,第十八章 分枝桿菌屬,Department of Microbiology Harbin Medical University,主講教師：陳思佳,第二篇 致病性細(xì)菌,第十八章 分枝桿菌屬 Mycobacterium,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教研室 哈爾濱醫(yī)科大學(xué),結(jié)核分枝桿菌 形態(tài)、染色及培養(yǎng)特性 抵抗力和變異性 致病物資及特點(diǎn) 所致疾病 免疫性及超敏反應(yīng) 郭霍現(xiàn)象 結(jié)核菌素試驗(yàn) 卡介苗 治療和預(yù)防原則 麻風(fēng)分枝桿菌 形態(tài)染色特點(diǎn) 致病特點(diǎn)及分型 防治原則 非結(jié)核分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌的分組及致病性,主要內(nèi)容,分枝桿菌屬（Mycobacterium） 共同特性,細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌 生長(zhǎng)速度慢 無鞭毛、無芽孢、不產(chǎn)生內(nèi)外毒素 細(xì)胞壁含有豐富的脂質(zhì)成分（分枝菌酸） 致病性與菌體成分相關(guān) 抗酸桿菌（acid-fast bacillus）,分枝桿菌屬,分類 結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 結(jié)核分枝桿菌 牛型分枝桿菌 非洲分枝桿菌 田鼠分枝桿菌 麻風(fēng)分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌,根據(jù)生長(zhǎng)速度 快生長(zhǎng)菌 慢生長(zhǎng)菌,第一節(jié) 結(jié)核分枝桿菌,Mycobacterium tuberculosis (TB),流行病學(xué),結(jié)核病的病原菌 1882年德國細(xì)菌學(xué)家 Koch 證明 全球性衛(wèi)生問題 是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因 世界防治結(jié)核病日 3月24日,結(jié)核病的國際形勢(shì),WHO統(tǒng)計(jì) 世界1/3的人口感染結(jié)核 世界范圍每年死亡人數(shù)為200萬人140萬（2010年） 90%以上在發(fā)展中國家 每年新病例為800萬-1000萬人 我國結(jié)核病人450萬人，每年死亡人數(shù)約25萬,生物學(xué)形狀,形態(tài)染色 培養(yǎng)特性 抵抗力 變異性,形態(tài)與染色,細(xì)長(zhǎng)略彎, 分枝狀桿菌 無芽胞無鞭毛, 無內(nèi)外毒素 抗酸染色陽性(Zeihl-Neelsen acid-fast stain),齊-尼氏抗酸染色法 Ziehl-Neelsen method for acid fast bacteria,涂片、固定、干燥 初染：石炭酸復(fù)紅 脫色：3%的鹽酸酒精 復(fù)染：美籃染液 干燥、鏡檢,培養(yǎng)特性,專性需氧，最適pH6.5-6.8 生長(zhǎng)緩慢：代時(shí)18h 營養(yǎng)要求高 羅氏培養(yǎng)基：甘油、天門冬素、蛋黃、馬鈴薯、無機(jī)鹽類、孔雀藍(lán) 液體培養(yǎng)基 吐溫-80 (Tween 80),抵抗力,Resistant to 干燥 酸堿 堿性染料 青霉素等,Sensitivity 紫外線 酒精 濕熱 抗結(jié)核藥物 異煙肼 利福平等,變異性,形態(tài) L型 Much 顆粒 菌落 耐藥性 毒力變異,卡介菌-卡介苗（Bacilli Calmette-Gurin，BCG） 是毒力變異株，將有毒的牛型結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)于含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次傳代，歷史13年而獲得的減毒活菌株，目前廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的預(yù)防,致病性,致病物質(zhì) 類脂 蛋白質(zhì) 多糖,致病物質(zhì),類脂（lipid） 分枝菌酸（mycolic acid）.抗酸染色特性 索狀因子（cord factor)慢性肉芽腫 磷脂（phosphatide）.結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死 蠟質(zhì)D（wax-D）遲發(fā)型超敏反應(yīng) 硫酸腦苷酯（sulfatide）.細(xì)胞內(nèi)寄生 蛋白質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)形成、全身中毒 多糖（polysaccharide）.胞內(nèi)寄生,所致疾病,感染類型 肺部感染：肺結(jié)核（原發(fā)感染、繼發(fā)感染） 肺外感染 傳播途徑 呼吸道 消化道 破損皮膚黏膜等 侵犯多種組織器官,肺結(jié)核-原發(fā)感染(primary infection),多發(fā)生于兒童,原發(fā)結(jié)核,原發(fā)綜合征：原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大,致病性,原發(fā)型肺結(jié)核 正,肺結(jié)核-繼發(fā)感染：成人多發(fā),誘發(fā)因素 原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核分枝桿菌引起 外界的結(jié)核分枝桿菌再次入侵 感染特點(diǎn) 病灶局限，不累及臨近淋巴組織 易發(fā)生慢性肉芽腫和干酪樣壞死和空洞,肺結(jié)核-繼發(fā)感染,病程呈慢性漸進(jìn)性，伴有乏力、體重減輕、咳嗽、盜汗、午后潮熱、胸痛等。病灶多局限呈干酪樣結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)破潰，則可形成空洞，傳染性強(qiáng)。,致病性,右上干酪樣肺結(jié)核,右下干酪樣肺結(jié)核,右下干酪性肺炎并空洞形成,肺外感染,免疫力低下患者 形成全身粟粒性結(jié)核或播散性結(jié)核,臨床表現(xiàn),咳嗽，咳痰(血痰） 全身倦怠感 微熱 盜汗 胸痛 食欲低下 體重減少,感染結(jié)核菌的過程,感染不發(fā)病 （既往感染）,初次感染發(fā)病 原發(fā)感染,抵抗力下降時(shí)發(fā)病 繼發(fā)感染 成人多發(fā),數(shù)月-2年之內(nèi)發(fā)病 兒童多見,80%-90%,5%-10%,5%-10%,免疫機(jī)制：主要是細(xì)胞免疫,感染免疫、有菌免疫（infection immunity ） 感染TB或接種BCG后，機(jī)體可產(chǎn)生對(duì)該菌特異性免疫力，維持依賴于TB在體內(nèi)的存在 細(xì)胞免疫 遲發(fā)型超敏反應(yīng),結(jié)核菌,初次感染（10-14d),既往感染 (1-2d),皮下注射,紅腫、潰瘍、壞死,紅腫、淺表潰爛,淋巴結(jié)腫大 全身播散,死亡,病灶局限 無播散，無死亡,獲得免疫力,郭霍現(xiàn)象,結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試劑 舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT) 純蛋白衍化物 (purified protein derivative，PPD),結(jié)核菌素試驗(yàn),方法 取兩種PPD 5單位注入兩前臂皮內(nèi) 4872小時(shí)后觀察紅腫直徑 結(jié)果 陰性：5mm 陽性：5mm 強(qiáng)陽性：15mm,結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果、臨床意義,陽性 強(qiáng)陽性 陰性,硬結(jié)、紅腫直徑 515mm之間,既往感染過結(jié)核分枝桿菌 卡介苗接種成功,硬結(jié)直徑超過15mm以上,表明可能有活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步檢查,注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫，硬結(jié)直徑小于5mm,原發(fā)感染的早期 嚴(yán)重結(jié)核病或其他傳染?。檎睿?老年人 免疫力低下病人,微生物學(xué)檢查,標(biāo)本取材和處理 涂片染色鏡檢：抗酸染色 須與非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鑒別 加熱法：非結(jié)核分枝桿菌加熱2分鐘即失去抗酸性，而結(jié)核分支桿菌則不然 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：檢測(cè)潛伏結(jié)核感染的唯一的方法 細(xì)菌學(xué)基因診斷：PCR 動(dòng)物試驗(yàn),結(jié)核分枝桿菌痰標(biāo)本抗酸染色,結(jié)核分枝桿菌尿標(biāo)本抗酸染色,熒光金胺染色,結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核病快速診斷方法,全自動(dòng)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可 約100分鐘內(nèi)可為多名病人做出準(zhǔn)確診斷,特異性防治,卡介苗預(yù)防 接種對(duì)象：新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童 免疫時(shí)間：35年 藥物治療 五項(xiàng)原則 早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程,第二節(jié) 麻風(fēng)分枝桿菌,Mycobacterium leprae,麻風(fēng)分枝桿菌（M. leprae）,麻風(fēng)病的病原菌 慢性傳染病 主要侵及皮膚、粘膜和神經(jīng) 引起關(guān)節(jié)的畸形性病變 世界各地均有報(bào)道 主要分布在亞、非洲 拉丁美洲,生物學(xué)形狀,形態(tài)與染色,細(xì)長(zhǎng)略彎曲 無芽胞，無莢膜，無鞭毛 抗酸染色陽性 典型的胞內(nèi)寄生菌 麻風(fēng)細(xì)胞 抵抗力 抗干燥：可存活7天 低溫環(huán)境生存良好 紫外線及加熱敏感,2019/9/1,46,可編輯,培養(yǎng)特性,不能在人工培養(yǎng)基中生長(zhǎng) 小鼠足墊：傳代 動(dòng)物模型：犰狳（armadillo),致病性,易感人群： 人 傳播途徑： 密切接觸和呼吸道傳播 潛伏期： 平均2-5年 發(fā)病慢、病程長(zhǎng) 麻風(fēng)分為3種類型 瘤型麻風(fēng) 結(jié)核樣型 界線類、未定類,瘤型麻風(fēng),傳染性強(qiáng) 病情嚴(yán)重 侵犯部位 皮膚和粘膜 神經(jīng) 眼睛及內(nèi)臟 鏡檢病變部位 麻風(fēng)細(xì)胞 肉芽腫,結(jié)核樣型,傳染性小 侵犯部位 皮膚 外周神經(jīng) 很少累及內(nèi)臟,Mycobacterium leprae,結(jié)核樣型麻風(fēng)皮膚損害,界線類麻風(fēng)引起的手變形,微生物學(xué)診斷,顯微鏡檢查，抗酸染色 PCR：尚在研究階段,麻風(fēng)細(xì)胞抗酸染色,麻風(fēng)分枝桿菌組織切片（Triff染色）,防治原則,特異的預(yù)防 尚無有效的菌苗 早期發(fā)現(xiàn)、早治療 目前多采用二三種藥聯(lián)合治療 氨苯砜（dapsone，DDS）,Lepromatous Leprosy Pre- and Post-Treatment,非結(jié)核分枝桿菌,除人型結(jié)核分枝桿菌、牛型結(jié)核分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌菌群 海分支桿菌 ( M. marinum ) 恥垢桿菌 ( M. smegmatis ) 多存在于自然界，是條件致病菌 與結(jié)核分支桿菌鑒別,小結(jié),生物學(xué)性狀 形態(tài)大小、培養(yǎng)、染色特點(diǎn)及抵抗力 致病性 致病物質(zhì)及引起的疾病 郭霍現(xiàn)象、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)及判定標(biāo)準(zhǔn) 微生物學(xué)檢查 抗酸染色及快速檢測(cè)方法（核酸檢測(cè)） 治療與預(yù)防：BCG,問題,簡(jiǎn)述結(jié)核分枝桿菌的主要生物學(xué)特性 簡(jiǎn)述結(jié)核菌素試驗(yàn)原理、結(jié)果判斷及意義 簡(jiǎn)述結(jié)核病的預(yù)防及抗結(jié)核藥物的治療原則 何為卡介苗？簡(jiǎn)述卡介苗在實(shí)際工作中的應(yīng)用及對(duì)其效果的評(píng)價(jià) 簡(jiǎn)述麻風(fēng)分枝桿菌的生物學(xué)特性及致病特點(diǎn),參考文獻(xiàn),普通高等教育 “十一五”國家規(guī)劃教材醫(yī)學(xué)微生物學(xué)(第二版)谷鴻喜主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2009年7月 普通高等教育 “十一五”國家規(guī)劃教材醫(yī)學(xué)微生物學(xué)(第六版)李凡主編，高等教育出版社 2011年5月 WHO：/en/ US CDC: NIH: China CDC: China Ministry of Health: 維基百科：,第十九章 梭菌屬,第二篇 致病性細(xì)菌,第十九章 梭菌屬 Clostridium,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教研室 哈爾濱醫(yī)科大學(xué),主要內(nèi)容,破傷風(fēng)梭菌 芽胞及抵抗力 破傷風(fēng)痙攣毒素 致病機(jī)制 所致疾病 特異性防治 產(chǎn)氣莢膜梭菌 形態(tài)及培養(yǎng)特點(diǎn) 致病物質(zhì) 所致疾病 微生物檢查法 肉毒梭菌 形態(tài)特點(diǎn) 肉毒毒素 致病機(jī)制 肉毒中毒 毒素檢測(cè) 艱難梭菌 毒素及致病性,梭菌屬 （Clostridium）,一群專性厭氧、革蘭陽性的粗大桿菌 形成芽胞，細(xì)菌膨脹呈梭形 產(chǎn)生外毒素 廣泛分布于自然界 破傷風(fēng)梭菌破傷風(fēng) 產(chǎn)氣莢膜梭菌氣性壞疽 肉毒梭菌肉毒中毒 艱難梭菌假膜性結(jié)腸炎、抗生素相關(guān)腹瀉,Drawing of a Soldier dying of Tetanus,第一節(jié) 破傷風(fēng)梭菌(C.tetani),生物學(xué)性狀,形態(tài)與染色 G+ ,1mx5m ，粗大桿菌 芽胞位于頂端，菌體呈鼓槌狀 芽胞抵抗力強(qiáng),專性厭氧,周身鞭毛,破傷風(fēng)梭菌,致病性,感染途徑 創(chuàng)傷、不潔接生 疾病 引起破傷風(fēng)、新生兒破傷風(fēng) 感染條件 厭氧微環(huán)境 傷口深而窄 混有泥土、異物 局部組織缺血或同時(shí)伴有需氧菌混合感染,致病性,致病物質(zhì) 破傷風(fēng)痙攣毒素（tetanospasmin） 強(qiáng)毒性蛋白質(zhì) 對(duì)人的致死量是1g 輕鏈具有毒性作用 重鏈能與神經(jīng)細(xì)胞表面受體神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合 0.3%甲醛作用4周后脫毒成為類毒素,破傷風(fēng)痙攣毒素對(duì)腦干神經(jīng)和脊髓前角細(xì)胞有高度親和力,局部感染,毒素,脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞,與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合,封閉抑制性突觸,阻止抑制突觸 釋放介質(zhì)(甘),興奮性增高,全身肌肉痙攣,血、淋巴,外周神經(jīng)間隙,阻斷上下神經(jīng)元間正常抑制性神經(jīng)沖動(dòng)傳遞,致病機(jī)制,破傷風(fēng)痙攣毒素作用,嚼肌痙攣，牙關(guān)緊閉和吞咽困難。 軀干及四肢肌肉強(qiáng)直，角弓反張?bào)w征。 膈肌痙攣、呼吸困難窒息而死。,免疫性,破傷風(fēng)免疫是典型的抗毒素免疫 微量毒素即發(fā)病，且與神經(jīng)迅速結(jié)合，不能引起有效免疫應(yīng)答 有效地獲得抗毒素的途徑是： 主動(dòng)免疫：注射類毒素 被動(dòng)免疫：注入大劑量抗毒素,微生物學(xué)檢查法,臨床診斷主要結(jié)合創(chuàng)傷史和特有體征 微生物學(xué)檢查對(duì)早期診斷意義不大 必要時(shí)可取傷口滲出物涂片染色鏡檢及厭氧菌培養(yǎng)，并以培養(yǎng)物濾液做動(dòng)物試驗(yàn)，以確定有無毒素產(chǎn)生,防治原則,人工主動(dòng)免疫 制劑：精制破傷風(fēng)類毒素 對(duì)象：嬰幼兒、部隊(duì)?wèi)?zhàn)士、建筑工人及其他易受傷人群 方法：基礎(chǔ)免疫1年后加強(qiáng)免疫 對(duì)36個(gè)月兒童可采用白百破（DPT）三聯(lián)疫苗 人工被動(dòng)免疫 制劑：注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 用途： 緊急預(yù)防 1500-3000u 特異治療 早期、大量注射破傷風(fēng)抗毒素 注意事項(xiàng)：注射前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，脫敏療法 抗生素的使用 大量青霉素或甲硝唑,第二節(jié) 產(chǎn)氣莢膜梭菌,革蘭陽性大桿菌 卵圓形芽胞 莢膜 無鞭毛 厭氧培養(yǎng)：繁殖極快 分解乳糖產(chǎn)氣多 凝固酪蛋白 A-E 5型 A型常見,洶涌發(fā)酵實(shí)驗(yàn),所致疾病,多種毒素和酶 ：-毒素 氣性壞疽（gas gangrene） 局部組織壞死、水腫、氣腫、 腫脹劇痛，觸摸有捻發(fā)感 特殊的臭味 全身中毒 食物中毒： A型產(chǎn)腸毒素,微生物學(xué)檢查法,直接涂片鏡檢 分離培養(yǎng)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 血平板或皰肉培養(yǎng)基 厭氧培養(yǎng) 涂片鏡檢 生化鑒定 取細(xì)菌培養(yǎng)液給小鼠或家兔靜脈注射,防治原則,及時(shí)處理傷口 擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)、手術(shù)器械滅菌 早期可用多價(jià)抗毒素血清 抗生素使用,第三節(jié) 肉毒梭菌（C.botulinum）,革蘭陽性粗大桿菌 周鞭毛 無莢膜 橢圓形芽胞 專性厭氧 透明溶血,致病物質(zhì) 肉毒毒素 對(duì)人致死量為0.1g 嗜神經(jīng)性 所致疾病 食物肉毒中毒（豆制品、牛羊肉）神經(jīng)麻痹 嬰兒肉毒中毒（蜂蜜） 創(chuàng)傷肉毒中毒（傷口）,致病性,微生物學(xué)檢查法,檢出毒素 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：1組注上清發(fā)?。?組注煮沸上清不發(fā)?。?組注上清