慢性化膿性中耳炎,何俊講師,目的要求 1.掌握臨床特點及診斷要點，結(jié)合病理掌握分型與臨床表現(xiàn)、預后及處理原則。 2.熟悉膽脂瘤型中耳炎的典型癥狀，診斷要點和及時手術(shù)治療的重要性。 3.了解手術(shù)方法（乳突鑿開術(shù)和乳突根治術(shù)），了解聽力重建術(shù)的適應證。,急性中耳化膿性炎癥病程超過6-8周時，病變侵及中耳黏膜、骨膜或深達骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎，稱為慢性化膿性中耳炎。 反復耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要的臨床特點。,病因,1、急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細菌毒力強,患者的抵抗力低,病變遷延至慢性，此為常見原因 。 2、咽鼓管功能異常，導致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚 。,病因,3、鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復發(fā)作導致中耳炎癥的反復發(fā)作 。 4、急性傳染病,合并有慢性病，或營養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機體抵抗力下降,免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁?。,致病菌,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，綠膿假單胞菌，以及變形桿菌、克雷伯桿菌等。值得注意的是： 1.病程較長者，常出現(xiàn)兩種以上細菌的混合感染； 2.常見致病菌可因地區(qū)不同而異； 3.經(jīng)過一段時間后致病菌種可發(fā)生改變； 4.需氧菌與無芽孢厭氧菌的混合感染正受到關(guān)注，個別病例可出現(xiàn)真菌的混合感染。,病理及臨床表現(xiàn),傳統(tǒng)上將本病分為三型：單純型、肉芽骨瘍型和膽脂瘤型。,病理及臨床表現(xiàn),1、單純型：最多見。病理變化主要為鼓室黏膜充血，增厚，圓形細胞侵潤；杯狀細胞及腺體活躍。 臨床特點：間歇性耳流膿、不臭，量多少不等；鼓膜穿孔位于緊張部，中央性穿孔；輕度傳導性聾；CT無肉芽及膽脂瘤。,病理及臨床表現(xiàn),2、骨瘍型：病變超出黏膜組織，多有不同程度聽小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質(zhì)破壞。聽力明顯下降，有時可伴有頭痛和眩暈，小兒患者乳突發(fā)育嚴重受影響，呈硬化型。 臨床特點：耳持續(xù)性流膿、常帶臭味，量不多；鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失；較重的傳導性聾；鼓室內(nèi)有肉芽或息肉形成。CT可見:上鼓室、鼓竇及乳突有軟組織陰影和骨質(zhì)破壞。,病理及臨床表現(xiàn),3、膽脂瘤型：膽脂瘤是由于鼓膜、外耳道的復層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳生長堆積成團塊，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，故稱為膽脂瘤，非真性腫瘤。 形成機制：袋狀內(nèi)陷學說，上皮移入學說。,病理及臨床表現(xiàn),（3）膽脂瘤型臨床特點：長期耳流膿，膿量多少不等，有時帶血絲，有特殊惡臭；鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔；聽力損失可輕可重，晚期可為混合性聾或感音神經(jīng)性聾；鼓室內(nèi)可見灰白色鱗屑狀或豆渣樣物。 CT：上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞，邊緣多硬化濃密、整齊。,鑒別診斷,1、中耳癌：多為鱗癌，好發(fā)于中年以上患者。耳內(nèi)有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛，可出現(xiàn)同側(cè)周圍性面癱及張口困難，晚期有第、對腦神經(jīng)癥狀?；颊哂虚L期的耳流膿史。檢查見外耳道或鼓室內(nèi)有新生物，觸之易出血。CT可見骨折破壞。病檢可確診。,鑒別診斷,結(jié)核性中耳乳突炎：常繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核病變。起病隱襲，多無耳痛，膿稀而有臭味，聽力下降明顯。檢查時可見鼓膜水腫蒼白，有時見蒼白色息肉樣組織，可有多個穿孔。病變發(fā)展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出現(xiàn)瘺管，成人常出現(xiàn)面癱，小兒可有頸淋巴結(jié)腫大。X線片顯示乳突毛玻璃樣骨質(zhì)破壞或死骨形成。膿液涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。如有肉芽可取之做病理切片檢查，可顯示典型的結(jié)核病變。,治療,原則：消除病因，控制感染，切除病灶，通暢引流，以及盡可能恢復聽覺 。 （1）病因治療：及時治愈急性化膿性中耳炎，促使鼓膜愈合；積極治療上呼吸道疾病。,治療,（2）局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療。 a單純型：局部用藥為主。 b骨瘍型: 引流通暢者，局部用藥為主，定期復查；引流不暢或疑有并發(fā)癥者，須行乳突根治手術(shù)。 c膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，清除病灶，預防并發(fā)癥。,2004年5月，在西安全國中耳炎會議上，討論提出了我國中耳炎手術(shù)的分型，即將中耳炎手術(shù)分為鼓室成形術(shù)、乳突病變切除術(shù)、乳突病變切除加鼓室成形術(shù)三種類型。其中鼓室成型術(shù)是以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力的手術(shù)，而乳突病變切除術(shù)是以清除中耳、乳突病灶為目的的手術(shù)。,乳突根治手術(shù)目的,1、徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤，肉芽、息肉以及有病變的骨質(zhì)和黏膜等；2、重建聽力，術(shù)中盡可能保留與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨，殘留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上一期或二期重建聽力。3、力求干耳；4、防止耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。,乳突根治手術(shù),適應癥：（1）膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性化膿性中耳乳突炎骨質(zhì)破壞已無重建聽力條件，如合并感音神經(jīng)性聾、咽鼓管功能無法恢復者。 （2）膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖錐炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹等，不適宜施行聽力重建術(shù)者。 （3）結(jié)核性中耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成者。 （4）中耳乳突腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球體瘤、面神經(jīng)纖維瘤、中耳癌。,聽力重建術(shù)（一）,盡可能將聽力恢復到應用水平。不造成其他功能障礙(如面癱、經(jīng)常眩暈等)。消除感染灶并獲得干耳，主要指中耳炎病例。,聽力重建術(shù)（二）,由于人類聽覺生理的復雜性，臨床大量應用的手術(shù)方法是以恢復或重建聲波由外界傳入內(nèi)耳的通路為目的。即僅解決機械性的傳導作用。包括各種類型鼓室成形術(shù)和鐙骨手術(shù)等，主要治療傳導性聾。涉及到將聲波的機械性振動轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動，進而使人有聲音的感覺和語言的理解，目前尚無切實可行的治療方法。人工耳蝸埋植術(shù)可將聲音轉(zhuǎn)化為電脈沖，使聾人能感知聲音，但不能理解語言，屬臨床試驗階段，其實用價值尚待研究。,聽力重建的手術(shù)種類及適應癥,1、外耳道成型術(shù)。炎癥、外傷或先天畸形致成的外耳道狹窄或閉鎖的手術(shù)矯治。 2、鼓膜修補術(shù)。多種移植物曾被用作鼓膜穿孔修補，如耳道或耳后皮片，軟骨膜、骨膜、顳肌筋膜、靜脈以及異體鼓膜等，以筋膜成活率最高，采用最多。 3、鼓室成型聽骨鏈重建術(shù)。重建缺失、中斷或固定的聽骨鏈，以恢復鼓膜至鐙骨底板或卵圓窗的連接，可利用殘存聽骨、乳突皮質(zhì)骨、耳屏軟骨、異體聽骨及各種有機或無機材料制成的贗復物行部分或全部贗復體重建術(shù)。,聽力重建的手術(shù)種類及適應癥,4、鐙骨手術(shù)。可行鐙骨底板切除、底板開窗或全鐙骨切除贗復體植入術(shù)，以治療耳硬化癥、鼓室硬化癥或先天畸形致成的鐙骨固定。 5、內(nèi)耳開窗術(shù)。最早用于治療耳硬化癥，于水平半規(guī)管作一骨窗，以利聲波傳入內(nèi)耳，適用于病變嚴重不適合鐙骨手術(shù)，或術(shù)后再固定，以及部分先天畸形卵圓窗缺如患者。,耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥,目的要求 了解病因及感染擴散途徑、分類、診斷、治療。 講課時數(shù) 0.5學時 教學方法 講授法 教學手段 多媒體教學,急、慢性中耳乳突炎極易向鄰近或遠處擴散，由此引起的各種并發(fā)癥，稱為“耳源性并發(fā)癥”。 分為顱內(nèi)和顱外兩類。 最危險的是顱內(nèi)并發(fā)癥，常常危及生命。,病因,1、骨質(zhì)破壞嚴重 最常見中耳膽脂瘤 2、機體抵抗力差 糖尿病、結(jié)核病、長期營養(yǎng)不良 3、致病菌毒力強,感染擴散途徑,1、通過骨壁缺損區(qū)擴散 2、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴散 3、經(jīng)血行途徑擴散,分類,1、顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎。 2、顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫、耳下頸深部膿腫、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周圍性面癱等。,診斷,1、中耳炎患者出現(xiàn)精神萎靡，尤其是出現(xiàn)表情淡漠，常常是耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的首發(fā)癥狀。 2、慢性化膿性中耳炎，膿液突然減少或突然增多，同時伴耳痛、持續(xù)性頭痛及全身不適，發(fā)熱等。,診斷,3、腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)及中樞局灶性定位體征，眼底改變、腰穿及腦脊液改變。 4、乳突區(qū)紅腫壓痛、頸部呈硬條索狀。 5、X線和CT見有乳突骨質(zhì)破壞。,治療原則,1、乳突切開術(shù) 2、抗生素 3、膿腫處理 4、支持療法 5、對癥治療,顱內(nèi)并發(fā)癥,目的要求 1.熟悉各種顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)展途徑，常見的顱內(nèi)并發(fā)癥的種類與臨床表現(xiàn)及與其他學科某些疾病的鑒別要點。 2.熟悉耳源性腦膜炎、腦膿腫與乙狀竇血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則。 講課時數(shù) 0.5學時,硬膜外膿腫,感染途徑 通過炎癥引起骨壁的缺損進入顱內(nèi)，在硬腦膜與骨板間形成膿腫。,硬膜外膿腫,臨床表現(xiàn) 小時無特殊癥狀和體征。 較大時有病側(cè)頭痛。 若膿腫大，可有顱內(nèi)壓增高或壓迫局部腦實質(zhì)，則出現(xiàn)全頭痛，并有相應的腦膜刺激征或局灶性神經(jīng)定位體征。若膿腫位于巖尖，可有巖尖綜合癥和輕度面癱。,巖尖綜合癥： 顳葉巖尖部的炎癥、腫瘤、骨折等病變損傷三叉、外展、面、聽等腦神經(jīng)的綜合征。三叉神經(jīng)半月節(jié)緊貼于巖尖前面，常首先受累，引起同側(cè)眼、面部疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神經(jīng)小腦幕支受累頭痛可放射到后枕部。外展神經(jīng)在巖尖上穿過巖蝶韌帶，也受累及，出現(xiàn)復視，眼球外展不全和內(nèi)斜視。面神經(jīng)和聽神經(jīng)在巖骨后面內(nèi)聽道口進入巖骨，受波及而發(fā)生同側(cè)周圍性面癱和神經(jīng)性耳聾。,硬膜外膿腫,治療 一經(jīng)確診，應立即行乳突探查術(shù)。,耳源性腦膜炎,臨床表現(xiàn) 1、全身中毒癥狀 高熱、頭痛、噴射狀嘔吐。體溫可達39-40。 2、顱壓增高征 劇烈頭痛，可伴有精神及神經(jīng)癥狀。出現(xiàn)腦疝時有相關(guān)的腦神經(jīng)麻痹。晚期可見潮式呼吸?？梢蚰X疝出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 3、腦膜刺激征 頸抗強直，角弓反張。克、布氏癥陽性。淺反射減弱，深反射亢進。 4、腦脊液改變 壓力升高，混濁。蛋白含量升高，糖含量降低。細菌培養(yǎng)陽性，以耳培養(yǎng)一致。,耳源性腦膜炎,鑒別診斷 1、流行性腦膜炎：流行季節(jié)、流行病史，皮膚、黏膜瘀斑和出血點有助鑒別。細菌培養(yǎng)，流腦為腦膜炎雙球菌。 2、結(jié)核性腦膜炎：起病緩慢，多有結(jié)核性中耳炎和其他部位的結(jié)核灶。腦脊液培養(yǎng)有助診斷。抗酸染色可見結(jié)核桿菌。 3、良性復發(fā)性腦膜炎：多見小兒，癥狀輕，以復發(fā)。腦脊液中有上皮細胞和單核細胞。,耳源性腦膜炎,治療 1、抗感染 2、原發(fā)灶處理 在全身情況允許下，急診行乳突切開術(shù)。 3、支持療法 保持水電解質(zhì)平衡，顱壓高時降顱壓。,耳源性腦膿腫,感染途徑 細菌通過骨質(zhì)破壞的鼓室蓋、鼓竇蓋導致大腦顳葉膿腫，多為單發(fā)性。 經(jīng)乳突天蓋或乙狀竇骨板缺損，侵入后顱窩形成小腦膿腫。 血行傳播引起多發(fā)腦膿腫 。,耳源性腦膿腫,臨床表現(xiàn) 1、初期（起病期）：輕微腦膜刺激征。寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡性嘔吐及輕微頸強直。 2、潛伏期（隱匿期）：輕度不規(guī)則的頭痛、乏力、反應遲鈍、食欲不振、不規(guī)則低熱、精神抑郁、少語、嗜睡或易興奮。,耳源性腦膿腫,臨床表現(xiàn) 3、顯癥期 1、一般癥狀：表情淡漠、反應遲鈍，甚至嗜睡為首發(fā)癥狀。可有午后低熱或高熱。 2、顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛多于病側(cè)、常有夜間加劇而慘叫不止。噴射性嘔吐。不同程度的意識障礙。脈搏遲緩，與體溫不一致。視乳頭水腫。頻頻打哈欠、無意識動作，性格與行為改變。,耳源性腦膿腫,臨床表現(xiàn) 大腦膿腫：命名性失語癥，同側(cè)偏盲。 小腦膿腫：共濟失調(diào)，站立不穩(wěn)。 4、終末期：死亡。,耳源性腦膿腫,診斷 1、顱腦CT或MRI檢查。 2、眼底檢查視乳頭可出現(xiàn)水腫。,耳源性腦膿腫,鑒別診斷 腦積水：顱高壓為主要癥狀，全身癥狀較輕，無局灶癥狀。,耳源性腦膿腫,鑒別診斷 腦腫瘤：發(fā)展緩慢，無化膿性中耳炎病史。 CT、MRI有助診斷。,耳源性腦膿腫,治療 1、抗生素 2、手術(shù)治療：乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù) 切開引流 膿腫摘除 3、支持療法及維持水電解質(zhì)平衡 4、處理顱內(nèi)壓增高 5、處理腦疝,乙狀竇血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：膿毒血癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)后高熱、劇烈頭痛、惡心和全身不適。2-3小時后大汗，體溫聚退，每日發(fā)作1-2次。 2、局部癥狀及體征：病側(cè)耳痛及頭痛、枕后及頸部疼痛。乳突后方輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及條索狀物，壓痛明顯。 3、實驗室檢查：血象升高。腦脊液正常。,乙狀竇血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn) 4、Tobey-Ayer試驗：腰椎穿刺，測腦脊液壓力。 5、眼底檢查,乙狀竇血栓性靜脈炎,診斷 中耳的炎癥，伴周期性發(fā)作的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等典型癥狀，均應考慮本病。血管造影尤其是數(shù)字減影對靜脈竇的血栓形成和范圍以及是否有膿腫有較高的診斷和定位意義。,乙狀竇血栓性靜脈炎,治療 手術(shù)治療為主，輔以足量抗生素及支持療法。,顱外并發(fā)癥,耳后骨膜下膿腫,臨床表現(xiàn) 除中耳炎表現(xiàn)外，有耳痛、高熱和全身不適。耳后紅腫，明顯隆起，觸之波動，耳后溝消失。穿刺可抽出膿液。,耳后骨膜下膿腫,治療 并發(fā)急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)。 慢性乳突炎者，行乳突改良根治術(shù)及鼓室成型手術(shù)。 抗生素的應用。,頸部貝佐爾德膿腫,臨床表現(xiàn) 同側(cè)頸部疼痛，運動受限；頸部相當于乳突尖下至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯。抽出膿液可確診。 治療 乳突探查術(shù)中徹底清除乳突尖部殘留氣房及病變組織。 胸鎖乳突肌前緣切口，行膿腫切開引流。,局限性迷路炎,臨床表現(xiàn) 1、眩暈：陣發(fā)性或繼發(fā)性眩暈。具有診斷意義的是當耳道受到壓力如挖耳、壓迫耳屏或擤鼻時誘發(fā)短暫眩暈。 2、聽力減退 3、瘺管試驗陽性 4、前庭功能 病變側(cè)亢進或減弱。,局限性迷路炎,治療 1、藥物治療：抗生素+地塞米松，適當鎮(zhèn)靜。 2、手術(shù)治療：沒急性感染時進行。,漿液性迷路炎,臨床表現(xiàn) 1、眩暈、眼震、惡心