環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的MSCT表現(xiàn),河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良,概述,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位亦稱杓狀軟骨脫位，多發(fā)生于全麻氣管插管期間或拔管后，是非常少見的并發(fā)癥。 據(jù)Salaloff報告，1994年英文文獻(xiàn)僅31例杓狀軟骨脫位。郭向陽等統(tǒng)計了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085。 隨著全麻插管比例逐年增高，且對此病認(rèn)識程度及診斷水平不斷增高，導(dǎo)致其發(fā)病率有增高趨勢，應(yīng)引起高度重視。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,位于咽喉部的環(huán)杓關(guān)節(jié)，其主要功能是通過滑動和跨動完成對聲門的開閉。由于關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。 其中以左前半脫位最為常見，因為一般喉內(nèi)操作都是操作者左手持器械（喉鏡等），右手推進(jìn)氣管導(dǎo)管和胃管。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,1.患者因素： 清醒患者插管時，過度緊張恐怖使咽反射增強(qiáng)，甚至喉肌痙攣，導(dǎo)管在喉咽部盤曲等使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；患者頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清致插管困難；年老體弱、久病衰弱、肌張力減低的患者環(huán)杓關(guān)節(jié)容易脫位。Rieger等認(rèn)為腸道疾病及肢端肥大癥可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；Quick亦認(rèn)為終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變；,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,2. 操作因素： Quick等分析了左側(cè)杓狀軟骨前脫位的原因，認(rèn)為操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔，在插管過程中，導(dǎo)管遠(yuǎn)端著力直抵左側(cè)杓狀軟骨后側(cè)方，易導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。 另外，在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,Close提出一些可能機(jī)制為： 氣管插管時喉鏡片置入過深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動；喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會厭及杓會厭褶，使其張力過大，推進(jìn)的氣管導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位；操作者在尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌恰?目前，Quick和Close的觀點(diǎn)已被普遍接受。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,全麻下氣管插管致杓狀軟骨脫位的影響因素是多方面的：如麻醉喉鏡插入過深，上提力量過強(qiáng)，插管時機(jī)掌握不好；危重病人搶救插管時，心情緊張，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管時，動作太快，缺乏正確指導(dǎo)，喉部反射明顯時強(qiáng)行插管等。這些都是致杓狀軟骨脫位的間接因素。 有報道氣管插管過程中，管芯使用不當(dāng)可致杓狀軟骨脫位。,引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因,4.其他因素：外傷導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓都可以，這種發(fā)病率在急診室為31/22900。有報道甚至用手背拍擊喉部時也可發(fā)生脫位；導(dǎo)管選擇不當(dāng)、過粗、過長；置管時間太長，導(dǎo)管對環(huán)杓關(guān)節(jié)壓力過大；氣管插管拔管時氣囊放氣不足，強(qiáng)行拔出；插入硬質(zhì)無潤滑的胃管或胃管久放拔除時未經(jīng)潤滑等均可致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療,杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳等。其中聲嘶是最主要的臨床表現(xiàn) 。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時治療。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時間關(guān)系密切，早期治療對預(yù)后至關(guān)重要，若進(jìn)入慢性期關(guān)節(jié)纖維化后活動障礙、聲帶固定再行治療效果不理想。 CT檢查、支纖鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法。電視咽喉鏡檢查是最有用的方法。,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療,一旦確診，應(yīng)立即在間接喉鏡或直接喉鏡下行杓狀軟骨拔動復(fù)位術(shù)，術(shù)后禁聲、禁進(jìn)冷軟飲食，同時輔以抗生素、激素霧化吸入。一般來說閉合復(fù)位都可達(dá)到理想的治療效果。 Hoffman等認(rèn)為脫位后咽內(nèi)復(fù)位都可將聲音恢復(fù)到接近術(shù)前的水平。也有不復(fù)位的就是聲音治療。Noda就報道過一例17歲男性病人插管后4周診斷為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后經(jīng)語音治療完全恢復(fù)。,麻醉中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防,在全麻氣管插管期間，預(yù)防杓狀軟骨脫位至關(guān)重要。預(yù)防措施主要有： 咽喉部插管操作應(yīng)熟悉掌握喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應(yīng)對各種意外情況： 根據(jù)患者體形選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應(yīng)充分放氣; 麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；,麻醉中環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防,正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過深； 注意適時適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位； 禁忌喉外施壓。 術(shù)后及時隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。,注意事項,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動可復(fù)位，但相當(dāng)一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過多次拔動治療，治療時間較長，患者對此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護(hù)工作者耐心跟患者溝通，鼓勵患者堅持治療，直至治愈。 插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但終究因操作不慎所致，處理不當(dāng)易釀成醫(yī)療糾紛。,注意事項,插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別時可預(yù)見的困難插管應(yīng)落實簽字同意制度。 要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)。 因此在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對醫(yī)方人員屬免責(zé)范疇。一旦發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得患者及家屬理解和諒解，可預(yù)防糾紛發(fā)生。,注意事項,插胃管和插氣管導(dǎo)管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護(hù)理往往涉及多個科室，科室間應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，共同討論治療措施，做好患者工作，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，落實預(yù)防措施。 麻醉是個良心活，屬于并發(fā)癥，也許可以不涉及責(zé)任問題，但是病人是有損害的，從我們自身來講，如何避免發(fā)生是很重要的。,注意事項,成人氣管10cm，我們的導(dǎo)管氣囊末端至尖端大概5cm，也就是說，氣囊過了聲門后再深入2-3cm是合適的。直視下這個標(biāo)準(zhǔn)，比起一般的長度計算更個性化，更合理。 我們在臨床工作中，關(guān)心過深，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于偏淺，過深單肺通氣，可能一側(cè)肺膨脹過了，另一側(cè)不張，對呼吸維護(hù)影響比較大，確實需要注意。但是淺了呢？,注意事項,接受氣管插管并機(jī)械通氣的病人，全麻和ICU是兩個主要的場所，但是ICU發(fā)生環(huán)杓軟骨脫位的情況很少啊。ICU插管技術(shù)不如麻醉，插管損傷幾率不可能低于麻醉醫(yī)生，而且ICU病人吞管，躁動的多，局部損傷情況應(yīng)該多，為什么出現(xiàn)反而少呢？ 一般的分析，認(rèn)為環(huán)杓軟骨脫位是暴力插管或是拔管損傷造成，但是如果從這兩個意義上講，ICU絕對應(yīng)該比起全身麻醉中多的多。為什么不是這樣呢？需要從分析全麻導(dǎo)管管理和ICU管理的不同下手。,注意事項,ICU護(hù)理上，會常規(guī)X線攝片，觀察導(dǎo)管深度，一般意義上講深度比手術(shù)間里要準(zhǔn)確。而且?guī)Ч艿牟∪?，會常?guī)用繩子牢固的固定，導(dǎo)管相對位置比較穩(wěn)固。而在手術(shù)間里，我們插的時候是看聲門，深度憑聽診，憑經(jīng)驗，避免過深，固定只是膠帶，所以在手術(shù)中，很容易因為呼吸回路或是頭部的移動，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的移動。如果導(dǎo)管向外移動，氣囊持續(xù)有一定壓力作用到一側(cè)聲帶，就容易出現(xiàn)脫位，無肌肉張力，可能促進(jìn)情況發(fā)生。,注意事項,所以，避免的要點(diǎn)，是在保證導(dǎo)管不過深的情況下，避免過淺，避免頭部的移動，避免導(dǎo)管的牽拉移動，固定牢靠。保證麻醉狀態(tài)下，聲帶不受外力作用。 全麻術(shù)后，早期評價患者的發(fā)音功能很重要，早期發(fā)現(xiàn)環(huán)杓軟骨脫位，早期糾正，效果才好，時間長了，效果會差很多，甚至只能期待患者代償。 關(guān)注麻醉維持中頭的位置固定，氣管導(dǎo)管的固定，關(guān)注導(dǎo)管偏淺，是問題的關(guān)鍵。,簡要總結(jié),勺狀軟骨脫位多為直喉鏡置入過深直達(dá)環(huán)狀軟骨后挑起喉鏡片所致，很少因氣管導(dǎo)管本身引起。多在拔管后聲音嘶啞或不能發(fā)聲，持久不愈。 間接喉鏡可以見到勺狀軟骨脫向后位或側(cè)位，環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位使聲帶外展，內(nèi)收受限，從而引起聲帶不能正常震顫發(fā)聲。 治療可以行脫位整復(fù)和環(huán)杓關(guān)節(jié)固定術(shù) -實用臨床麻醉學(xué)337頁,內(nèi)容,1.喉的解剖； 2.正常環(huán)杓關(guān)節(jié)MSCT表現(xiàn)； 3.杓狀軟骨脫位的MSCT表現(xiàn)。,1.喉的解剖,喉的軟骨,構(gòu)成喉的軟骨包括不成對的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨。其中在構(gòu)音過程中最重要的是甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨。,甲狀軟骨：構(gòu)成喉的前壁和側(cè)壁，由前緣互相愈著的左右兩個四邊形軟骨板組成。愈著處稱前角，前角上端向前突出，在成年男子尤為明顯，稱喉結(jié)。喉結(jié)上方呈“V”形的切跡，稱上切跡。左、右板的后緣游離并向上、下發(fā)出兩個成對的突起，分別稱上角和下角。上角較長，借甲狀舌骨側(cè)韌帶與舌骨大角連接；下角較短，與環(huán)狀軟骨相關(guān)節(jié)。甲狀軟骨外側(cè)面有斜線，是胸甲狀肌、甲狀舌骨肌和甲狀咽肌的附著點(diǎn)。,甲狀軟骨,甲狀軟骨,甲狀軟骨,喉的軟骨,會厭軟骨：會厭為彈性軟骨，位于甲狀軟骨后方，借助甲狀會厭韌帶連接到甲狀軟骨的內(nèi)側(cè)面，并向后上方斜向延伸，再借助舌骨會厭韌帶連接到舌骨。因會厭主要作用是在吞咽時保護(hù)呼吸道。,喉的軟骨,環(huán)狀軟骨：位于甲狀軟骨的下方，是喉軟骨中惟一完整的軟骨環(huán)。它由前部低窄的環(huán)狀軟骨弓和后部高闊的環(huán)狀軟骨板構(gòu)成。軟骨弓平對第6頸椎。軟骨板上緣兩側(cè)各有一關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)，其作用是允許聲帶內(nèi)收和外展。弓與板交界處外側(cè)面有甲關(guān)節(jié)面與甲狀軟骨下角構(gòu)成環(huán)甲關(guān)節(jié)，其作用調(diào)整聲帶的長度和張力。 環(huán)狀軟骨是喉支架的基礎(chǔ)，對支撐呼吸道保持其暢通有重要作用，損傷后能產(chǎn)生喉狹窄。,小角骨、杓狀軟骨及環(huán)狀軟骨,杓狀軟骨及環(huán)狀軟骨,喉的軟骨,杓狀軟骨：又名披裂軟骨，成對，較小，坐落于環(huán)狀軟骨板上緣兩側(cè)，分為一尖、一底、兩突和三個面。頂尖向后內(nèi)方傾斜，小角軟骨位于其上；底部凹形的下表面與環(huán)狀軟骨板上緣構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)，它在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。由底向前伸出的突起稱聲帶突，有聲韌帶后端附著。向外側(cè)伸出的突起稱肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著處。,喉的軟骨,小角軟骨：位于杓狀軟骨的頂部，左右各一，有伸展杓會厭皺襞的功能。 楔狀軟骨：成對，有時缺如，在小角軟骨前外側(cè)，兩側(cè)杓會厭皺襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔狀結(jié)節(jié)。,喉的肌肉,喉部的肌肉根據(jù)影響喉部功能的不同分為內(nèi)在?。ㄖ钙涓街c(diǎn)位于喉部的骨骼框架中）和外在?。ǜ街c(diǎn)一個在喉結(jié)構(gòu)，另一個位于喉部的外面）。 發(fā)聲時喉內(nèi)在肌起主要作用，外在肌主要起到上提或下壓喉結(jié)構(gòu)的功能， 喉內(nèi)肌按照功能可分為兩群，一群作用于環(huán)甲關(guān)節(jié)，使聲襞緊張或松弛；另一群作用于環(huán)杓關(guān)節(jié)，使聲襞內(nèi)收或外展，喉內(nèi)肌的運(yùn)動可控制發(fā)音的強(qiáng)弱和調(diào)節(jié)音調(diào)的高低。,喉的肌肉,喉肌,喉肌屬橫紋肌，其作用是運(yùn)動喉的軟骨和關(guān)節(jié)，進(jìn)而緊張或松弛聲帶，開大或縮小聲門裂，并可縮小喉口。包括環(huán)甲肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌和杓肌。,喉肌,喉肌,喉肌,喉肌,環(huán)杓側(cè)肌：喉的額狀斷面起自，環(huán)狀軟骨弓的上緣喉肌側(cè)面觀和外側(cè)面，纖維斜向后上方，止于杓狀軟骨肌突。收縮時，牽引肌突向前，使聲帶突轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，聲門裂變窄。 環(huán)杓后肌：起自環(huán)狀軟骨板后面，纖維行向外上方，止于構(gòu)狀軟骨肌突，收縮時，牽引構(gòu)狀軟骨肌突向后外，使構(gòu)狀軟骨在垂直軸上旋轉(zhuǎn)，聲帶突外展，聲門開大，聲帶緊張。,喉肌,甲杓肌：起自甲狀軟骨前角的后面，循彈性圓錐并與聲帶平行向后，止于杓狀軟骨的外側(cè)面和聲帶突。其中止于聲帶突的肌肉，緊貼聲帶，稱聲帶肌，收縮時使聲襞變短、松弛。除上述各肌外，還有位于兩側(cè)杓狀軟骨之間的杓橫肌與杓斜肌，可縮小喉口并使聲門裂變窄。此外還有杓會厭肌，位于杓會厭襞內(nèi)，收縮時牽拉會厭，使喉口縮小。 環(huán)甲?。浩鹱原h(huán)狀軟骨弓的前外側(cè)面，向后上止于甲狀軟骨下緣和下角。收縮時，使甲狀軟骨前傾，從而拉長并緊張聲帶。,杓肌,杓肌位于喉的后壁，包括杓橫機(jī)、杓斜肌和杓會咽肌。 杓橫機(jī)：兩端連與兩側(cè)杓狀軟骨肌突及其外側(cè)緣。該肌收縮使聲帶2略緊張，縮小喉口及喉前庭。 杓斜?。何挥阼紮M機(jī)的后面，起自杓狀軟骨，止于對側(cè)杓狀軟骨尖。其作用是縮小喉口，與杓橫機(jī)共同收縮則關(guān)閉喉口。 杓會咽肌：起自杓狀軟骨尖，止于會厭軟骨及甲狀會厭韌帶。收縮時拉會厭后向下，關(guān)閉喉口。,喉部的膜性連接,膜性連接主要有甲狀舌骨膜、彈性圓錐和方形膜。 甲狀舌骨膜：是位于舌骨內(nèi)下緣與甲狀軟骨上緣之間的結(jié)締組織膜。其中央及兩側(cè)后緣增厚部分，稱甲狀舌骨中韌帶及甲狀舌骨側(cè)韌帶。甲狀舌骨外側(cè)韌帶連接甲狀軟骨上角和舌骨大角，其內(nèi)常含麥粒軟骨。兩側(cè)有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動脈、靜脈經(jīng)此膜穿過入喉，為喉上神經(jīng)封閉注射部位。,喉的軟骨與韌帶,喉部的膜性連接,彈性圓錐：又稱環(huán)甲膜，是圓錐形的彈性纖維膜。起自甲狀軟骨前角后面，呈扇形向下、向后止于環(huán)狀軟骨弓上緣；上緣游離增厚，前后端附著于甲狀軟骨的前角后面與杓狀軟骨的聲帶突，稱聲韌帶。聲韌帶連同聲帶肌及覆蓋于其表面的喉粘膜一起，稱為聲帶，是發(fā)聲的主要結(jié)構(gòu)。 彈性圓錐中部纖維增厚稱環(huán)甲正中韌帶，急性喉阻塞時，可經(jīng)此膜穿刺或切開以解除窒息。當(dāng)緊急切開環(huán)甲膜進(jìn)行搶救時，注意勿傷及環(huán)甲動脈吻合弓。,杓狀會厭襞,喉腔內(nèi)面觀,喉部的膜性連接,方形膜：起始于甲狀軟骨前角后面和會厭軟骨兩側(cè)緣，向后附著于杓狀軟骨前內(nèi)緣。上緣位于杓狀會厭襞內(nèi)，其下緣游離稱前庭韌帶，較聲韌帶薄而長，是構(gòu)成前庭襞的基礎(chǔ)。 環(huán)氣管韌帶：為連接環(huán)狀軟骨下緣和第1氣管軟骨環(huán)的結(jié)締組織膜。,喉部的關(guān)節(jié),環(huán)甲關(guān)節(jié)：由環(huán)狀軟骨外側(cè)部甲關(guān)節(jié)面和甲狀軟骨下角構(gòu)成，屬聯(lián)合關(guān)節(jié)。在環(huán)甲肌牽引下，甲狀軟骨在冠狀軸上作前傾和復(fù)位運(yùn)動。前傾運(yùn)動使甲狀軟骨前角與杓狀軟骨間距加大、聲帶緊張；復(fù)位時，兩者間距縮小、聲帶松弛。 環(huán)杓關(guān)節(jié)：由環(huán)狀軟骨板上緣關(guān)節(jié)面和杓狀軟骨底構(gòu)成。在該關(guān)節(jié)上杓狀軟骨可沿垂直軸向內(nèi)、外側(cè)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋使聲帶突互相靠近，縮小聲門；外旋則作用相反，開大聲門。環(huán)杓關(guān)節(jié)還可作前、后、內(nèi)、外等方向上的滑動。,聲韌帶,環(huán)杓后肌的作用,環(huán)杓側(cè)肌的作用,環(huán)杓后?。和庹孤曧g帶，開大聲門,環(huán)杓側(cè)?。簝?nèi)收聲韌帶，閉合聲門,聲韌帶與甲杓肌的作用,杓橫肌與杓斜肌的作用,杓橫肌與杓斜?。和庹孤曧g帶，開大聲門,縮短（松弛）聲韌帶,2019/9/1,59,可編輯,喉腔分區(qū),喉腔上起自喉入口（laryngeal inlet），下達(dá)環(huán)狀軟骨下緣并接氣管。由室?guī)c聲帶分隔為三區(qū)。 聲門上區(qū)：位于室?guī)е?，其上口通喉咽部，呈三角形稱喉入口，聲門上區(qū)前壁為會厭軟骨，兩旁為杓會厭皺襞，后為杓狀軟骨，介于喉入口與室?guī)еg又稱喉前庭。 聲門區(qū)：位于室?guī)c聲帶之間，包括： 1.室?guī)В╲entricular band）：又稱假聲帶，左右各一，位于聲帶上方并與聲帶平行，由室韌帶、肌纖維及粘膜組成，呈淡紅色。,喉腔分區(qū),2.聲帶：位于室?guī)路?，左右各一，由聲襞及其襞?nèi)的聲韌帶和聲帶肌及粘膜組成，因缺乏粘膜下層，含血管少，在間接喉鏡下呈白色帶狀，其游離緣薄而銳。左右聲襞及杓狀軟骨之間的裂隙稱聲門裂，簡稱聲門。聲帶張開時呈一等腰三角形，是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯(lián)合。 3.喉室：開口于聲帶與室?guī)еg的橢圓形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊，內(nèi)含粘液腺分泌粘液潤滑聲帶。,喉腔分區(qū),（三）聲門下區(qū)（infraglottic portion）：聲帶下緣至環(huán)狀軟骨緣以上的喉腔，上部較扁窄，向下逐漸擴(kuò)大為圓錐形并移行至氣管，幼兒期此區(qū)粘膜下組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時容易發(fā)生水腫引起喉阻塞。,2.正常喉部MSCT表現(xiàn),正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究,目的：探討環(huán)杓關(guān)節(jié)及相鄰結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)及多層螺旋CT(MSCT) 容積重組對環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示能力。 方法：28 例無任何喉部癥狀的健康志愿者，在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態(tài)下分別行喉部薄層掃描并采用容積再現(xiàn)(VR) 技術(shù)進(jìn)行圖像三維重組，比較軸位與容積再現(xiàn)圖像對環(huán)杓關(guān)節(jié)的顯示情況。 結(jié)論：正常環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲門裂、喉室均對稱。MSCT VR 圖像對評價環(huán)杓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于軸位圖像。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,杓狀軟骨,CT軸位像上兩側(cè)杓狀軟骨形態(tài)、大小、密度、空間位置應(yīng)對稱，平靜呼吸狀態(tài)下其軸線指向甲狀軟骨前緣中點(diǎn)，發(fā)音時則指向?qū)?cè)甲狀軟骨板前中部。 3D-VR通過任意角度旋轉(zhuǎn)，獲得前后位及左、右側(cè)位圖像，能更直觀立體顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)對稱情況。在側(cè)位圖像上，兩側(cè)杓狀軟骨完全重疊是環(huán)杓關(guān)節(jié)對稱的最可靠征象，對判斷有無杓狀軟骨脫位及脫位的方向具有重要價值。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,聲帶突與肌突,杓狀軟骨聲帶突與肌突的顯示，不但取決于CT成像參數(shù)的選擇(特別是層厚) ，還與其鈣化或骨化程度有關(guān)。一般杓狀軟骨于20 歲后開始鈣化或骨化，5060歲左右鈣化明顯，且肌突的鈣化較聲帶突早且明顯。鈣化越明顯，CT顯示杓狀軟骨體積越大，形態(tài)越接近于解剖結(jié)構(gòu)，其基底部聲帶突與肌突顯示為明顯的結(jié)節(jié)樣骨性突起。當(dāng)年齡大于70歲時，杓狀軟骨的鈣成分又呈下降趨勢，軸位圖像上顯示杓狀軟骨密度不均、邊緣不規(guī)則。VR對環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶突與肌突的顯示明顯優(yōu)于軸位圖像。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,聲門裂形態(tài)及聲帶運(yùn)動,在平靜呼吸狀態(tài)下，聲帶處于外展位，內(nèi)緣光滑平直，聲門裂的呈等邊三角形；在Valsalva 呼吸狀態(tài)下，聲帶內(nèi)收，聲門縮小呈窄帶狀裂隙。在兩種呼吸狀態(tài)下分別進(jìn)行MSCT薄層容積掃描及仿真內(nèi)鏡成像，可以動態(tài)觀察聲帶的內(nèi)收、外展功能，判斷是否存在聲帶麻痹等異常。 目前仿真內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸得到臨床的認(rèn)可，成為纖維內(nèi)鏡的有力補(bǔ)充。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,正常聲門活動情況,梨狀窩與喉室,在軸位CT圖像上，梨狀窩位于杓會厭襞和杓狀軟骨外側(cè)，甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)，呈上寬下窄的充氣腔。梨狀窩應(yīng)屬于消化道的一部分，但因其位于喉軟骨框架內(nèi)，環(huán)杓關(guān)節(jié)的病變常引起梨狀窩的異常改變。 前庭襞與聲帶相移行構(gòu)成喉室。Raysum重組圖像上可清晰直觀顯示兩側(cè)前庭襞與聲帶的對稱壓跡，兩者之間的部分即為呈扁圓形的喉室。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,喉腔分區(qū),Raysum 法圖像重組對于聲門上區(qū)、聲門、聲門下區(qū)的劃分以及病變的精確定位具有重要價值，對梨狀窩與喉室大小、形態(tài)方面的觀察，明顯優(yōu)于纖維喉鏡。且MSCT 適用于不能耐受纖維內(nèi)鏡檢查的患者，尤其適用于兒童和老年人，較好地彌補(bǔ)了纖維內(nèi)鏡的不足。,曹剛, 周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究J放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,曹剛，周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究J.放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,CT軸位像示雙側(cè)杓狀軟骨對稱，聲帶突（VP)肌突(MP)顯示聲門裂呈等邊三角形。TC甲狀軟骨，CC環(huán)狀軟骨,VR正位像示雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)（CAJ)對稱。AC杓狀軟骨，CC環(huán)狀軟骨,曹剛，周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究J.放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,VR側(cè)位像示雙側(cè)杓狀軟骨完全重疊，環(huán)狀軟骨呈三角形。VP聲帶突,VR斜位像示杓狀軟骨騎跨于環(huán)狀軟骨后上緣，關(guān)節(jié)面、聲帶突、肌突顯示清楚,曹剛，周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究J.放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,平靜呼吸狀態(tài)下，從足側(cè)向頭側(cè)觀察，聲帶（VC)外展，中部呈結(jié)節(jié)狀隆起，聲門裂開放,Valsalva 呼吸狀態(tài)下，聲帶（VC)內(nèi)收，內(nèi)緣平直，結(jié)節(jié)未顯示，聲門裂縮窄,曹剛，周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT 研究J.放射學(xué)實踐，2005，20（1）：70-72,Raysum 法氣道（T)重組圖像，清晰顯示對稱的梨狀窩（PS)、喉室（LV)、前庭裂（VF)和聲帶（VC)壓跡。,valsalva動作意義,valsalva動作 （瓦爾薩爾瓦氏動作現(xiàn)象）深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作1015秒。可增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng)。 臨床意義：(1)陣發(fā)性室上性心動過速，通過valsalva動作興奮迷走神經(jīng)終止室上速發(fā)作；(2)肥厚梗阻型心肌病時，通過valsalva動作，減少回心血量使雜音增強(qiáng)，用來鑒別雜音；(3)二尖瓣脫垂導(dǎo)致二尖瓣反流，通過valsalva動作使雜音增強(qiáng)。valsalva動作時間不可過長，不然會導(dǎo)致腦血流和冠脈血流的減少。,3.杓狀軟骨脫位的MSCT表現(xiàn),CT軸位Alexander1997底角測量法,Alexander等于1997年在CT軸位圖像的聲帶突水平以杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨板后部形成的角度觀察雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)對稱與否來診斷杓狀軟骨脫位。Alexander認(rèn)為大多數(shù)健康人聲門裂兩底角相等，若兩側(cè)角度相差大于15，則存在杓狀軟骨脫位。,王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225,聲門裂CT軸位圖像測量,聲門裂CT軸位圖像數(shù)據(jù)收集與記錄：自健側(cè)杓狀軟骨作與環(huán)狀軟骨板相平行的直線（底線）；沿健側(cè)杓狀軟骨聲帶突向甲狀軟骨板正中作一直線（健側(cè)腰線），腰線與底線夾角即為聲門裂健側(cè)底角；沿患側(cè)杓狀軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨板作與底線相交的直線（患側(cè)腰線），兩線夾角即為聲門裂患側(cè)底角（如下圖）。,王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225,聲門裂軸位CT圖像測量健側(cè)和患側(cè)底角示意圖,王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225,健康人在平靜呼吸狀態(tài)下，兩側(cè)聲帶外展，聲門區(qū)出現(xiàn)等腰三角形的裂隙。此刻，杓狀軟骨處于向外、稍向上位置，它與甲狀軟骨內(nèi)表面的距離小于2.0cm。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括杓狀軟骨脫位和半脫位，杓狀軟骨脫位系指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面完全分離的狀態(tài)，而杓狀軟骨半脫位是指脫位的杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面接觸的異常。,王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225,在CT軸位圖像上，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的征象為患側(cè)杓狀軟骨聲突指向異?；颦h(huán)杓關(guān)節(jié)間隙增寬，半脫位的征象為患側(cè)杓區(qū)軟組織膨隆，兩者皆有聲門裂等腰三角形態(tài)變化。若患者在創(chuàng)傷2周后喉部軸位CT仍顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)區(qū)膨隆，則應(yīng)考慮可能存在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此時，冠狀位、矢狀位重建圖像分析非常重要。一般而論，冠狀圖像極易顯示杓狀軟骨向內(nèi)側(cè)脫位，矢狀圖像易顯示向前脫位。,王志斌， 夏黎明， 王承緣.螺旋CT在診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志, 2002,37(3):223-225,小結(jié),聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等是診斷杓狀軟骨脫位的一項客觀指標(biāo)。 本項檢測提示無論杓狀軟骨脫位的程度和方位有何差別，患者聲門裂患側(cè)底角明顯大于或小于健側(cè)底角是一側(cè)杓狀軟骨脫位的重要參考指標(biāo)。此法簡便易行，對判別一些臨床癥狀不甚嚴(yán)重的病例尤為適宜。,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn),本研究應(yīng)用喉部螺旋CT掃描，通過在聲門裂水平測量比較兩側(cè)關(guān)節(jié)軸線與水平線的成角以及過兩側(cè)聲帶突的水平線判斷杓狀軟骨移動的方向，為準(zhǔn)確診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位提供有效的參考依據(jù)。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時，左右杓狀軟骨的不對稱性是判斷一側(cè)杓狀軟骨脫位的重要指標(biāo)。左右聲帶突在水平位置上的差異是判斷一側(cè)杓狀軟骨脫位的另一重要指標(biāo)。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在螺旋CT軸位像上主要表現(xiàn)為兩側(cè)杓狀軟骨大小、形態(tài)、位置均不對稱，患側(cè)聲帶向外側(cè)移位，杓狀軟骨聲突向前內(nèi)傾斜，杓狀軟骨指向異常，和/或環(huán)杓關(guān)節(jié)間隙增寬，兩側(cè)間距不等?；紓?cè)杓區(qū)軟組織增厚，聲帶固定，梨狀窩及喉室腔擴(kuò)大。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,聲帶突腰線測量法,聲帶突腰線測量法：過環(huán)狀軟骨板后緣和中央分別作一底線和中軸線，過健側(cè)杓狀軟骨聲帶突向甲狀軟骨板與中軸線的交點(diǎn)作一健側(cè)腰線，腰線與底線夾角即為健側(cè)底角；沿患側(cè)杓狀軟骨聲帶突實際位置向甲狀軟骨板與中軸線的交點(diǎn)作一患側(cè)腰線，兩線夾角即為聲門裂患側(cè)底角。 在CT影像上，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時，左右杓狀軟骨的不對稱性與正常人相比有明顯的差別。但不同側(cè)別杓狀軟骨脫位的患者，其左右側(cè)底角差值比較并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,聲帶突腰線測量法及聲帶突水平線測量法,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,聲帶突水平線測量法,聲帶突水平線測量法：過環(huán)狀軟骨板后緣和中央分別作一平行線(底線)和直線(中軸線)，過健側(cè)杓狀軟骨聲帶突平行于底線作一直線(健側(cè)水平線)，過患側(cè)杓狀軟骨聲帶突實際位置平行于底線作一直線(患側(cè)水平線）。 前后杓狀軟骨脫位的患者，其兩側(cè)聲帶突水平線距離的比較有統(tǒng)計學(xué)差異，說明左右聲帶突在水平位置上的差異是判斷一側(cè)杓狀軟骨脫位的重要指標(biāo)。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,聲帶突水平線法測量結(jié)果,結(jié)論：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者左右側(cè)聲帶突水平線的距離與對照組相比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(PO.01)。前脫位患者，患側(cè)與健側(cè)差異明顯(P0.05)。后脫位患者，患側(cè)與健側(cè)差異明顯(P0.05)。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,小結(jié),結(jié)果：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的聲門裂兩側(cè)底角和聲帶突水平線的差值與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。 結(jié)論：喉部軸位CT圖像聲門裂兩側(cè)底角及聲帶突水平線的比較可以提供診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的有效參數(shù)。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,鑒別診斷,一般認(rèn)為，動態(tài)喉鏡下觀察聲帶有無振動可區(qū)別環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和喉返神經(jīng)麻痹：環(huán)杓關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙者，聲帶振動存在，喉返神經(jīng)麻痹的患者，聲帶振動消失。 喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機(jī)械性運(yùn)動障礙時，喉肌電圖的電位輕微異常或正常。 喉腔CT的軸位圖像結(jié)合冠狀位及矢狀位的三維重建也能有效診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，螺旋CT完全可以滿足臨床需求。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,鑒別診斷,側(cè)喉返神經(jīng)麻痹時，在CT影像圖上，杓會厭皺襞及其周圍軟組織因喉神經(jīng)麻痹而松弛、增厚，但患側(cè)杓狀軟骨的位置及其環(huán)杓關(guān)節(jié)間隙并無明顯變化，左右對稱性改變較小，與杓狀軟骨脫位有明顯差別，但尚需進(jìn)一步研究證實。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在多層螺旋CT軸位像上主要表現(xiàn)為兩側(cè)杓狀軟骨不對稱，聲門裂兩側(cè)底角不相等，兩側(cè)聲帶突水平線不重合。,王穎婷,鄭宏良,陳世彩等.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的CT影像表現(xiàn).力學(xué)及言語疾病雜志J.2010,18(5):444-447,病例,男，74歲。胃癌切除術(shù)全身麻醉氣管插管，15小時后拔管后出現(xiàn)失音22天。排除喉返神經(jīng)損傷。喉鏡下見聲門開閉，排除喉返神經(jīng)麻痹。 重建：視野5.0cmX5.0cm,1024X1024. 三維重建：頭頸部NECK+SKIN.,掃描方法,設(shè)備采用Philips Ingenuity Core 128 CT?；颊哐雠P位，頸下墊一軟枕，保持頭頸部不動。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，禁止吞咽及咳嗽。先行頸部側(cè)位定位像，掃描范圍從會厭軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣。在平靜呼吸及Valsalva 呼吸狀態(tài)下分別薄層容積掃描。,掃描條件,掃描條件：120Kv，智能自動毫安，準(zhǔn)值器寬度：640.625 mm，螺距：0.5，轉(zhuǎn)速：0.5s/rot，F(xiàn)OV：180mm*180mm，分辨率：高分辨率，圖像大?。?12*512。掃描完成后在操作站目錄側(cè)顯示器上重建，重建參數(shù)：FOV:50mm*50mm，層厚0.67mm，層間隔：0.33mm，圖像大?。?12mm*512mm，過濾方式：標(biāo)準(zhǔn)。重建完成后將數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站（Intellispace Portal Release，V6.0.2.33500）作后處理。,圖像后處理,在CT工作站厚層模式下選擇平面模式，首先在冠狀位圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在同一水平，然后在橫斷面圖像上調(diào)整使雙側(cè)甲狀軟骨下角在冠狀方向位于同一水平，最后在矢狀位圖像調(diào)整使聲門處于水平方向，