行業(yè)經(jīng)濟論文-我國衛(wèi)生行業(yè)深化改革的機理內(nèi)容摘要：我國衛(wèi)生行業(yè)中存在著很多問題。如果不能逐步解決這些問題，那么我國的衛(wèi)生行業(yè)將無法可持續(xù)發(fā)展。對此，我國曾經(jīng)進行了一系列改革，但效果并不盡任意。為此本文提出了改革的三大機理，即：政府角色轉(zhuǎn)換、改善患者弱勢地位和提高其博弈能力、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)多元化，以期為衛(wèi)生行業(yè)的深化改革有所裨益。我國衛(wèi)生行業(yè)存在很多的問題，2003年上半年SARS的肆虐是這些問題的一個集中體現(xiàn)。再比如“衛(wèi)生費用高速增長、藥價虛高、醫(yī)患糾紛增多、衛(wèi)生資源分配嚴重不均”等現(xiàn)象都是那些問題帶來的直接或間接后果。因此，如若不解決那些問題，不建立一個健全、有效的醫(yī)療服務(wù)體系，人們?nèi)罕姷慕】祵o法得到保障；長此以往，最終必將影響我國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展和社會的長治久安。但上述問題的根源是多方面的，政府、醫(yī)療機構(gòu)和患者都不同程度的起了負面作用，因此衛(wèi)生行業(yè)改革必須從機理著手，理順政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者等主體之間的相互關(guān)系，真正激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的自身動力，才能使全行業(yè)能健康地可持續(xù)發(fā)展。本文認為，當前的改革機理有以下三個組成部分：1.政府角色轉(zhuǎn)換衛(wèi)生行業(yè)中不同層次的很多問題，其形成和政府的角色定位都密切相關(guān)。雖然，有些問題并非政府政策的初衷，但是政府卻的的確確扮演了始作俑者的角色。比如說，現(xiàn)在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部條塊分離的局面就是政府行為的直接結(jié)果；醫(yī)院功能定位的混亂、藥費據(jù)高不下、醫(yī)藥共謀等結(jié)果其直接原因在于“以藥補醫(yī)”政策的實施；而醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清、預(yù)算軟約束以及公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療提供服務(wù)造成醫(yī)院經(jīng)營效率低、成本高、服務(wù)態(tài)度差，也都是因為政府過度地強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的所有制性質(zhì)、總想親自舉辦的結(jié)果。因此，如果政府不能改變又管又辦的角色，不能真正成為一個行業(yè)游戲的制定者，衛(wèi)生行業(yè)的改革要取得成效只能是空談。要想理順整個行業(yè)的關(guān)系，政府必須進行角色轉(zhuǎn)換，具體的要做到：（1）改變現(xiàn)在的雙重身份，成為全行業(yè)的調(diào)控者、監(jiān)管者。因為，政府直接開辦醫(yī)療機構(gòu)并不能保證提供的公平性，反而造成了提供效率的下降。而市場經(jīng)濟中的政府更重要的是要扮演一個“裁判”角色，所以衛(wèi)生行政部門與現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)必須盡快進行實質(zhì)性的政事分開，切斷兩者間的行政隸屬關(guān)系，理清產(chǎn)權(quán)紐帶，理順醫(yī)療服務(wù)價格體制，逐步取消“以藥補醫(yī)”等不合理政策，減少醫(yī)療機構(gòu)可操作的政策空間；科學(xué)地制定一套公平對待全行業(yè)參與者的游戲規(guī)則，真正成為一個全行業(yè)的調(diào)控者、監(jiān)管者；（2）退出“越位”的部分，補足“缺位”的部分。政府取消直接辦醫(yī)角色，成立醫(yī)院投資公司，并通過它對醫(yī)院進行投資、監(jiān)督。對醫(yī)療機構(gòu)在政策內(nèi)的調(diào)控主要通過經(jīng)濟手段，不再進行行政干預(yù)。醫(yī)院的內(nèi)部管理由醫(yī)院決定。同時政府必須真正擔(dān)負起具有公共物品性質(zhì)服務(wù)的提供，調(diào)整資源的不平均分配，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。具體操作措施是，在切實做好醫(yī)療機構(gòu)分類管理的基礎(chǔ)上，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)的投資強度，使政府的投入對公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營占有舉足輕重的地位，從而可以利用資金來調(diào)控公立醫(yī)療機構(gòu)的行為，讓其非營利性和公立性質(zhì)能真正體現(xiàn)；同時，對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼建議采取購買服務(wù)的形式，利用契約關(guān)系代替預(yù)算撥款。這樣就可以尋求低成本高效率的醫(yī)療服務(wù)提供方，而非僅以所有制結(jié)構(gòu)為標準來選取醫(yī)療服務(wù)的承擔(dān)者。2.改善患者弱勢地位和提高其博弈能力患者的弱勢地位，也是醫(yī)療市場的很多問題形成的直接或間接原因?；颊叩娜鮿莸匚槐憩F(xiàn)在信息和影響力兩個方面。因為患者處于信息的劣勢，所以患者得病后為了提高保險系數(shù)，就盡可能的去高級別的醫(yī)療機構(gòu)，由于病人都有這種想法就導(dǎo)致了現(xiàn)在三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患的現(xiàn)狀。同時由于醫(yī)患之間信息的嚴重不對稱，患者就很難監(jiān)督醫(yī)生的行為是否違規(guī)。此外，雖然患者的數(shù)目遠遠超過醫(yī)院的數(shù)目，但是患者之間難以結(jié)成利益集團，而醫(yī)院則以利益集團的形式出現(xiàn)，其目標統(tǒng)一，所以其博弈能力很強，不僅在與患者的博弈中處于優(yōu)勢地位，在游說政府中也具有比患者更強的影響力。所以即使患者監(jiān)督到醫(yī)療機構(gòu)可能違規(guī)，由于自身的弱勢地位，也很難讓醫(yī)療機構(gòu)受到應(yīng)有的處罰。在患者的弱勢地位得不到改善時，患者也就沒有動力去監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，那么醫(yī)療機構(gòu)就可以通過轉(zhuǎn)換損害患者利益的方式來應(yīng)對改革，等患者真正無法承受時，隨著政策的改變再尋求新的對策。雖然醫(yī)療保險部門和政府監(jiān)督部門都會對醫(yī)院的行為進行約束，但是保險部門和政府部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督是一個委托代理關(guān)系，這種關(guān)系必然削弱約束力度。而患者自身地位的提高會直接增強對醫(yī)療機構(gòu)的硬性約束，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自身改革的動力并調(diào)動起其積極性。要改善患者的弱勢地位，可以從以下幾個方面入手：（1）增加醫(yī)院的透明度，增加信息公開量。信息的公開不僅僅局限于醫(yī)院硬件的配置、醫(yī)生技術(shù)職稱，而且應(yīng)該公布每個醫(yī)生具體優(yōu)勢，公布其治療患者的數(shù)量、種類、治愈率、以及患者的反饋意見；醫(yī)院層面上也應(yīng)該更加具體，對各種患者的治療效果、費用、等待時間等等相應(yīng)公開，而且信息的公開途徑要讓患者容易獲得，從而讓患者在選擇醫(yī)院和醫(yī)生時有的放矢，而不是去盲目看重醫(yī)院的級別、醫(yī)生的職稱等可能會誤導(dǎo)的信息。這樣，三級醫(yī)院的功能地位也會從患者角度出現(xiàn)細分，從而逐步改變?nèi)夅t(yī)院定位混亂的問題。（2）建立社區(qū)層次的微觀看門人。信息公開增加了患者理性選擇的可能性。但是，醫(yī)療服務(wù)畢竟是一種高技術(shù)含量的服務(wù)，同時又常常人命關(guān)天，所以，單個患者僅僅依靠信息量的增加仍然無法能和醫(yī)療機構(gòu)分庭抗禮。因此，必須建立看門人制度，利用看門人的專業(yè)知識來監(jiān)督和約束醫(yī)療機構(gòu)?？撮T人在國外主要有兩種方式，第一是以通科醫(yī)生來擔(dān)任，比如英國和德國等，每個通科醫(yī)生或獨立開業(yè)或幾位通科醫(yī)生集體開業(yè)來負責(zé)一定人數(shù)的初級保健和轉(zhuǎn)診45；第二是以美國的HMO等保險和醫(yī)療機構(gòu)合二為一的組織為代表，保險機構(gòu)同時開辦醫(yī)院，為投保人提供近乎免費的服務(wù)。但是根據(jù)我國的現(xiàn)狀，這兩種看門人模式都不合適，就第一種來說，由于我國大部分醫(yī)生是醫(yī)院的雇員，缺乏獨立開業(yè)的條件，再加上通科醫(yī)生的培養(yǎng)較晚，如果建立以通科醫(yī)生為看門人的制度，通科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量都難以保證；假如采取HMO模式，限制條件是我國商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)剛剛起步，社會保險機構(gòu)也不可能開辦自己的醫(yī)療機構(gòu)。因此，考慮中國的現(xiàn)實情況，借鑒國外的經(jīng)驗和我國原來的看門人制度，我們認為應(yīng)該建立社區(qū)層次的微觀看門人，理由如下：（1）我國社區(qū)層次的衛(wèi)生機構(gòu)有很好的基礎(chǔ)可以加以利用，只要對現(xiàn)有機構(gòu)進行適當改造，對設(shè)備進行相應(yīng)投資，對人員進行培訓(xùn)，就可以不必重新進行大量的投資；（2）由于疾病中80以上屬于常見病，完全可以在社區(qū)得到有效治療，而社區(qū)醫(yī)療一方面滿足了患者就醫(yī)的方便，另一方面也大大節(jié)省了醫(yī)療費用的不必要支出，還能讓高級別的醫(yī)療機構(gòu)能不為常見病所困擾，從而能集中精力，來加強對醫(yī)療科學(xué)的研究，攻克疑難病癥。當然，看門人也可以放在高層次的醫(yī)療機構(gòu)，但是由于各種疾病的發(fā)病率決定了社區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)作為看門人是最恰當?shù)倪x擇。（3）采用預(yù)付制等配合看門人制度的建立?？撮T人也是醫(yī)生，所以在不改變補償機制的前提下，看門人也可以利用自己的信息來謀求利益，所以，必須對看門人也有所約束：第一，通過將后付制改為預(yù)付制，給予看門人合適的預(yù)付費額度?？撮T人對這部分金額有完全支配能力，超支不補，節(jié)余自留（當然，比如出現(xiàn)不可抗意外事件應(yīng)酌情考慮，比如SARS的爆發(fā)）。第二，患者對看門人有選擇權(quán)，并且在選擇后，如果不滿意，可以在規(guī)定的時間后重新選擇；看門人不能拒收患者或?qū)δ承┤鮿莼颊卟还綄Υ?；第三，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)必須對看門人進行嚴格監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題要嚴懲，做的好的進行表揚鼓勵。對患者更換頻繁的看門人必須進行核查、通報，對患者群體穩(wěn)定的看門人表揚獎勵，在付費的比例和額度上適當拉開層次，讓聲譽和利益相連，激發(fā)看門人對自身聲譽的重視。第四，加強媒體監(jiān)督和患者的訴訟能力。利用媒體的宣傳和法律的力量來約束看門人。當然，因為看門人和患者的重復(fù)博弈性，一般來說，只要定價的合適，滿足了看門人激勵相容的約束，再加上道德的因素，理性的看門人會很注重自己的個人聲譽，從而不會輕易利用自己的權(quán)力來損害患者的利益。3.產(chǎn)權(quán)多元化根據(jù)理論分析和國外的實踐總結(jié)，混合提供模式是一種有效的醫(yī)療服務(wù)提供方式。因此行業(yè)改革的一個重要機理就是形成衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部機構(gòu)產(chǎn)權(quán)的多元化。產(chǎn)權(quán)多元化首先是產(chǎn)權(quán)的清晰。根據(jù)我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)分類管理，醫(yī)療機構(gòu)將分為公立機構(gòu)、私立營利性醫(yī)療機構(gòu)和私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)。私立營利性機構(gòu)將完全按照市場機制進行運作，私立非營利性機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)將享受政府的免稅等待遇，并且接受政府的更多管制。在現(xiàn)階段產(chǎn)權(quán)多樣化的作用是：（1）減輕政府的負擔(dān)，增強政府調(diào)控力。政府有所為、有所不為，放開一部分無力承擔(dān)的責(zé)任，雖然減少了直接控制面，但是卻增加了調(diào)控力。這可以從兩方面體現(xiàn)：第一，政府的補貼面變小，甚至可以從營利性機構(gòu)中獲得稅收來增加了政府投資資金的數(shù)量，因此政府的投資能力相應(yīng)變強，對公立機構(gòu)的補貼強度能明顯加大，在政府的補貼作用對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營舉足輕重時，政府就可以調(diào)控公立醫(yī)療機構(gòu)的行為，讓其非營利性能真正體現(xiàn)；第二，政府的角色由辦到管，在直接權(quán)力減少的同時，責(zé)任也同時減少，政府可以有更多的精力投入到完善監(jiān)督體制中去。（2）拓寬融資渠道，吸引各種力量辦醫(yī)。產(chǎn)權(quán)多元化后，既可以吸引民間力量來興建非營利性醫(yī)療機構(gòu)，也能吸引私人在國家政策許可的范圍內(nèi)舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。（3）更重要的是通過競爭來提高整個行業(yè)的活力。在公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局下，由于產(chǎn)權(quán)不清晰和政府軟約束的存在，各個醫(yī)院不可能進行實質(zhì)的競爭，因此醫(yī)院也就沒有真正的動力去提高自身的經(jīng)營效率。但是非公立醫(yī)院，尤其是私立營利性機構(gòu)，由于他們面臨著市場競爭的硬約束，必然有動力加強機構(gòu)的管理水平，提高經(jīng)營效率。在公立醫(yī)院依舊占主導(dǎo)的環(huán)境中，私立醫(yī)院很難壟斷市場，謀求壟斷高價，他們主要的競爭手段應(yīng)該是服務(wù)差別化和成本領(lǐng)先。這種競爭的結(jié)果必然會給公立機構(gòu)產(chǎn)生真正的壓力，伴隨著公立機構(gòu)的主體改革，公立機構(gòu)無法繼續(xù)利用自己的強勢地位來將費用轉(zhuǎn)嫁給患者，或者謀求政府的軟約束，要贏得競爭唯一的途徑是提高自身的經(jīng)營效率。參考文獻1、杜元太（2003）