,圍術(shù)期患者血糖管理,研究現(xiàn)狀,研究現(xiàn)狀,Meneghini L F . Perioperative management of diabetes: translating evidence into practice J . Cleve Cli J M ed, 2009, 76(Suppl 4) : S53-59 Yoo Hk ,Serafin BL.Perioperative management of the diabetic patient J . Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,2006,18(2):255-260,約50 % 的糖尿病患者一生中要接受至少 1 次外科手術(shù) ；在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有 10%合并有糖尿病，在接受如白內(nèi)障、 截肢、腎移植等手術(shù)的患者中糖尿病患者的比率更高。 糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥是非糖尿病患者5倍左右、死亡率是1.5倍左右,手術(shù)應(yīng)激影響糖代謝,手術(shù)應(yīng)激使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等內(nèi)分泌增加，抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用，產(chǎn)生應(yīng)激高血糖 饑餓、精神緊張、出血、缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留等加重應(yīng)激反應(yīng) 糖尿病患者尤其嚴(yán)重！,許曼音，糖尿病學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010,手術(shù)應(yīng)激影響糖代謝,增加高血糖的風(fēng)險(xiǎn),低血糖和血糖劇烈波動(dòng) 風(fēng)險(xiǎn)增加,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高,合并糖尿病代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者，更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖,圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素含糖營(yíng)養(yǎng)液等，進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)時(shí)間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委煟灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌?dòng)的可能,麻醉加重糖代謝紊亂,即使非糖尿病患者， 麻醉也會(huì)誘發(fā)高血糖,麻醉時(shí)血糖水平開(kāi)始明顯上升 麻醉后2h、4h、6h可能高血糖 手術(shù)結(jié)束后，血糖也會(huì)上升，持續(xù)12h,血 糖 mmol/L,圍手術(shù)期是一段特殊的時(shí)期，手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中麻醉和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療等，都容易加重糖尿病或誘發(fā)高血糖 高血糖可能引起的并發(fā)癥： 低血糖可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果： 房顫 心肌缺血 中風(fēng) 癲癇發(fā)作 腎臟損傷 意識(shí)障礙 感染 永久性腦損傷 傷口愈合能力下降 死亡 預(yù)后不良 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,血糖異常對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響,Lazar Hr，McDonnell M，Chipkin SR，et al.The Society of Thoracic Surgeons pratice guideline series ：Blood glucose management during adult cardiac surgery.Ann Thoracic Surg，2009，87（2）：663-669.,圍手術(shù)期血糖異常危害多，需重視,合理血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍手術(shù)期管理重要組成部分！ 應(yīng)當(dāng)重視,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) .圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32（1）：93-95.,研究現(xiàn)狀,美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布 非急診住院患者高血糖管理臨床實(shí)踐指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí),The Endocrine Society .Management of Hypoglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM,2012.97(1)；16-38. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) .圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32（1）：93-95.,圍術(shù)期血糖管理原則,圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的 高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類； 單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很 強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。,識(shí)別高危人群,血糖控制目標(biāo), 推薦圍術(shù)期血糖控制在 7.8mmol/L-10.0mmol/L，不建議控制過(guò)嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 7.8mmol/L， 餐后血糖 10.0mmol/L. 術(shù)后ICU住院時(shí)間3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)8.4mmol/L., 根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。 整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染； 腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至 12mmol/L； 高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者， 血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬，原則上血糖最高不宜超過(guò)13.9mmol/L .,血糖控制目標(biāo),安全有效血糖管理,宗 旨 “合理、有效、安全”,術(shù)前血糖管理評(píng)估, 糖化血紅蛋白 HAb1c 水平 年齡 45 歲或 體重指數(shù) BMI 25 Kg/m2 同時(shí)合并高血壓、 高血脂、 心血管疾病、 糖尿病家族史等高危因素， 行心臟外科、 神經(jīng)外科、 骨科、 創(chuàng)傷外科、 器官移植等高危手術(shù)者， 推薦術(shù)前篩查 HAb1c,專家共識(shí)推薦,HAb1c 6.5 即可診斷糖尿??； 既往已有明確糖尿病病史的患者， HAb1c 7 提示血糖控制滿意，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較??； HAb1c8.5 者建議考慮推遲擇期手術(shù) 單純應(yīng)激性高血糖者 HAb1c正常 注意貧血、 近期輸血等因素可能干擾 HAb1c測(cè)量的準(zhǔn)確性,術(shù)前血糖管理評(píng)估,糖尿病患者 術(shù)前應(yīng)了解糖尿病類型、 病程、 目前的治療方案、 低血糖發(fā)作情況， 特別是有無(wú)糖尿病并發(fā)癥； 合并糖尿病酮癥酸中毒、 高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌 病程長(zhǎng)的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病， 且心肌缺血癥狀往往不典型、 容易漏診， 應(yīng)引起警惕。 手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) 手術(shù)越大、 應(yīng)激越強(qiáng)， 血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較， 全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著， 但目前并沒(méi)有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉,術(shù)前血糖管理準(zhǔn)備,胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島素， 并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。,糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。 磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖,術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時(shí)； 二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用2448小時(shí)； 術(shù)前住院時(shí)間超過(guò)3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。 無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥,術(shù)前血糖管理準(zhǔn)備,入院前長(zhǎng)期胰島素治療者， 需將控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素改為短效胰島素皮下注射 長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無(wú)法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖； 短小門(mén)診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長(zhǎng)效胰島素，劑量不變或減少1/31/2，停用餐前短效胰島素。 避免術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食 糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)行； 禁食期間注意血糖監(jiān)測(cè)， 必要時(shí)輸注含糖液體； 由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)低于普通住院患者。,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加 術(shù)中葡萄糖成人：2-4mg/kg/min，兒童：5mg/kg/min 大中型手術(shù)，術(shù)中輸注10%GS100-125ml/h 相當(dāng)于60kg的患者需要提供GS 7.214.4g/h,術(shù)中胰島素需要量,通常糖（ ）：胰島 素（ ）34：1的比例加用胰島素中和,液體準(zhǔn)備,葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）靜滴 G：葡萄糖溶液（5%或10%） I：短效胰島素GS：INS=24g：1u K：氯化鉀（1.5g/1000ml） 需要術(shù)前空腹血糖在8.0mmol/L； 血糖6-11mmol/L 10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI 15u /h 血糖11mmol/L:RI 20u 血糖6mmol/L:RI 10u,GIK靜脈滴注優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中靜滴葡萄糖可抑制脂肪和蛋白質(zhì)分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生 胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期太短，持續(xù)靜滴即安全又可調(diào)整劑量 輸入適量氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)心律失常,術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)頻率,術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1-2h監(jiān)測(cè)一次； 危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素患者，應(yīng)每0.5-1h監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)手術(shù)中，降溫、復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，應(yīng)每15min監(jiān)測(cè)； 血糖3.9mmol/L，每5-15min監(jiān)測(cè)，直至恢復(fù) 病情穩(wěn)定的門(mén)診手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間2h時(shí)，在入院和離院前分 別監(jiān)測(cè),術(shù)后早期管理,.術(shù)后因疼痛應(yīng)激、 感染、 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注， 是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期， 也是血糖管理的重要時(shí)期。 .術(shù)中持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入胰島素者， 建議術(shù)后繼續(xù)使用小時(shí)以上；使用機(jī)械通氣或應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)微量泵泵入。 .病情穩(wěn)定后過(guò)渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過(guò)渡前用量推算皮下胰島素劑量。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。,出院前準(zhǔn)備,1.長(zhǎng)期胰島素治療的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案。 2.飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，可恢 復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時(shí) 。 3.對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方 案的患者， 應(yīng)進(jìn)行出院前宣教， 安排內(nèi)分泌科隨診。 4.門(mén)診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至排除低血糖風(fēng)險(xiǎn)后方可離 院。皮下注射速效胰島素 1.5小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素34小 時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。 5.離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。 6.常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后,血糖管理要點(diǎn),維持血糖穩(wěn)定,小結(jié),圍手術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義