,冠心病,護(hù)理查房,病史匯報(bào),28床，盛雪明，男，70歲，農(nóng)民，漢族，已婚，杭州市人。因“發(fā)現(xiàn)早搏3年伴胸悶 ，胸骨后疼痛7小時(shí)”于2013-12-19入院。患者于5年前發(fā)現(xiàn)有早搏，同時(shí)伴有胸悶感，未檢查治療。入院前6天感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出。12-19上午在工地勞動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴胸悶感，約持續(xù)十幾分鐘后自行緩解。當(dāng)時(shí)伴有惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。 既往史 平素健康狀況良好，有高血壓病史1年，否認(rèn)肝炎，否認(rèn)結(jié)核，否認(rèn)傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史規(guī)律，否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)輸血史、否認(rèn)外傷、否認(rèn)中毒及否認(rèn)手術(shù)史，無長期用藥史。,個(gè)人史 出生在本地，生活居住條件可。農(nóng)民，小學(xué)學(xué)歷。否認(rèn)疫水區(qū)接觸史，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史，有長期吸煙史40年余，每天1包，否認(rèn)酗酒等不良嗜好，婚姻和睦。 婚育史：18歲結(jié)婚，配偶身體體健，否認(rèn)近親婚配，夫妻和睦，子女健康。 家族史 否認(rèn)家中其他成員有類似病史，否認(rèn)家族中遺傳性疾病史及惡性腫瘤史，否認(rèn)家族中“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。,T 36.4 P 86次/分 R 20次/分 BP178/83mmHg。 神志清楚，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，全身淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體度腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，輕度桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺呼吸音低，扣診過清音，未聞及干濕性啰音，心率86次/分，律不齊，可聞及早搏3-4次/分，未及雜音，心前區(qū)無隆起，無震顫。腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未及。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫。,入院體格檢查,輔助檢查 門診心電圖：竇性心律，偶見房性早博。 上腹部CT：未見明顯異常。 查血常規(guī)：白細(xì)胞9.1x109/L。 急診電解質(zhì)+心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶330U/L,乳酸脫氫酶470U/L,肌酸激酶287U/L,肌酸激酶同工酶29U/L,鉀3.96mmol/L。 心肌肌鈣蛋白I0.1ng/ml。,入院診斷 1. 冠心病(心絞痛型)，心律失常(房性早搏)，心功能級 2.高血壓3極(極高危),治療,1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)。 2.選用生麥針營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)，抗血小板治療。 3.選用纈沙坦膠囊與氨氯地平片聯(lián)合降壓等對癥處理。 4.進(jìn)一步完善輔相關(guān)助檢查，如生化分析，B超，24h動(dòng)態(tài)心電圖等等。 5.病情告知患者家屬。,護(hù)理診斷,疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛控制 措施： 1、休息與活動(dòng)：心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，臥床休息，并密切觀察。 2、必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧。 3、心理護(hù)理:安慰病人，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。 4、疼痛觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。 5、用藥護(hù)理：發(fā)作時(shí)給予舌下含服硝酸甘油，用藥后注意觀察病人情況。 評價(jià)：患者自訴無疼痛。,護(hù)理診斷,心輸出量減少:與心功能下降有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人一般活動(dòng)無不適感、生命體征基本正常 措施： 1、保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位 或高枕臥位休息。 2、飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐。 3、必要時(shí)按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物。 4、病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。 評價(jià)：患者下床活動(dòng)無明顯不適，出入量平衡。,護(hù)理診斷,焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 措施： 1、評估患者焦慮的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。 3、多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。 4、合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對病人的打擾。 評價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理。,護(hù)理診斷,潛在的并發(fā)癥：心肌梗塞與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生 措施： 1、嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化。 2、密切監(jiān)測病情變化，定時(shí)監(jiān)測心功能、血?dú)夥治觥⒛I功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等。 3、必要時(shí)按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。 4、必要時(shí)準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備。 評價(jià)：無并發(fā)癥發(fā)生。,護(hù)理診斷,知識缺乏與文化程度低，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：對疾病有一定的認(rèn)識，能夠配合治療護(hù)理 措施： 1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2、解釋常用藥物的作用，副作用。 3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4、經(jīng)常與病人交換對疾病的看法。 評價(jià)：對疾病有初步的認(rèn)識。,出院指導(dǎo),1、保持輕松、愉快的心情，避免精神過度緊張和情緒波動(dòng)。 2、合理安排規(guī)律的作息時(shí)間，養(yǎng)成良好的生活方式。如：早睡、早起，避免熬夜。 3、適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、做廣播操等。避免爬山、 踢足球等劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的程度視個(gè)人情況而定，以不出現(xiàn)胸悶、心悸等不適為宜。 4、避免暴飲暴食，少吃動(dòng)物脂肪和膽固醇含量高的食物，多吃魚、蔬菜、水果豆類及其制品。適當(dāng)控制糖類食品、食鹽。 5、定期監(jiān)測血壓。 6、戒煙，吸煙是冠心病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)下決心徹底戒除。 7、日常生活中，特別是外出時(shí)，要攜帶保健盒，以備急用。當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，要就地而坐或臥，并迅速取出硝酸甘油片舌下含服。如疼痛劇烈，含硝酸甘油無效，經(jīng)上述處理病情仍不緩解時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。 8、根據(jù)醫(yī)生的出院醫(yī)囑，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。堅(jiān)持服用抗血小板、降血脂藥物以抑制病變基礎(chǔ)，減少心絞痛的發(fā)作。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。,相關(guān)知識,2019/9/1,15,可編輯,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),病因,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,病因,無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,分型,冠心病臨床表現(xiàn),心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解。 心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高。 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。 其它：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭。,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。,心電圖,未發(fā)作時(shí):心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。 發(fā)作時(shí)典型心電圖特征:ST段抬高，出現(xiàn)病理性Q波。,冠狀動(dòng)脈造影診斷的價(jià)值,是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段。 了解冠狀動(dòng)脈的直徑、走行、分布和形態(tài)， 了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長度、數(shù)量 了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等 選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介入治療時(shí)機(jī)、器械和方法,冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,什么是PTCA？,PTCA又叫經(jīng)皮冠脈成型術(shù)，是通過穿刺股動(dòng)脈送入一些微型的管子到心臟附近的血管，對狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張。PTCA是一種微創(chuàng)手術(shù)，傷口僅有綠豆大小，技術(shù)雖然復(fù)雜，但創(chuàng)傷小，成功率高，現(xiàn)在越來越得到廣大醫(yī)生和患者所接受。,什么是支架？,將極細(xì)的導(dǎo)管通過血管伸到動(dòng)脈狹窄的部位；然后，用一個(gè)可充盈的膠皮氣球?qū)ⅹM窄部位撐開；最后，將動(dòng)脈支架撐在已被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處，防止其回縮。退出所有的導(dǎo)管后，動(dòng)脈支架就留在了已經(jīng)被擴(kuò)張的動(dòng)脈狹窄處。,含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：,病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效 硝酸甘油已過期失效或未溶解； 病情進(jìn)展； 疼痛為其他原因，并非心絞痛。,預(yù)防藥物 冠心病二級預(yù)防ABCDE 。 所謂二級預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。總結(jié)為ABCDE五方面： A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林。 B：阻滯劑與控制血壓。 C：戒煙與降膽固醇。 D：合理飲食與控制糖尿病。 E：運(yùn)動(dòng)與教育。 阿司匹林的作用是