護 理 查 房,病 史 特 點,老年，男性，81歲。 主訴：咳嗽、咳痰，氣短兩月。 體查：急性病容，神清合作，消瘦，口唇發(fā)紺。 T36.5 HR92次/分 R20次/分 SPO289% 視診：左側(cè)胸廓飽滿 觸診：左側(cè)語音震顫減弱 聽診：左側(cè)下肺呼吸音消失 右肺呼吸音低,病 史 特 點,輔助檢查： B超：左側(cè)胸腔積液 CT:雙側(cè)多發(fā)病變并胸腔積液 左肺新生物 待排 診斷： 1、左側(cè)胸腔積液原因，左下中央型肺癌并感染？ 2、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 處理： 心電監(jiān)護、面罩吸氧、遵醫(yī)囑用藥 4月12 日 行胸腔閉式引流術(shù),胸 腔 積 液 （pleural effusion）,概 念,胸腔積液：多種病因使胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生過快和（或）吸收過緩，導致液體異常積聚在胸膜腔稱為胸腔積液。 胸膜腔(pleural space)：是一 個位于肺和胸 壁之間的潛在 腔隙,病 因 和 發(fā) 病 機 制,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓,胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓,胸膜通透性,常見病因 發(fā)病機制,壁層胸膜淋巴引流,損 傷,護 理 診 斷,一、疼痛 與胸膜摩擦所致有關(guān) 二、氣體交換功能受損 與胸水過多壓迫肺組織有關(guān),護 理 措 施,一、疼痛 1、與病人共同尋找減輕疼痛的方法 2、鼓勵病人保持最適宜的活動水平 3、提供一個安靜的環(huán)境，使病人得到充足的休息 4、分散病人的注意力，如：聽音樂、看書、看報 5、指導病人避免體位的突然改變 6、指導病人采用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等 7、遵醫(yī)囑必要時服用止痛藥,護 理 措 施,二、氣體交換功能受損 1、予舒適體位，抬高床頭，半臥、健側(cè)臥位。 2、吸氧，保持鼻導管通暢 3、鼓勵病人咳嗽，排出痰液，保持呼吸道通暢 4、指導病人有意識控制呼吸的技巧 5、指導病人緩慢的腹式呼吸 6、協(xié)助醫(yī)生抽胸水，必要時行胸腔閉式引流,胸 腔 閉 式 引 流 術(shù),目的： 1、引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體 2、重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱膈的正常位置 3、促進肺的膨脹,胸 腔 閉 式 引 流 術(shù),適應癥 用于外傷或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸引流后的手術(shù)等。 置入位置 可根據(jù)體征及胸部B超結(jié)果確定，一般在腋中線或腋后線之間68肋間插管引流 裝置 閉式引流瓶、引流袋,胸 腔 閉 式 引 流 的 護 理,一、保持管道的密閉 二、嚴格無菌操作 三、保持引流通暢 四、觀察和記錄 五、拔管 六、預防感染 七、心理護理,2019/9/1,13,可編輯,護 理 評 價,1、病人的呼吸功能？ 2、病人的生命體征？ 3、病人疼痛？ 4、心理狀況？,Thank You !,保 持 管 道 的 密 閉,1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 2、水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立 3、搬動病人或更換引流瓶時，雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進入 4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？ 5、引流管從胸腔脫落，立即？,嚴 格 無 菌 操 作,1、引流裝置應保持無菌 2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換 3、引流瓶低于胸壁引流口平面？ 4、按規(guī)定時間更換引流瓶（袋）,保 持 引 流 管 通 暢,1、病人取半坐臥位 2、定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進肺擴張,擠 壓 方 法,擠壓方法： （1）護士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處1015cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。擠壓時兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復操作。 （2）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時，如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血，應不停的擠壓引流管 。,觀 察 和 記 錄,1、觀察長玻璃管中的水柱波動 2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準確記錄,拔 管,一般引流4872小時后，觀察無氣體溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔管。 囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。 拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。,預 防 感 染,1、密切觀察體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、協(xié)助處理 2、配合醫(yī)生操作，注意無菌操作 3、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，促進肺擴張 4、保持引流管通暢，防止胸腔感染發(fā)生 5、遵醫(yī)囑合理應用抗生素 6、開放