼痛減輕，疼痛部位向脊柱中線方向移動的現(xiàn)象叫向心化現(xiàn)象。 在側(cè)方或遠(yuǎn)端的疼痛減輕時，脊柱中央部位的疼痛可能暫時加重。 向心化現(xiàn)象僅出現(xiàn)于移位綜合征的病例，反復(fù)運(yùn)動后減輕了移位的程度，癥狀隨之減輕，且出現(xiàn)向心化現(xiàn)象，提示患者預(yù)后良好。,治療原則,一、姿勢綜合征的治療原則 1、姿勢矯正：使患者避免產(chǎn)生姿勢性疼痛的應(yīng)力。 2、健康教育：使患者認(rèn)識到姿勢與疼痛之間的關(guān)系，自覺保持正確的姿勢，出現(xiàn)疼痛時知道通過調(diào)整姿勢來緩解癥狀。,姿勢矯正必須在治療師的指導(dǎo)下，由患者本人完成。 向患者解釋在矯正坐姿過程中可能會出現(xiàn)新的疼痛，新的疼痛通常出現(xiàn)在腰部，只是調(diào)整姿勢習(xí)慣的結(jié)果,坐姿的矯正,無論癥狀處于哪個節(jié)段，矯正姿勢時都需要從臀部開始，然后是腰部，最后是頸部 （脊柱的整體性）（足部矯形舉例） 用“弓背-過度伸展”來指導(dǎo)患者學(xué)會正確的坐姿 最壞的坐姿：腰部盡可能彎曲，頭頸部前突 最好的坐姿：腰部達(dá)到最大腰前凸度，頭頸部盡量后縮， 同時頭頂向上,“弓背-過度伸展”練習(xí)重復(fù)515次，每天3次，堅持3周，直至患者能自動采取正確的坐姿。 注意：最好的坐姿并不是正確的坐姿，因?yàn)橛性S多組織結(jié)構(gòu)被完全牽拉，時間長后會出現(xiàn)疼痛。 正確的坐姿：患者先采用最好的坐姿，然后腰椎從最大前凸度放松10%，頸椎從最大后縮位放松10%,腰椎的前凸度很重要，工作學(xué)習(xí)中可使用靠背椅和靠枕，來維持腰椎的前凸 注意：靠枕是為了保持腰椎良好的前凸位，而非前凸極限位,站姿的矯正,常見的站立放松姿勢：頭頸前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈C形，骨盆前移，腰部處于過伸位 正確的站位姿勢：頭頸后縮，胸部盡可能抬高，胸椎前 移，腹部肌肉縮緊，骨盆后傾,臥姿指導(dǎo),如果患者夜間無癥狀，且清晨也無癥狀，則無需矯正 只有當(dāng)疼痛反復(fù)出現(xiàn)，影響ADL時才需要關(guān)心臥位的姿勢和臥具 矯正原則：頸部和腰部在睡眠時要有良好的支撐，可用頸椎、腰椎墊來填充凹陷 提倡使用軟硬適中的床墊，太硬只能支撐人體曲線突出的部位,二、功能不良綜合征的治療原則,1、姿勢矯正：排除姿勢因素引起的癥狀。 2、有效牽伸的原則：對短縮的組織進(jìn)行牽伸，牽伸要有一定的力度，否則短縮的組織無法重塑牽長。 有效牽伸力度的臨床標(biāo)準(zhǔn)是：牽伸時一定要出現(xiàn)瞬間疼痛。有效的牽伸還需要一定的頻度，建議的牽伸頻度是每1-2小時1組，每組10次，每天10組。有規(guī)律地重復(fù)是有效牽伸的重要因素。 3、安全牽伸的原則：對短縮的組織進(jìn)行牽伸，牽伸的力度不能引起微細(xì)損傷。安全牽伸的臨床標(biāo)準(zhǔn)是，在牽伸中引起的疼痛在牽拉力去除后立即消失，一般要求10-20分鐘以內(nèi)必須消失。,三、移位綜合征的治療原則,1、復(fù)位 根據(jù)移位的反向，選擇脊柱反復(fù)單一方向的運(yùn)動產(chǎn)生復(fù)位力，將移位髓