,ICU 護(hù)理查房,機(jī)械通氣患者護(hù)理查房 2015-6-10 重癥監(jiān)護(hù)室 周靜,2019/9/3,一般病史,病員胡xx,男，41歲，因“外傷致意識(shí)障礙20分鐘”（患者因外傷-用鋼釬撬重物，鋼釬彈起擊中頜面部，患者倒下，后腦著地，后出現(xiàn)無(wú)意識(shí)障礙）于2015年5月21日14:45由急診科以“重型顱腦損傷”收入我科，病員來(lái)時(shí)呼之不應(yīng)，不能回答問題，雙瞳等大等圓約5.0mm,對(duì)光反射消失。左側(cè)面部從口角延伸至頜下裂傷，邊緣極不規(guī)則，活動(dòng)性滲血，下頜骨骨面暴露，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐等現(xiàn)象。,2019/9/3,入院檢查,1.查體： T:36.9，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:94%,GCS:4分。 雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未捫及震顫，無(wú)抬舉樣心尖波動(dòng)。頸阻(-)，頸靜脈無(wú)露張，頸靜回流征陰性。腹部平軟，未見胃腸型、蠕動(dòng)波，未捫及腹部包塊，無(wú)肌緊張，肝脾未捫及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音稍弱。肛門外生殖器未查。肢體刺痛無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力不高，肌力不能查出，雙側(cè)病理反射未引出。 2.輔助檢查： 急診顱腦CT: 1、雙側(cè)顳葉腦挫傷可能：2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：3、腦水腫，不除外腦疝形成可能；4、顱內(nèi)散在積氣；5、雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下血腫形成； 其他輔助檢查未見明顯異常。,2019/9/3,診斷,1.重癥顱腦損傷 2.創(chuàng)傷性休克 3.左側(cè)面部軟組織撕裂傷 4.上消化道出血 5.電解質(zhì)紊亂 6.重度貧血 7.低蛋白血癥,治療,1. 予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，前期予以去甲腎上腺素升壓，于5月23日暫停。 2. 腦水腫明顯，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓20-21mmhg，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓； 3. 泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血；小牛血清去蛋白、醒腦靜營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促醒治療，頭孢呋辛預(yù)防感染，（后期應(yīng)感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬(wàn)古霉素），輸血、輸?shù)鞍讓?duì)癥治療。,2019/9/3,病情情況,1、入院時(shí)間：2015-5-21 14:45 （1）氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破傷風(fēng)抗毒注射；請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，局部清創(chuàng)縫合和加壓包扎術(shù)； （2）于16:00行術(shù)前準(zhǔn)備，送病員至手術(shù)室，行開顱血腫清除+去骨辦減壓術(shù)；安置頭部血漿引流管，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中測(cè)得為19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血?dú)夥治鯬H7.22 ，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速補(bǔ)液。 2、2015-5-22 血鉀6.17mmol/L，血鈣1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血紅蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以輸入新鮮冰凍血漿，懸浮紅細(xì)胞，人血白蛋白等對(duì)癥處理，并予以葡萄糖酸鈣靜滴、碳酸氫鈉糾酸。 3、2015-5-22至5月29日 多次復(fù)查顱腦CT：目前1、額頂葉、小腦區(qū)域腦挫傷并見較大、較多血腫，較前范圍無(wú)明顯增加，水腫更明顯。2、腦水腫較前更明顯，腦疝形成不除外。3、額、枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。,病情情況,4、2015-5-23 行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。 5、2015-5-29 患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在37.5-39oC,予以冰毯亞低溫保護(hù)腦細(xì)胞治療，目前考慮肺部感染可能性較大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。 6、2015-5-30 病員持續(xù)高熱38.4-39.5oC，用舒普深加萬(wàn)古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送檢腦脊。 7、2015-6-2 患者氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)困難，予以行氣管切開術(shù)。,討論？,根據(jù)患者情況，針對(duì)病員機(jī)械通氣情況我們做一個(gè)討論？ 病員從5月21日入院行氣管插管-期間行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)失敗-6月2日行氣管切開，脫管成功，行超級(jí)霧化。 （在此期間患者氣管插管共計(jì)12天，氣管切開后脫管成功）。 現(xiàn)在，需要我們討論一下患者為什么會(huì)帶機(jī)這么久，又為何會(huì)脫機(jī)困難？,呼吸機(jī)參數(shù)情況,至6月2日氣管切開后，脫機(jī)成功。,血?dú)夥治鼋Y(jié)果：,討論問題：,1、病員為什么脫機(jī)困難呢？ 2、脫機(jī)過程中又應(yīng)該注意什么？,答案大揭秘：,脫機(jī)困難原因？ 1、病員意識(shí)情況差，腦水腫明顯，瞳孔情況是雙瞳等大等圓5C-3C-3B-3A的一個(gè)過程，呼吸機(jī)是病人的生命通道，不易脫管，防止影響呼吸情況，防止呼吸衰竭。 2、病員在術(shù)后感染指標(biāo)一直上升，感染加重明顯，抗生素從頭孢呋辛-哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬(wàn)古霉素，脫管不利于患者疾病的預(yù)后，也不利于病員感染的控制。 3、病員水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，有創(chuàng)傷性休克，呼吸機(jī)能夠維持其正常的呼吸狀態(tài)，是病員氣道開放的主要輔助工具。 4、病員帶機(jī)7天左右，因腦水腫情況，暫不考慮氣管切開。,脫機(jī)的指征： （1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定； （2）營(yíng)養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象； （3）呼吸頻率300ml; （4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射； （5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無(wú)痰或少痰； （6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）60mmHg，能夠維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對(duì)正常范圍內(nèi)。,脫機(jī)過程中注意事項(xiàng)： 1.呼吸機(jī)脫機(jī)的時(shí)間，適合在白天脫機(jī)，撤機(jī)時(shí)間宜選擇在上午8時(shí)-10時(shí)，下午3時(shí)-6時(shí)，患者良好的睡眠后，此時(shí)患者精力較充沛，易耐受各種應(yīng)激。 2.當(dāng)輔助呼吸頻率至610/分時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)、通氣及氧和指標(biāo)均 為正常時(shí)可撤離呼吸機(jī) 3、 撤機(jī)過程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸頻率加快，血氧降低等不能耐受的 表現(xiàn)，應(yīng)停止或減慢撤機(jī)過程. 4、脫機(jī)后，密切觀察患者生命體征情況，觀察血?dú)夥治銮闆r。 5、脫機(jī)患者，在前幾小時(shí)內(nèi)停用鎮(zhèn)靜藥物。,討論？,根據(jù)患者的血?dú)夥治銮闆r，患者是怎樣的情況呢？,血?dú)猓核釅A度（pH） 反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）：,PaO2,動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。 正常值：80 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,2019/9/3,19,可編輯,碳酸氫根(HCO3-),HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得的HCO3值。正常值：22 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少， 正常值：22 27mmol/L,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖?酸堿失衡類型 pH PaCO2 HCO3- BE 呼吸性酸中毒 （稍） = 呼吸性酸中毒代償 = 呼吸性堿中毒 （稍） = 呼吸性堿中毒代償 = 代謝性酸中毒 = 代謝性酸中毒代償 = 代謝性堿中毒 = 代謝性堿中毒代償 = 呼酸并代酸 呼堿并代堿 呼酸并代堿 = 呼堿并代酸 = ,血?dú)夥治鼋Y(jié)果：,經(jīng)過判斷是?？,呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是指由于肺通氣過度使血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導(dǎo)致pH值升高。 病理病因 1.呼吸中樞受刺激 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷或疾病，如顱腦損傷、腦膜炎的早期、腦橋腫瘤及其他腦病，均能有過度通氣，可引起呼吸性堿中毒；體溫增高，如感染或特殊傳染病，或外界氣溫高引起體溫增高時(shí)，常伴有過度通氣。 2.呼吸機(jī)使用不當(dāng) 引起過度通氣，以致發(fā)生呼吸性堿中毒。,如何使用呼吸機(jī)調(diào)節(jié)參數(shù)方式處理： 1、 減慢呼吸頻率，減少呼吸次數(shù)，將患者的呼吸頻率降至正常水平，對(duì)呼吸頻率正常的患者，可酌情將呼吸頻率降至正常低水平； 2、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，可適當(dāng)縮短呼氣時(shí)間，使CO2近少量呼出體外，必要時(shí)可以應(yīng)用反比呼吸，即吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。 3、降低潮氣量，緩解過度通氣，可根據(jù)氧分壓水平分次調(diào)整； PaPaCO2降低 降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率， 加大死腔 PaCO2降低 降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率， 加大死腔 CO2降低 降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率， 加大死腔,2019/9/3,一、護(hù)理診斷,1.出血 與重型顱腦損傷有關(guān) 2.有體液不足的危險(xiǎn) 與大量出血、休克、禁食有關(guān) 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、 胃腸減壓和大量消耗有關(guān) 4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與外傷、臥床、活動(dòng)受限有關(guān) 5.有感染的危險(xiǎn) 與外傷、大量出血、呼吸機(jī)輔助呼吸及無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān) 6. 意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 7. 清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙、感染增加有關(guān) 8. 體溫過高 與感染、術(shù)后有關(guān) 9. 水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 與大量出血、休克有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染 8、有意外拔管的風(fēng)險(xiǎn) 與管道固定不妥，病員約束不到位有關(guān),2019/9/3,二、護(hù)理措施出血,1.病人臥床休息，密切觀察生命體征。 2.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察瞳孔意識(shí)變化。 3.建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物。 4.密切和觀察患者血漿引流管引出液顏色，準(zhǔn)確記錄，關(guān)注患者血常規(guī)抽血結(jié)果，關(guān)注血紅蛋白，血小板，凝血功能情況。,2019/9/3,二、護(hù)理措施體液不足的危險(xiǎn),1.建立靜脈液路 補(bǔ)充水、電解質(zhì)及膠體溶液 2.病情觀察 基本生命體征；皮膚粘膜色澤變化；大、小便及引流的液量的色、質(zhì)、量，并記錄； 3.準(zhǔn)確記錄小時(shí)出入量； 4.輸液過程中，加強(qiáng)巡視，若有意外及時(shí)處理。,二、護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)供給,1.密切觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。 2.禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 3.病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足部分由胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,2019/9/3,2019/9/3,二、護(hù)理措施皮膚完整性受損,1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身，一般每小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床，動(dòng)作輕柔，防止出血加重。 2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥 根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時(shí)更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。 3.觀察輸液、引流部位 皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時(shí)處理。,2019/9/3,二、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn),1.嚴(yán)格無(wú)菌操作 2.遵醫(yī)給予抗感染的藥物。 3.做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理，觀察輸液、引流部位皮膚的變化。 4.密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。 5、加強(qiáng)氣道管理，記錄吸出痰液的量、顏色及性質(zhì)，留取標(biāo)本送檢，根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇合適抗生素治療。,2019/9/3,二、護(hù)理措施管道護(hù)理,1.保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。,2.分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。定期更換引流袋。,3.要觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。 4.帶機(jī)病人加強(qiáng)評(píng)估，鎮(zhèn)靜到位，合理約束， 防止意外脫管情況。,2019/9/3,二、護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效,1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖。 2、 保持室溫在1822，濕度在50%60%。 3、 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。 4、予以適時(shí)吸痰：使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜， 嚴(yán)格無(wú)菌操作。 5、加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，做好濕化，按情況行口腔沖洗。 6、痰液粘稠不好吸出時(shí)，可行霧化治療。,