MCA區(qū)不同部位腦梗死腦血流動(dòng)力學(xué)改變的研究作者：彭忠興，洪銘范，黃旭明，余青云，蘇全喜，張明興，桀驁，劉愛群【摘要】目的探討大腦中動(dòng)脈(MCA)區(qū)不同部位腦梗死腦血流動(dòng)力學(xué)改變。方法利用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對(duì)入院前后行頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈(MCA)區(qū)腦梗死的66例患者，于發(fā)病后第3天、第10天進(jìn)行2次TCD檢查。結(jié)果MCA主干梗死后患側(cè)MCA的平均血流速度(Vm)明顯低于對(duì)照組和健側(cè)(P<；0.01)，患側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)的Vm高于對(duì)照組(P<；0.01)，患側(cè)MCAVm>；ACAVm的生理關(guān)系消失。深穿支梗死組和皮層支梗死組患側(cè)MCAVm與健側(cè)及對(duì)照組比較變化不大(P>；0.05)。TCD動(dòng)態(tài)觀察揭示MCAVm隨有效治療而增加，42%(11/26)的患者閉塞血管可再通。結(jié)論MCA區(qū)不同部位腦梗死其腦血流動(dòng)力學(xué)的改變不同，腦血流動(dòng)力學(xué)的改變有助于判斷腦梗死的部位、臨床治療選擇和療效判斷。【關(guān)鍵詞】腦梗死；大腦中動(dòng)脈；經(jīng)顱多普勒；腦血流動(dòng)力學(xué)Abstract:ObjectiveToinvestigatethechangesofcerebralhemodynamicsinpatientswithcerebralinfarctionofthemiddlecerebralarteryarea.MethodssixtysixstrokepatientsprovenbyCTand/orMRIscanintheMCAarea,gotTCDserialexaminationat6,and15daysafterstroke.ResultsTheMCAVmofthestemocclusionwassignificantlylowerthanthatofthecontralateralandthecontrolgroup(P<；0.01)；andtheVminaffectedsideanteriorcerebralartery(ACA)inischemicstrokewassignificantlyhigherthanthatofthecontrol(P<；0.01).ThephysiologicalphenomenonofMCAVm>；ACAVmdisappeared.TheMCAVmofcortexinfarctionandlacunainfarctionwerenotsignificantlylowerthanthatofthecontralateralandthecontrolgroups(P>；0.05).TheMCAVmwasincreasingwiththeeffectivetherapy；andthatthespontaneousreperfusionwasfoundinsomepatients(42%).ConclusionThecerebralhemodynamicsvariedwithdifferentsitesofcerebralinfarctionofthemiddlecerebralartery.Thechangesofcerebralhemodynamicswerehelpfultofindtheareaofischemicstroke,toselecttheclinicaltherapeuticmethod,andtoevaluatethetherapeuticeffects.Keywords:cerebralinfarction；cerebralmiddleartery；Doppler；cerebralhemodynamics腦梗死是常見病、多發(fā)病，其中又以大腦中動(dòng)脈(MCA)區(qū)梗死最多，占73.3%1。動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)障礙是腦梗死主要發(fā)病機(jī)理之一，其預(yù)后與梗死后腦血管側(cè)支循環(huán)的形成和腦血流的代償狀況密切相關(guān)。經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)(TCD)可觀察顱內(nèi)血管血流方向和血流速度的變化情況，本研究擬用TCD觀察MCA區(qū)梗死后血流動(dòng)力學(xué)改變情況，為臨床治療措施的選擇和預(yù)后的判斷提供依據(jù)。1資料與方法1.1臨床資料選擇2004年4月2007年7月在廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)2。入組標(biāo)準(zhǔn):符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)臨床及CT和/或MRI證實(shí)為MCA供血區(qū)單發(fā)病灶的腦梗死，且為首次發(fā)病，24h內(nèi)CT陰性者予復(fù)查證實(shí)為腦梗死。于發(fā)病后第3天、第10天進(jìn)行2次TCD檢查者。年齡為4070歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):TCD檢查無(wú)顳窗及同側(cè)顱內(nèi)三大血管信號(hào)弱而不能確定者。懷疑有心源性栓子來(lái)源如有房顫等者。再發(fā)腦梗死者。符合條件的入組病人66例，其中男44例，女22例；年齡4872歲，平均(58.012.2)歲。按CT所示梗死面積分3組：主干梗死組（A組）26例，其MCA區(qū)梗死面積占同側(cè)半球2/3以上，即MCA主干阻塞；皮層支梗死組（B組）22例，為MCA皮層分枝動(dòng)脈阻塞；深穿支梗死組（C組）18例，梗死灶直徑<；2cm，為MCA深穿支阻塞。選擇同期50例健康體檢者作為對(duì)照組。1.2儀器和方法檢測(cè)所用儀器為德國(guó)生產(chǎn)的MultiDopT2型TCD儀，用2MHz探頭經(jīng)顳窗探查雙側(cè)MCA、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)。獲取其平均血流速度(Vm)、血流方向及血管彈性等參數(shù)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用組間均數(shù)t檢驗(yàn)比較各組Vm均數(shù)，以P<；0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1不同部位梗死Vm的變化A組患側(cè)MCA的Vm（MCAVm）明顯慢于健側(cè)及對(duì)照組(P<；0.01)，B組和C組患側(cè)MCAVm與健側(cè)及對(duì)照組比較變化不大(P>；0.05)；A組患側(cè)ACA的Vm（ACAVm）明顯快于對(duì)照組(P<；0.01)；B組患側(cè)ACAVm快于對(duì)照組(P<；0.05)；C組ACAVm與對(duì)照組ACAVm比較無(wú)明顯變化(P>；0.05)，但要慢于A組(P<；0.01)及B組(P<；0.05)；各組PCA的Vm（PCAVm）與健側(cè)及對(duì)照組比較無(wú)明顯變化。見表1。廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(5)第5期彭忠興，等.MCA區(qū)不同部位腦梗死腦血流動(dòng)力學(xué)改變的研究表1MCA區(qū)不同部位腦梗死3d內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈Vm的比較注：A組26例中去除9例MCA血流信號(hào)缺如者。與健側(cè)及對(duì)照組比較:P<；0.01；與對(duì)照組比較:P<；0.01；P<；0.05；與A組比較:P<；0.01；與B組比較:*P<；0.052.2生理關(guān)系的改變顱內(nèi)血管正常的生理關(guān)系是MCAVm>；ACAVm>；PCAVm，A組患側(cè)ACAVm>；MCAVm，B組患側(cè)ACAVm與MCAVm幾乎相等，正常時(shí)MCAVm>；ACAVm的生理關(guān)系消失，C組正常的生理關(guān)系維持不變。2.3梗死后MCAVm的動(dòng)態(tài)觀察A組26例：9例MCA血流信號(hào)缺如，其中2例有逆向血流，4例血流頻譜信號(hào)在410d內(nèi)重新出現(xiàn)；17例最初MCAVm不對(duì)稱，其中7例在7d內(nèi)血流轉(zhuǎn)為對(duì)稱。B組22例：11例開始表現(xiàn)為MCAVm不對(duì)稱,其中2例MRA檢查提示患側(cè)MCA外側(cè)裂段狹窄，2例病情進(jìn)行加重，TCD動(dòng)態(tài)觀察顯示患側(cè)MCAVm呈進(jìn)行性下降，后經(jīng)MRA明確為主干水平段閉塞；11例MCAVm雙側(cè)對(duì)稱。C組18例：5例患側(cè)MCAVm稍增快，其中1例MRA明確患側(cè)MCA外側(cè)裂段狹窄；13例MCAVm雙側(cè)對(duì)稱。3討論MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù),其走向恒定,變異較少，基本反映頸內(nèi)動(dòng)脈幕上血流情況，當(dāng)MCA狹窄(50%)或閉塞時(shí),顱內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)就會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變3。TCD對(duì)于MCA狹窄、閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)已得到公認(rèn)4，TCD檢測(cè)MCA主干閉塞表現(xiàn)為：患側(cè)的MCA的血流信號(hào)消失，同側(cè)顳窗可探測(cè)到ACA、PCA的信號(hào)；雙側(cè)MCA血流速度不對(duì)稱，患側(cè)低流速5。A組26例主干梗死患者中9例未檢測(cè)出MCA信號(hào)，而ACA、PCA存在,17例患側(cè)MCAVm明顯低于健側(cè)和對(duì)照組(P<；0.01)，而B組和C組患側(cè)MCAVm與健側(cè)及對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡騇CA阻塞部位的不同其MCAVm的改變也不同，這有助于判斷MCA阻塞部位在主干抑或在分支，這對(duì)腦梗死的超早期CT、MR對(duì)病灶顯示尚不明顯時(shí)，為臨床治療決策，如決定是否溶栓治療，以及病情評(píng)估和預(yù)后提供重要的依據(jù)。盡管B組和C組患側(cè)MCAVm與健側(cè)及對(duì)照組比較無(wú)明顯變化，但是TCD結(jié)果顯示患側(cè)MCAVm可表現(xiàn)為下降、增快、正常，這與Zanette等5的研究結(jié)果基本一致。這兩組中,15例TCD結(jié)果顯示患側(cè)MCAVm有稍增快，5例患者的MRA結(jié)果明確為狹窄。因此，對(duì)腦梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行TCD檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變血管，及時(shí)予干預(yù)，預(yù)防腦梗死再發(fā)或加重。對(duì)于這兩組病人出現(xiàn)MCAVm的不同改變，筆者認(rèn)為：流速正常是因MCA分支的閉塞,未對(duì)MCA主干血流造成影響；流速減低考慮為血栓形成急性期側(cè)支循環(huán)未及時(shí)建立，MCA血流量減少；MCAVm增高考慮為MCA主干本身存在動(dòng)脈硬化性狹窄，或MCA再灌注也可造成患側(cè)MCAVm增高。腦梗死急性期側(cè)支循環(huán)的建立，并有ACA、PCA代償性增快是其血流動(dòng)力學(xué)改變的另一個(gè)表現(xiàn)。由表1可看出，當(dāng)MCA阻塞的部位不同時(shí)，患者ACA、PCA的流速的改變程度也是不同的，主干阻塞明顯，皮層支阻塞代償較弱，深穿支阻塞幾乎無(wú)出現(xiàn)代償性增快，而且這種代償以ACA改變較為顯著,與文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果相似6。而DSA證實(shí)24.5%的病例單獨(dú)由ACA代償，僅8%單獨(dú)由PCA經(jīng)軟腦膜血管向MCA供血區(qū)代償供血,26.5%兩者共存7。這可能是由于在大腦半球表面占優(yōu)勢(shì)的側(cè)支通路為ACA與MCA分支之間的吻合血管,而MCA與PCA分支之間吻合支較少的緣故。深穿支組基本無(wú)ACA、PCA流速的代償改變，這可能與深穿支動(dòng)脈是終末動(dòng)脈且管徑很小,很難與來(lái)自ACA、PCA血管的分支進(jìn)行吻合有關(guān)；另外，在A組中發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)逆向血流，提示側(cè)支循環(huán)的建立，而其他兩組無(wú)此表現(xiàn)，這也再次說明MCA阻塞的部位、梗死面積的不同,其血流動(dòng)力學(xué)改變的程度和形式也不同。另外，本組病例42%(11/26)的病例閉塞血管可以發(fā)生再通，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致8。表現(xiàn)為消失的MCA血流信號(hào)重現(xiàn)，或MCA不對(duì)稱消失。Burgin等對(duì)一組溶栓治療的急性腦梗死患者發(fā)病后248h反復(fù)進(jìn)行TCD檢查，以腦血管造影為標(biāo)準(zhǔn),TCD示MCA完全再通的敏感性為91%、特異性為93%9。本組結(jié)果顯示在410d可出現(xiàn)自發(fā)性再通，說明TCD檢查應(yīng)及早進(jìn)行，才能為臨床診斷、治療提供可靠的信息。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)2例患者一側(cè)MCAVm在發(fā)病6h輕度減慢，次日偏癱加重，復(fù)查TCD發(fā)現(xiàn)該側(cè)MCA的血流信號(hào)消失，后經(jīng)MRA證實(shí)為MCA主干閉塞，說明在腦梗死后超早期的自然病程中，部分病例可以發(fā)生分型的轉(zhuǎn)換，如主干閉塞再通變成皮層支閉塞，或皮層支閉塞加重變成主干閉塞，可見利用TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性或自通的病例，這有助于及時(shí)采用相應(yīng)的治療,調(diào)整治療方案。綜上所述,通過TCD可以觀察血管閉塞后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化和側(cè)支循環(huán)代償情況，這些變化因閉塞的部位的不同而不同，根據(jù)這些特征性變化，特別是對(duì)側(cè)支循環(huán)狀況的評(píng)價(jià)，對(duì)腦梗死的早期特別是發(fā)病2448h內(nèi)CT、MR對(duì)病灶顯示尚不明顯時(shí)，對(duì)腦梗死診斷、病情評(píng)估、治療和預(yù)后有重要的指導(dǎo)價(jià)值。定期TCD監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，為臨床治療、療效判斷和預(yù)后判斷提供依據(jù)。【參考文獻(xiàn)】1WONGKS,LIH,CHANYL,etal.UseoftranscranialDopplerultrasoundtopredictoutcomeinpatientswithintracraniallargearteryocclusivediseaseJ.Stroke,2000,31:2641-2647.2全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)J.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379.3高山,黃家星.經(jīng)顱多譜勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用M.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:38-48.4GAOS,LAMWW,CHANYL,etal.OptimalvaluesofflowvelocityontranscranialdoppleringradingmiddlecerebralarterystenosisincomparisonwithmagneticresonanceangiographyJ.JNeuroimag,2002,12:213-218.5ZANETTEEM,ROBERTIC,MANCINIG,etal.Spontaneousmiddlecerebralarteryreperfusioninischemicstroke:afollowupstudywithtranscranialDopplerJ.Stroke,1995,26:430-433.6姬衛(wèi)東,徐麗君,周玉珍.大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)研究J.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008,25:46