兒童社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌肺炎,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的組常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。,臨床病例,患兒，女，1歲6月，主因“發(fā)熱4天，咳嗽、氣促2天”入院。入院前4天患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自服退熱藥后提問(wèn)下降。入院前2天患兒出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴氣促，伴低熱，體溫37.3，無(wú)口唇發(fā)紺，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)腹痛、腹瀉、皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，插血常規(guī)大致正常，胸透示肺炎，予靜點(diǎn)“磷霉素”抗感染治療2天，仍有間斷咳嗽、氣促，為求進(jìn)一步診治就診我院，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞5.43109L,中性粒細(xì)胞百分比66%，淋巴細(xì)胞百分比25.2%，血紅蛋白131g/L血小板193109L，CRP8mg/L，胸片示兩肺紋理模糊，右上肺內(nèi)見(jiàn)片狀致密影，密度較均勻，右側(cè)胸廓內(nèi)緣見(jiàn)帶狀致密影，印象右上肺炎，右側(cè)胸腔積液。，以“肺炎，胸腔積液”收住院?；純喊l(fā)病以來(lái)，精神反應(yīng)尚可，飲食不佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o減輕。 患兒系G1P1足月順產(chǎn)，生后無(wú)窒息，智力體力發(fā)育同正常同齡兒。否認(rèn)嬰兒期濕疹病史，否認(rèn)特殊遺傳病及傳染病史，無(wú)過(guò)敏史，按時(shí)接種疫苗。,問(wèn)題1,根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽、氣促的臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸片提示兩肺紋理模糊，右上肺可見(jiàn)片狀致密影，故診斷肺炎成立。如何確定該種肺炎的病原？,思路：本患兒起病急，病史短，主要表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，胸片提示肺炎、胸腔積液，從肺炎合并胸腔積液的角度分析，病原方面首先考慮細(xì)菌及支原體感染的可能。還需注意與肺結(jié)核鑒別，但該患兒無(wú)明顯盜汗、消瘦，無(wú)結(jié)核接觸史，影像學(xué)肺內(nèi)無(wú)結(jié)核病灶，卡疤陽(yáng)性，不支持肺結(jié)核診斷。病毒性肺炎很少合并胸腔積液。,肺炎的病原,病毒占CAP感染的14%35%。 肺炎鏈球菌是各年齡組最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，約占引起小兒感染的1/3。 8%40%為混合感染，如病毒合并細(xì)菌感染、細(xì)菌和支原體合并感染經(jīng)常遇到。 20%60%的病例病原不能確定。 肺炎鏈球菌是小兒肺炎的最常見(jiàn)的細(xì)菌病原（新生兒除外）。 年齡是判斷可能病原的最好指征。 年幼兒：病毒是最常見(jiàn)的病原，病毒性肺炎很少有胸腔積液。 年長(zhǎng)兒：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體均可見(jiàn)到。,問(wèn)題2,從本患兒的臨床表現(xiàn)如何判斷肺炎病情的輕重？,思路：患兒起病急，病情進(jìn)展快，有可能發(fā)展為重癥肺炎，詢問(wèn)病史應(yīng)圍繞1）患兒精神反應(yīng)狀況，能否進(jìn)食，是否嘔吐、腹瀉。有無(wú)譫妄、昏睡、抽搐等；2）氣短、呼吸費(fèi)力出現(xiàn)的時(shí)間和進(jìn)展速度；3）發(fā)熱誠(chéng)篤和持續(xù)時(shí)間；4）對(duì)抗生素的反應(yīng)；5）了解有無(wú)感染中毒癥狀和呼吸困難；6）有無(wú)合并癥等進(jìn)行并且輕重分析。 本患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣促，伴胸腔積液。而胸腔積液的出現(xiàn)說(shuō)明并且較重，符合重癥肺炎。,細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn)：1）腋溫38.5；2）呼吸增快；3）存在吸氣性胸骨凹陷；4）可有兩肺干濕性啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；5）臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；6）可并存其他病原感染。 肺炎鏈球菌是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的細(xì)菌病原。小兒肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)：可有前驅(qū)癥狀，起病多急劇，突發(fā)高熱、胸痛、食欲缺乏、疲乏和煩躁不安，提問(wèn)可高達(dá)4041。呼吸急促達(dá)4060次、分，呻吟，鼻扇，面色潮紅或發(fā)紺。最初數(shù)日多咳嗽不重，無(wú)痰，后可有痰呈鐵銹色。早期多有嘔吐，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。重癥時(shí)可有驚厥、譫妄及昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。嬰幼兒肺炎鏈球菌常為支氣管肺炎，今年嬰幼兒肺炎鏈球菌肺炎很容易出現(xiàn)胸腔積液、膿胸和膿毒血癥。,問(wèn)題3,病史采集后，下一步查體重點(diǎn)關(guān)注那些方面？本患兒胸片示肺炎合并胸腔積液，如何判斷合并膿胸呢？,思路：查體要關(guān)注患兒精神狀況，有無(wú)缺氧表現(xiàn)，面色改變。有無(wú)呼吸增快、呼吸困難，肺部的望、觸、叩、聽(tīng)有無(wú)異常體征。就此患兒發(fā)熱、咳嗽起病，很快出現(xiàn)氣短、呼吸困難。臨床分析時(shí)應(yīng)考慮到肺炎加重，是出現(xiàn)了呼吸衰竭呢，還是有胸腔積液，膿胸呢？如何判斷有無(wú)膿胸，首先可通過(guò)查體有無(wú)氣管移位，肺部體征如語(yǔ)顫減低或消失，叩濁或?qū)嵰簦粑魷p低或消失來(lái)辨別，進(jìn)一步需要B超檢查協(xié)診。,2019/8/31,13,可編輯,兒童肺炎鏈球菌肺炎常有感染中毒癥狀如高熱、精神反應(yīng)差。大葉性肺炎的肺部體征：早期只有輕度叩診濁音或呼吸音減弱。病程第23天實(shí)變后有典型叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及管狀呼吸音等。消散期可聽(tīng)到濕羅音。出現(xiàn)胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)語(yǔ)顫減低、叩診實(shí)音，呼吸音減弱或消失。,問(wèn)題4,結(jié)合上述查體結(jié)果，為進(jìn)一步診斷應(yīng)實(shí)施哪些檢查？,社區(qū)獲得性肺炎微生物檢測(cè)的原則,（1）擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)。 （2）住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。 （3）擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他常見(jiàn)呼吸道病毒。 （4）臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)。 （5）有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。 （6）氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測(cè)。 （7）重癥CAP病原不明者，經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮費(fèi)穿刺、開(kāi)胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。,肺炎鏈球菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）有肺炎鏈球菌肺炎的可能診斷和尿抗原結(jié)果為肺炎鏈球菌陽(yáng)性?；颍?）滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一：一次以上的血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；胸水、經(jīng)胸針吸物、肺活檢標(biāo)本分離出肺炎鏈球菌；防污標(biāo)本刷標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌菌落數(shù)103cfu/ml和或支氣管肺泡灌洗標(biāo)本的肺炎鏈球菌菌落數(shù)104cfu/ml。 化膿性胸膜炎（膿胸）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸腔穿刺抽得膿液或陽(yáng)性的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或以下指標(biāo)中的兩條如細(xì)菌數(shù)為10109/L，糖減少40mg/dl，LDH1000U/L。,問(wèn)題6,有關(guān)本患兒的治療,肺炎鏈球菌的治療,治療上注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。給予足量的維生素、蛋白質(zhì)，多飲水、少食多餐。保持呼吸道通暢，酌情給予吸氧及其他對(duì)癥治療?？股刂委?，一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素敏感者首先青霉素G或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍首選青霉素G，但劑量要加大，也可選用第一代或第二代頭孢菌素備選頭孢曲松、頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素。青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首先萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。對(duì)晚期就診者必須注意較常見(jiàn)的并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫、心包炎及中毒性肝炎，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委?。膿胸需穿刺抽膿或閉式引流。,一定要在用藥后4872小時(shí)重新評(píng)估患兒的病情轉(zhuǎn)歸。癥狀不改善，抗生素是否合適，或有并發(fā)癥如膿胸或肺膿腫。癥狀改善無(wú)并發(fā)癥，繼續(xù)抗生素治療，一般肺炎療程710天。但合并化膿性胸膜炎時(shí)抗生素療程為4周左右。化膿性胸膜炎治療應(yīng)該積極穿刺引流，膿液多粘稠，需要反復(fù)穿刺者需要閉式引流。對(duì)于包裹性膿胸，則需要清創(chuàng)或局部胸膜剝脫。,問(wèn)題7,如臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？,如早期缺乏咳嗽及胸部體征，易與其他熱性疾病相混。如同時(shí)有嘔吐、頭痛、譫妄及驚厥等表現(xiàn)，則應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及中毒性菌痢鑒別。急需X線以確定診斷。有時(shí)嘔吐、腹痛很明顯時(shí)，特別是在右下肺發(fā)生肺炎時(shí)，可刺激膈肌以致在右下腹也出現(xiàn)腹痛，很像急性闌尾炎。支氣管結(jié)核合并肺段病變或干酪性肺炎的體征與X線所見(jiàn)，可與大葉性肺炎相似，但發(fā)病緩慢，肺部陰影消失緩慢，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，有助于鑒別。此外，還應(yīng)與其他病原引起的肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎鑒別。,并發(fā)癥,未經(jīng)適當(dāng)治療，5%10%的患者可并發(fā)膿胸，15%20%的患者可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。文獻(xiàn)也有重癥肺炎鏈球菌合并溶血尿毒