常見貧血的診斷思路 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 藍 海,病例,患者謝麗麗，女，25歲，因“全身乏力1月余,加重伴頭暈、活動后氣喘2天?！庇杉痹\于2012-03-21 步行入院。,問題一,為了明確診斷，如何問診？,現(xiàn)病史:(部位）時間，急緩，程度，（性質(zhì)）伴隨癥狀，治療情況。 既往史：慢性病史+傳染病史，手術(shù)外傷。 過敏史：藥物，食物。 個人史：職業(yè)，煙酒 婚育史： 家族史：遺傳史,現(xiàn)病史： 患者于1個月前無明顯誘因感全身乏力,未予重視，近2天患者自覺全身乏力加重,伴有活動后氣喘,遂來我院急診就診，急診查血液分析示: RBC 0.8010e9/L ，HGB 33.0g/L ， 予以告病重并輸紅細胞懸液2U后，今為進一步治療由急診以“貧血查因”收入院。自發(fā)病以來，患者神智清，精神疲倦，全身乏力，活動后氣喘，偶有咳嗽，干咳無痰，偶有濃茶樣的小便。月經(jīng)量多色淡，無黑便及血尿，無發(fā)熱惡寒，無胸悶心慌，無天旋地轉(zhuǎn)，頭暈頭痛，無腹脹腹痛腹瀉，體重?zé)o明顯變化，納眠可，二便正常。,既往史：今年1月份診斷有濕疹，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認手術(shù)、外傷史。 過敏史：對海鮮類過敏。 個人史：久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，居住及工作環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒、藥物等嗜好,無冶游史。 婚育史：未婚未育，無人工或自然流產(chǎn)，無死產(chǎn)，13歲月經(jīng)來潮，約30天一個月經(jīng)周期，每次僅3天左右，且月經(jīng)量多色淡，2月份無月經(jīng)，否認懷孕可能。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史,否認家族性腫瘤病史。,貧血概述,指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白（HGB）、紅細胞計數(shù)（RBC）和/或紅細胞比容 （HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準。其中以HGB濃度降低最為重要。 國內(nèi)診斷標準：在海平面地區(qū)，男性成人HGB120/L及（或）HCT0.42，RBC4.5*1012女性成人110g/L及（或）HCT0.37， RBC4.0*1012，孕婦100g/L。,一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、無力最常見，皮膚粘膜蒼白。 缺氧 心血管系統(tǒng)：活動后心悸、氣短，貧血性心臟病。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退，嚴重時可暈厥。 消化系統(tǒng):食欲減退、腹脹，,泌尿生殖系統(tǒng)：蛋白尿、夜尿，性欲減退，月經(jīng)失調(diào)。 其它：皮膚干燥、毛發(fā)枯干。,貧血的程度,輕度：90g/L的血紅蛋白，我們稱為輕度的貧血。 中度: 60g/L90g/L之間。 重度：30g/L60g/L之間。 極重度貧血： 30g/L,這樣的人往往在站立的時候就很困難。,問題二,為了明確貧血原因，應(yīng)該著重進行哪些體格檢查？,查 體,生命體征，面容、唇甲、黃疸、淋巴結(jié)、腹部（肝脾）、皮下出血點，舌脈。,體格檢查,入院查體：體溫：36.7，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：95/65mmHg。?？茩z查：重度貧血面容，結(jié)膜蒼白，唇甲蒼白，全身淋巴結(jié)無腫大。匙狀甲，鞏膜黃染?？谇粷?，肝脾不大，腹部有皮疹，雙下肢皮膚滿布抓痕，無出血點。舌淡，苔白，脈沉細。,2019/9/1,15,可編輯,問題三,患者還需要做哪些檢查？,輔助檢查一,尿分析（-） 大便常規(guī)（-） 子宮雙附件B超（-） 失血 雙腎膀胱B超（-） 性激素六項（-） HCG(-) 血分析：網(wǎng)織球升高 胃鏡？,輔助檢查二,貧血組合：血清鐵：4.6mol/l（偏低），鐵蛋白，總鐵結(jié)合力，鐵飽和度正常 葉酸，維生素B12正常。 細胞形態(tài)：成熟紅細胞體積偏大，白細胞及血小板比例及形態(tài)基本正常,原料不足或生生成減少,輔助檢查三,生化加肝功：總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素偏高，以間接膽紅素偏高為主 自免六項+抗ENA抗體：ANA抗體（+），C3偏低 地貧五項、G6PD酶檢測（-） 溶血四項：coombs試驗（直接抗人球蛋白試驗（+）,紅細胞破壞,溶血性貧血,定義：溶血是指紅細胞非自然衰老而提前遭受破壞，而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的一類貧血 。 按照溶血的部位分為：血管外溶血，血管內(nèi)溶血 按照發(fā)病程度分：急性溶血、慢性溶血 按照發(fā)病因素分：紅細胞內(nèi)因素、細胞外因素,血管內(nèi)溶血：是紅細胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細胞的內(nèi)容（血紅蛋白）直接被釋放入血漿。起病急，腰背部酸痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿。見于血型不合的輸血、輸注低滲溶液、PNH。,血管外溶血：即紅細胞被脾、肝中的巨噬細胞（單核一巨噬細胞系統(tǒng)）吞噬后破壞。起病慢，脾大，血清膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。,紅細胞內(nèi)：形態(tài)（如球形細胞增多癥），酶(G6PD)，珠蛋白鏈（地貧） 紅細胞外： 物理與機械因素： （1）心臟內(nèi)：心瓣膜鈣化、心臟人工瓣膜。 （2）動脈內(nèi)：微血管病性溶血性貧血、TTP。 （3）血管外：大面積燒傷、行軍性血紅蛋白尿。,2、化學(xué)因素：苯肼、蛇毒 3、感染因素：瘧疾、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥。 4、免疫因素：新生兒溶血性貧血、血型不合的輸血、SLE，自身免疫性溶血性貧血、藥物性免疫性溶血性貧血。,地中海貧血、口形細胞增多證,自身免疫性溶血,患者血液中產(chǎn)生抗紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原結(jié)合，激活補體途徑，使紅細胞通過脾臟單核巨噬系統(tǒng)時，變形能力下降，產(chǎn)生溶血。分為溫抗體型及冷抗體型。 癥狀：溫抗體型有黃疸，脾大，貧血；冷抗體型血紅蛋白尿，雷諾現(xiàn)象。 實驗室檢查：coomb試驗（+）,骨穿要做嗎？排除惡性血液病,常見貧血查因思路總結(jié),（1）失血 （2）原料不足或生成減少： 再障、MDS、巨幼細胞性貧血、缺 鐵性貧血，惡性血液病