癌癥疼痛處理,北京協(xié)和醫(yī)院,問題1,對晚期癌痛患者，您認為 放棄治療 一般止痛 姑息治療,問題2,評估患者的疼痛程度應(yīng)依據(jù) 患者 患者的配偶或家人 主管醫(yī)生 主管護士,問題3,目前評估疼痛最常用的評估工具 數(shù)字疼痛評估量表（NRS) 視覺模擬評分法(VAS) 疼痛影響面容表(Wong-Baker Faces),問題4,執(zhí)行三階梯止痛方案，癌痛治療有效率在 40%以下 40-50% 60-70% 80-90%,問題5,WHO三階梯止痛治療中，輕中度疼痛一般首選 杜冷丁 阿司匹林 嗎啡 可待因,問題6,慢性中重度疼痛患者治療應(yīng)首選 杜冷丁 嗎啡 強痛定 阿司匹林,問題7,對慢性癌痛患者，麻醉性止痛劑給藥的途徑應(yīng)首選 口服 肌注或皮下注射 直腸給藥 靜脈輸注,問題8,嗎啡治療慢性癌痛時使用劑量應(yīng) 藥典或教科書規(guī)定劑量 依個體疼痛強度和耐受性 定期調(diào)整劑量,問題9,阿片止痛劑給藥間隔應(yīng)是 按需給藥 按時給藥 醫(yī)生或護士確定有中重度疼痛時給藥 盡量少用或不用,問題10,阿片類藥物最常見的副作用是 呼吸抑制 嗜睡 便秘 成癮,問題11,阿片類藥物最嚴重的副作用是 呼吸抑制 嗜睡 便秘 成癮,問題12,開美施康定處方時，應(yīng)同時開以下醫(yī)囑 通便藥 止吐藥 退熱藥 抗過敏藥,問題13,使用阿片類藥物出現(xiàn)呼吸抑制時應(yīng)選用 阿托品 尼可剎米 納洛酮 不清楚,問題14,患者服美施康定120mg Q12h，出現(xiàn)爆發(fā)痛，應(yīng)怎樣處理 杜冷丁100mg 去痛片1# 強痛定50mg im 鹽酸嗎啡40mg 口服 嗎啡10mg ih,問題15,心理依賴（成癮）指 個體不由自主、不擇手段地渴望得到藥物，以獲得欣快感 藥物連續(xù)使用一段后，突然中止或減量后出現(xiàn)戒斷癥狀 隨反復用藥后，藥效降低，需逐漸調(diào)整劑量和時間才能維持療效,問題16,應(yīng)用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮的可能性為 50% 30% 10% 10%以下,問題17,終末期慢性疼痛患者對鎮(zhèn)痛劑劑量要求加大，最可能的原因時 患者已成癮 疼痛加劇 患者焦慮或抑郁加重,疼痛,疼痛是一種不愉快的感覺和情緒感受，伴有實質(zhì)或潛在的組織損傷 總疼痛：各種有害因素引起的疼痛的總和，包括軀體，心理，精神，社會，經(jīng)濟等,癌癥疼痛,腫瘤直接引起的疼痛 占7080 腫瘤侵犯骨骼，侵犯壓迫神經(jīng)，空腔臟器梗阻，血管阻塞或受壓，粘膜潰瘍 與腫瘤有關(guān)的綜合癥 占10 副腫瘤綜合征，褥瘡，便秘，大腸和膀胱痙攣 由腫瘤的診斷和治療引起 占1020 穿刺，活檢，術(shù)后疼痛，放化療后粘膜炎，周圍神經(jīng)損傷 與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛 10 關(guān)節(jié)炎，風濕，痛風,WHO三階梯止痛原則來歷,1980年 1982年 1986年 1990年,WHO召開專家委員會尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案 意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標 WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則 我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則”，在廣州召開學術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣,WHO提出： 癌癥疼痛應(yīng)當受到重視，癌癥疼痛是可以治療的，通過三階梯止痛療法可以使80% 的病人的疼痛得到緩解,規(guī)范化疼痛處理,規(guī)范化痛疼處理的重要內(nèi)容： 科學地評估疼痛 掌握控制疼痛的標準 三階梯止痛原則 重視不良反應(yīng)處理 在控制疼痛的同時，身心健康并重，提高患者生活質(zhì)量,疼痛評價的原則,相信病人的主訴：有人夸大，有人掩飾 詳細詢問疼痛發(fā)生及處理的病史 注意患者的精神狀態(tài)和社會心理因素 詳細體格檢查 疼痛性質(zhì)和程度評估,癌癥疼痛的性質(zhì)（一）,神經(jīng)性疼痛 神經(jīng)壓迫：阿片類皮質(zhì)類固醇 傳入神經(jīng)阻滯痛：三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥阿片類和非阿片類藥物 交感神經(jīng)性疼痛：交感神經(jīng)阻滯,癌癥疼痛的性質(zhì)（二）,內(nèi)臟痛：輕度用非阿片類，中重度用阿片類非阿片類 骨，軟組織疼痛：輕中度用非阿片類，重度用阿片類非阿片類 其他 顱內(nèi)壓增高：皮質(zhì)類固醇 肌肉痙攣：肌肉松弛劑,科學的疼痛評估,最常用的評估方法：數(shù)字評估法（NRS） 必須進行逐日評估，以指導治療,疼痛強度,應(yīng)用0-10數(shù)字疼痛強度量表進行疼痛分級(NRS),1-3 輕度疼痛 4-6 中度疼痛 7-10 重度疼痛,無痛,劇痛,評估疼痛程度的分級法(3),簡易疼痛強度分級法(VRS),0級： 無痛 1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾 3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,癌癥三階梯止痛原則,口服給藥 按時給藥 按階梯給藥 用藥個體化 注意具體細節(jié),簡單、經(jīng)濟、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于控制和更有自主性 不易成癮及產(chǎn)生耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,癌癥三階梯止痛原則-口服給藥,癌癥三階梯止痛原則-口服給藥,口服給藥方面 能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇 警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法,癌癥三階梯止痛原則-按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,按時給藥 不是按需給藥 要有長期醫(yī)囑，必要時加即刻醫(yī)囑 注意防止只進行單次的疼痛評估，一種藥物一個劑量用到底的作法,癌癥三階梯止痛原則-按時給藥,2019/9/3,35,可編輯,按階梯治療,如果疼痛繼續(xù)加劇,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。,此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,如果疼痛繼續(xù)加劇,癌癥三階梯止痛原則-3,按階梯給藥（一） 第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛 療效肯定，并可以增強二、三階藥物的效果，有封頂效 應(yīng) 第二階梯：弱阿片類藥物，有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑，有封頂效應(yīng) 第三階梯：強阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)，即無天花效應(yīng),用于輕度疼痛的非甾體類藥物,分類 半衰期（h） 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 過敏，胃刺激，血小板功 能障礙 撲熱息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，腎毒性 布洛芬 2 200-400 口 服 胃腸道刺激，血小板減少 消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃腸道刺激 萘普生 10-20 250-500 口 服 胃腸道刺激 加合百服寧 2 500-1000 口 服 肝，腎毒性 意施丁 25-75/12h 口服 ,藥效可 胃腸道刺激 維持24小時 *為代表性藥物,用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因* 250-1000 口 服 便秘，嘔吐 30 皮 下 頭痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻覺，精神錯亂 曲馬多 50-100 口 服 頭暈，惡心，嘔吐，多汗 皮 下 雙克因 1-2片/12h 口服,藥效維 便秘，惡心，嘔吐，頭暈， 持12小時 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,藥效維 惡心，嘔吐，多汗，頭暈， 持12小時 疲勞 *為代表性藥物,用于重度疼痛的“強”阿片類止痛藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 峰值時間 持續(xù)作用時間 主要副作用 （mg/4-6h） （h） （h） 嗎啡* 5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜 10 皮 下 0.5-1 3-5 低血壓及暈厥，縮瞳 美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，惡心，嘔吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜 哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀 二氫嗎 8 口 服 1-2 3-4 與嗎啡同，作用時間較短 啡酮 皮 下 0.5-1 3-4 嗎啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，惡心，嘔吐 釋片 芬太尼 25g/h起始 經(jīng) 皮 12-18 72 惡心，嘔吐，頭暈，便秘， 透皮貼劑 但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡 *為代表性藥物,癌癥三階梯止痛原則-3,按階梯給藥（二） 根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物，階梯給藥是人為劃分的，過分拘泥對有效控制難治性疼痛不利。弱化二階藥物是趨勢。 反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配 要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng) 強阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,癌癥三階梯止痛原則-個體化給藥,癌癥三階梯止痛原則-個體化給藥,用藥個體化 藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 考慮到患者的年齡，肝功，胃腸道吸收情況 每個患者對藥物的反應(yīng)和耐受性不同：療效和副反應(yīng),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。,癌癥三階梯止痛原則-注意具體細節(jié),癌癥三階梯止痛原則-注意具體細節(jié),給藥次數(shù)：少數(shù)患者使用美施康定需要q8h給 藥，少數(shù)患者使用多瑞吉需要q48h給藥 給藥途徑：美施康定可口服、直腸、陰道給藥 多瑞吉貼在皮膚表面 注意毒副反應(yīng),美施康定給藥原則(1),整片吞服，不可嚼碎 美施康定的常規(guī)初始劑量為1030mg q12h 對于以前使用過速釋阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)在給予MST初始劑量的同時給予最后一次劑量的原有藥物 根據(jù)美施康定12小時控釋特點，換算成MST的劑量除以2再按12小時間隔給藥,美施康定給藥原則(2),當病人應(yīng)用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用速釋嗎啡時，即應(yīng)當考慮增加下一次MST的用量,對于不同患者存在著個體差異，因此須要劑量個體化,Elevate,目前已有報導：國內(nèi)最大服用劑量為1140mg/天,每24小時調(diào)整一次,應(yīng)按30%-50%增加劑量,當突破性疼痛發(fā)生時，應(yīng)用速釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量的1/4-1/3,Titrate,Increase,Manage,患者：口服有效，但吞咽困難或惡心、嘔吐者 方式：直腸給藥，用藥間隔不變q12h 結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果較好，給藥間隔延長，避免口服給藥的首過效應(yīng)，便于護理者給藥并且減少突破性疼痛 建議：吞咽困難或惡心、嘔吐的患者可采用60mg片劑直腸給藥(每日1-2次)，療效較好而副作用小,美施康定直腸給藥(N=39)例,阿片類藥物的等效劑量表,藥名 給藥途徑 等效劑量(mg)* 嗎啡 口服 30-60 靜脈/皮下 10 芬太尼 靜脈/皮下 0.1 美沙酮 口服 20 靜脈/皮下 10 曲馬多 口服 120 靜脈/皮下 80 派替啶 口服 300 靜脈/皮下 75 可待因 口服 200 靜脈/皮下 130 *.與10mg嗎啡非腸道用藥藥效相當,其他的注意事項,第一周是關(guān)鍵：療效和不良反應(yīng)的發(fā)生 切忌一方到底，要不斷評估和調(diào)整劑量 心理調(diào)適，帶給患者好消息 發(fā)揮護士作用：監(jiān)督患者當場服藥，協(xié)助正確判斷患者的疼痛指數(shù),控制疼痛的標準 數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到0 24小時疼痛危象次數(shù) 3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天,癌痛治療不宜長期使用度冷丁,止痛作用欠佳 用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應(yīng) .度冷丁及其代謝產(chǎn)物度冷丁酸到達一定濃度時會產(chǎn)生震顫，抽搐，戰(zhàn)栗感，肌痙攣，癲癇大發(fā)作 度冷丁不符合癌癥三階梯治療的口服原則,？,中國與全球的度冷丁醫(yī)療消耗趨勢 消耗量 (kg年) 中國 全球 80年代 A1 1483.00 15642.30 90年代 A2 2067.20 14627.90 A2:A1 1.39(+0.39) 0.93 (-0.07) ,2000年兩類國家的嗎啡人均消耗量 (mg人) 發(fā)達國家 22.28mg人 發(fā)展中國家 0.38mg人 全部國家 5.79mg人 中國 0.13mg人,我國阿片類藥物可獲量不足常見的原因 限制性規(guī)章 繁瑣的行政手續(xù) 擔心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移 擔心醫(yī)源性成癮 對專業(yè)人員的培訓不當或不足,藥物濫用 大量使用具有依賴性特性的藥物(非醫(yī)療目的用藥)，使濫用者對該藥產(chǎn)生依賴狀態(tài)(無止境追求用藥),帶來嚴重的健康問題和社會問題構(gòu)成社會公害),耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持數(shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,成 癮,成癮性即心理依賴，藥物使人處在一種特殊的精神狀態(tài)，其特征是持續(xù)地渴求使用阿片類藥物，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用 對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用藥物的重要原因 大量研究表明使用嗎啡止痛時，成癮極少發(fā)生,W