抗高血壓藥物,藥劑科 劉曉琰 2013.3.21.,高血壓的危害,致殘率高 可導(dǎo)致靶器官損害，如發(fā)生腦卒中，75%的人喪失勞動(dòng)力，甚至死亡 死亡率高 高血壓導(dǎo)致的心肌梗死和中風(fēng)死亡率非常高,高血壓流行情況,發(fā)病率 50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患高血壓 流行特點(diǎn) 從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一定差異 知曉率、治療率和控制率 約1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓(50%) 已知自己患有高血壓人群中，約有3千萬沒有治療(40%) 在接受降壓治療的患者中，有75%患者的血壓未達(dá)到控制目標(biāo)(10%),發(fā)病原因,遺傳 父母都患有高血壓，子女的發(fā)病率高達(dá)46% 環(huán)境 年齡：隨年齡增長而增高，40歲以上者發(fā)病率高 飲食：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，食鹽20g/日發(fā)病率30%。攝入高鹽低鈣、高蛋白、高脂肪飲食，飲酒量亦與血壓水平相關(guān) 精神應(yīng)激：如高度緊張的城市腦力勞動(dòng)者，高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，城市中的高血壓發(fā)病率高于農(nóng)村，休息后癥狀可以改善 體重：采用BMI指數(shù)，即體重（kg）/身高( m2 ) ，（20-24為正常范圍），肥胖，尤其是腹型肥胖(男性腰圍90厘米），女性腰圍85厘米)者易發(fā)生高血壓 避孕藥,高血壓癥狀,常有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等癥狀，緊張或勞累后加重 可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀 血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)，冬季血壓較高，夏季較低；夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后升高 長期血壓控制不佳、處于緊張、疲勞、寒冷等應(yīng)激狀態(tài)或突然停藥時(shí)，可發(fā)生高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭、慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥,血壓測量方法,直接測量法 針頭插入動(dòng)脈內(nèi)測量 間接測量法 水銀柱血壓計(jì) 氣壓表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì),血壓測量注意事項(xiàng),醫(yī)生思想集中，聽覺正常 患者至少安靜休息5分鐘，坐位，肘部與心臟同一水平 血壓計(jì)袖帶氣囊縛于患者右上臂，下緣距肘彎2厘米 聽診器胸件置于肘彎部位肱動(dòng)脈搏動(dòng)處 取兩次平均值,血壓水平分類和定義,高血壓晨峰,時(shí)間 早晨6-8時(shí)血壓較其他時(shí)間高20% 危害 在此時(shí)間段心梗發(fā)生率較其他時(shí)間增加40% 腦卒中危險(xiǎn)增加可達(dá)49% 原因 日間開始活動(dòng)及立位進(jìn)血小板聚集率急速增加，易導(dǎo)致凝血和血管內(nèi)血栓形成 交感神經(jīng)興奮，冠脈血管張力升高 晨間血漿皮質(zhì)醇增加 血黏度增加，相對性纖維蛋白溶解不足 晨間遞質(zhì)不平衡，副交感不能有效拮抗血壓升高,心血管危險(xiǎn)因素,吸煙 腹型肥胖 血總膽固醇(TC)220mg/dl,5.72mmol/L) 早發(fā)心血管疾病家族史 年齡：男性65歲；女性55歲,2010年中國高血壓防治指南,應(yīng)對高血壓患者全面檢查評估，根據(jù)患者心血管總危險(xiǎn)度決定治療措施 強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性 強(qiáng)調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性 強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵,新版指南要點(diǎn),我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下，在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低 CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo) 高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù) 高血壓是一種“生活方式病”，應(yīng)改變不良生活方式。限鹽、限酒、控制體重,用藥選擇,長效降壓藥 作用持續(xù)時(shí)間長，一次口服后降壓作用可持續(xù)24小時(shí)以上，尤其清晨起床后 只需一天1次服用，不易漏服 作用溫和平穩(wěn)，血壓波動(dòng)小，對預(yù)防靶器官損害及并發(fā)癥的發(fā)生， 不良反應(yīng)少而輕,常用抗高血壓藥,利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 其它抗高血壓藥,利尿劑,噻嗪類 氫氯噻嗪(雙氫克尿噻) 袢利尿劑 呋噻米(速尿) 托拉噻咪(特蘇尼) 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯喋啶，阿米洛利 其它利尿劑 吲達(dá)帕胺(壽比山) 復(fù)方阿米洛利(武都力，阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg),氫氯噻嗪,降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長，用藥2-3周后作用達(dá)高峰 適用于輕、中度高血壓 在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)，并能增強(qiáng)其它降壓藥的效果 臨床推薦使用小劑量，每天劑量不超過25mg，或同時(shí)使用保鉀利尿藥和適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀 不良反應(yīng)：血鉀、血鈉降低，血尿酸升高,螺內(nèi)酯,用于治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 近年來研究表明，小劑量螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有作用 改善心肌重構(gòu)：口服，每日2040mg 不良反應(yīng)：男性乳腺發(fā)育、高鉀,吲達(dá)帕胺,具有利尿作用和鈣拮抗作用，為一種強(qiáng)效、長效磺胺類利尿降壓藥 服藥后2-3小時(shí)起效，半衰期13小時(shí) 對于輕、中度原發(fā)性高血壓有良好療效?？诜?，一次2.5mg，一日1次，維持量可兩天1次2.5mg 不良反應(yīng)輕微，大劑量時(shí)利尿作用增強(qiáng)，可有低血鉀 不良反應(yīng)：低鉀、低鈉，血尿酸升高，降低糖耐量,復(fù)方阿米洛利,兼有阿米洛利和氫氯噻嗪兩藥作用特點(diǎn)，可避免單用氫氯噻嗪引起低鉀和阿米洛利利尿能力較弱的缺陷 口服后2小時(shí)起效，約4小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，有效作用可持續(xù)612小時(shí) 片劑：阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg,受體阻滯劑,選擇性（1） 美托洛爾(倍他樂克) 比索洛爾(康忻) 非選擇性（1與2）：兼有受體阻滯 卡維地洛(金絡(luò)) 拉貝洛爾 (柳胺芐心定) 阿羅洛爾(阿爾馬爾),美托洛爾,選擇性1受體阻滯劑，大劑量對2受體(血管和支氣管平滑肌 )也有作用 口服后1小時(shí)生效，作用持續(xù)3-6小時(shí) 用于治療各型高血壓心絞痛、心力衰竭 個(gè)體差異較大，小劑量開始，如6.25mgbid，停藥需逐漸減量 哮喘、肝腎功能不良者，糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用。低血壓、度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用,琥珀酸美托洛爾緩釋片,控、緩釋片劑：20h內(nèi)恒速釋放；24h內(nèi)先恒速后緩慢釋放 多單元控釋小丸系統(tǒng)，47.5mg含800-900個(gè)微囊 微囊為藥芯+控釋膜包衣（乙基纖維素+致孔劑） 可掰開使用，增加了劑量靈活性,比索洛爾,高度選擇性1受體阻滯劑，比2受體親和力大11-34倍 半衰期長達(dá)10小時(shí)，肝腎平衡清除各50%，適用于伴肝腎功能不全的患者 用于治療高血壓、心絞痛、心力衰竭、心肌梗死及多種原因所致的心律失常，1日5-20mg，一次口服 低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩者慎用，對慢性阻塞性支氣管炎，甚至支氣管哮喘患者，不增加氣道阻力,卡維地洛, 1、受體阻滯劑 ， 受體阻滯作用較強(qiáng)，為普萘洛爾的3倍，消除半衰期約為14小時(shí) 用于治療原發(fā)性高血壓、心絞痛及心力衰竭?？诜?，前2日每次12.5mg qd，然后增至25mg qd,2周后可根據(jù)需要漸增至每次50mg，分1-2次服用 可發(fā)生心動(dòng)過緩。慢性梗阻性肺病、糖尿病、肝功能低下、孕婦及哺乳婦女禁用,2019/9/3,27,可編輯,鈣通道阻滯劑,二氫吡啶類 硝苯地平(心痛定、拜新同) 氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真) 非洛地平(波依定) 拉西地平(樂息平，思樂平) 樂卡地平(再寧平) 非二氫吡啶類 維拉帕米(異搏定) 地爾硫卓(艾克朗),二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,降壓作用強(qiáng)、品種多、應(yīng)用廣，亞洲人敏感 可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn) 尤適于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者 短效片：硝苯地平，一日需數(shù)次使用，不良反應(yīng)也較大；長效片：有二類，一類是藥物本身長效，如氨氯地平、拉西地平和樂卡地平，可掰開服用，不影響療效；另一類為緩控釋制劑，需整片服用，不能掰開，如非洛地平緩釋片（波依定）和硝苯地平控釋片（拜新同） 不良反應(yīng)：心悸（心跳快）、頭痛、踝部水腫,硝苯地平控釋片（拜新同）,滲透泵控釋片，無刻痕，不可拆分，應(yīng)整片吞服，勿咬碎或咀嚼 控釋片口服后，血藥濃度逐漸升高，約6小時(shí)達(dá)平臺，可維持24小時(shí) 通常1日30mg，1日1次 不溶外殼隨糞便排出,非洛地平緩釋片（波依定),緩釋片劑，無刻痕，不可拆分，應(yīng)整片吞服，勿咬碎或咀嚼 血藥濃度達(dá)峰時(shí)間出現(xiàn)在服藥后2.5-5小時(shí)。血藥濃度峰值和藥時(shí)曲線下面積(AUC)在20mg范圍內(nèi)隨劑量線性增加 根據(jù)不同患者，口服510mg本品或口服20mg本品，均可期望達(dá)到24小時(shí)降壓效應(yīng),拉西地平片(樂息平，思樂平),具高度脂溶性，在脂質(zhì)部分沉積并在清除階段不斷釋放到結(jié)合部位。這一特點(diǎn)使本品明顯不同于其他鈣拮抗藥，其他鈣拮抗藥脂溶性低因而作用時(shí)間短 穩(wěn)態(tài)時(shí)終末T1/2為1215小時(shí) 成人起始劑量4mg每日1次，在早晨服用較好。飯前飯后均可。如需要3-4周可增加至6mg，8mg一日一次 經(jīng)肝臟代謝，肝病患者初始劑量為2mg qd ADR：最常見的有頭痛，皮膚潮紅，水腫，眩暈和心悸；少見無力，皮疹（包括紅斑和搔癢），胃納不佳，惡心，多尿；極少數(shù)有胸痛和齒齦增生,樂卡地平片(再寧平),新一代的二氫吡啶類鈣通道組滯劑，具有較強(qiáng)的血管選擇性，起效平緩，降壓作用強(qiáng)，作用時(shí)間長，負(fù)性肌力作用少 具有較大的疏水基因，脂溶性強(qiáng)，樂卡地平進(jìn)入體內(nèi)后迅速分布至組織器官中，與血管平滑肌細(xì)胞膜結(jié)合緊密，釋放緩慢 血漿半衰期為2-5小時(shí)，因與脂質(zhì)膜緊密結(jié)合，其治療作用可持續(xù)24小時(shí) 10 mg qd，餐前15分鐘口服，可增至每次20 mg 耐受性良好?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)同其擴(kuò)血管作用有關(guān)，如面部潮紅、踝部水腫、心悸、心動(dòng)過速、頭痛、眩暈。偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹、疲勞、嗜睡、肌肉痛,非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,降壓作用不如二氫吡啶類藥物，但可以減慢心率，有較好的抗心律失常作用 常用藥物維拉帕米、地爾硫卓等 可引起竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。用藥后要注意心率變化 一般無踝部水腫副作用，頭暈、頭痛也較少 維拉帕米可以明顯抑制胃腸道平滑肌的收縮，可導(dǎo)致嚴(yán)重的便秘，目前普通片主要用于抗心律失常，臨床常用的緩釋維拉帕米（異搏定），導(dǎo)致便秘的副作用大大降低， 地爾硫卓可用其普通片及長效控釋片，常用于伴有心絞痛的高血壓患者,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),卡托普利(開搏通) 培哚普利(雅施達(dá)) 貝那普利(洛汀新) 福辛普利(蒙諾) 賴諾普利(捷賜瑞),ACEI類藥物作用特點(diǎn),降壓作用明確，對高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者 降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少 最常見的不良反應(yīng)為不同程度的陣發(fā)性干咳，發(fā)生率為10%-20%，中國人尤其是女性發(fā)生者最多，與緩激肽在體內(nèi)堆積刺激咽喉相關(guān)，還可出現(xiàn)高鉀,ACEI類藥物選擇,卡托普利：短效，應(yīng)用漸少 培哚普利：長效，降壓作用弱，改善心肌重構(gòu)作 用肯定 貝那普利：長效，療效肯定，膽腎雙通道排泄 福辛普利：長效，療效肯定，肝腎雙通道排泄 賴諾普利：長效，療效肯定，唯一無需肝臟代謝后起效的ACEI類藥物,血管緊張素受體拮抗劑(ARB),氯沙坦(科素亞) 纈沙坦(代文、纈克) 替米沙坦(美卡素、嘉瑟宜) 厄貝沙坦(安博維) 奧美沙坦(傲坦),ARB類藥物作用特點(diǎn),降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1 不抑制轉(zhuǎn)換酶，因此不出現(xiàn)干咳、血管性水腫等不良反應(yīng) 迄今為止，尚無研究證實(shí)對心衰和冠心病的好處超過ACEI類藥物 多用于本來服用轉(zhuǎn)換酶抵制劑但發(fā)生干咳等不能耐受的高血壓合并糖尿病、胰島素抵抗的患者，對伴有心力衰竭、糖尿病以及腎功能損害患者也有靶器官保護(hù)的作用 不良反應(yīng)輕微，可有頭暈、惡心等，偶可致高鉀血癥,ARB類藥物選擇,氯沙坦：降壓作用弱 替米沙坦：降壓作用較弱 纈沙坦：降壓作用肯定 厄貝沙坦：降壓作用較強(qiáng) 奧美沙坦：降壓作用較強(qiáng),其它降壓藥,交感神經(jīng)抑制劑 利血平、可樂定 直接血管擴(kuò)張劑 肼屈嗪 1受體阻滯劑 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 復(fù)方制劑 復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻、海捷亞(氯沙坦/氫氯噻嗪)、倍博特(纈沙坦/氨氯地平)、復(fù)代文(纈沙坦/氫氯噻嗪)等,中藥復(fù)方制劑使用注意點(diǎn),復(fù)方制劑減少了各藥的劑量，使不良反應(yīng)減少,價(jià)格便宜，療效尚可，仍有廣泛的實(shí)用性 復(fù)方制劑中都有2-3種小劑量降壓藥，均有一定的降壓作用。由于量少，所以降壓效應(yīng)也小，只適用于血壓輕度升高的輕型高血壓患者，血壓較高的人不能用 注意不良反應(yīng)：氫氯噻嗪易引起多尿，對患有糖尿病、痛風(fēng)及血脂升高者就不適宜，劑量每天不超過25mg；鎮(zhèn)靜安眠藥服后雖能改善睡眠，但長期服用易成癮；利血平可引起嗜睡、乏力、鼻塞、胃出血、性功能障礙等不良反應(yīng)；胍乙啶偶可發(fā)生直立性低血壓而摔倒,特殊人群高血壓的處理,老年高血壓 兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓 高血壓伴卒中 高血壓伴冠心病 高血壓合并心力衰竭 高血壓伴腎臟疾病 高血壓合并糖尿病,老年高血壓,降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30% 老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)SBP達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過度降壓 血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。80歲以上高齡老年人降壓目標(biāo)值 可選擇小劑量利尿劑、CCB、 ACEI或ARB等。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，CCB治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,兒童與青少年高血壓,通常無明顯臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)(50%) 絕大多數(shù)高血壓兒童與青少年通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)：控制體重；增加有氧鍛煉；調(diào)整包含結(jié)構(gòu)(包括限鹽) 藥物治療原則：單一、小劑量用藥，可選擇ACEI、ARB和CCB。,妊娠高血壓,首選非藥物措施(限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情結(jié)放松) 非藥物治療措施后，血壓150/100mmHg時(shí)開始藥物治療，目標(biāo)值在130-140/80-90mmHg 常用靜脈降壓藥物有拉貝洛爾(C)和硫酸鎂(A)；口服藥物包括受體阻滯劑 (C)、氫氯噻嗪(B) 或CCB(C)等 妊娠期間禁用ACEI或ARB,高血壓伴卒中,盡可能將血壓控制在案例范圍(160/100mmHg以內(nèi)) 血壓目標(biāo)一般應(yīng)140/90mmHg 常用的5種降壓藥物：利尿劑、CCB、ACEI、ARB及受