對醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算與稽核的幾點思考摘要:本文首先探討了會計核算原則在醫(yī)療費用結(jié)算與稽核中的應(yīng)用,分析了當前醫(yī)保費用結(jié)算存在的問題,并對改進醫(yī)療費用結(jié)算與稽核辦法提出了建議。關(guān)鍵詞:醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算稽核醫(yī)療保險是社會保險的一個險種,醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分,是社會主義市場經(jīng)濟體制的重要支柱。醫(yī)?；鸬陌踩婕扒Ъ胰f戶的利益；一旦出現(xiàn)風(fēng)險必將影響到參保人員醫(yī)療費用的及時兌現(xiàn)。一、會計核算原則在醫(yī)療費用結(jié)算與稽核中的應(yīng)用完整性和真實性是會計核算中的重要原則。同樣為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展,也需要在醫(yī)療保險費用的結(jié)算與稽核中體現(xiàn)完整性和真實性的原則。(一)利用真實性原則查處套用醫(yī)保項目在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不完善的情況下,一些醫(yī)療機構(gòu)存在追求自身經(jīng)濟利益的傾向。有的醫(yī)院甚至將參保人員醫(yī)療費用中的非醫(yī)保項目對應(yīng)為醫(yī)保項目,為患者謀取醫(yī)?；鹛峁┍憷?。(二)利用完整性原則查處冒卡看病在對醫(yī)療費用的結(jié)算與稽核中,由于醫(yī)保中心對醫(yī)院的違規(guī)收費只能扣除其醫(yī)保費用,因此有的人對非醫(yī)保項目的收費項目在審核時予以忽略。筆者認為出于會計核算完整性的要求,對非醫(yī)保項目也要予以重視,從中可能會發(fā)現(xiàn)病人或醫(yī)院存在的套取醫(yī)?；鸬男袨?。二、當前費用結(jié)算的弊端(一)一些醫(yī)院為了躲避定額管理而采取分解收費的方法,更加重參保人員的負擔(dān)。例如某三級乙等醫(yī)院門診定額為110元,對某個需要開200元藥費的參?；颊咭髵焯杻纱?其結(jié)果是次均費用下降,而患者多出一次掛號費(掛號費為非醫(yī)保費用)；又例如某三級甲等?？漆t(yī)院給患者開出一療程(10天)的腫瘤化療藥品,由于金額2000多元,共開出四張發(fā)票來降低次均費用。分解收費在門診尤為突出,導(dǎo)致次均費用降低,而門診費用總額和人均門診費用卻上升的情況。一般情況下,普通門診由于統(tǒng)籌基金不予支付,在制定定額后參保人員對醫(yī)院分解收費感到負擔(dān)重而且手續(xù)麻煩,一些藥品就不在醫(yī)院購買；而特殊門診患者病情嚴重,統(tǒng)籌基金又予以支付,故分解收費特別嚴重。(二)大部分醫(yī)院為減少自身的負擔(dān)而把與醫(yī)保中心簽定的定額標準作為參?；颊叩木驮\費用限額。自2004年門診定額實施后,一些醫(yī)院并沒有從加強管理人手,不對病人采取“因病施治,合理用藥”的方法,甚至有的醫(yī)院以已超過定額為理由趕住院病人出院,為此病人的投訴甚多。(三)醫(yī)院對住院病人也采取分解住院的方法,加重參保人員負擔(dān),一些醫(yī)院對某些住院費用較大而病情仍需住院的參保人員為其辦理一次出院結(jié)算,當天或第二天為患者再辦理住院登記。這樣再來一次住院費用就按兩次結(jié)算,不但可降低住院次均費用,還讓參保病人多支付一次住院起付錢。三、改進醫(yī)療費用結(jié)算與稽核辦法的建議(一)加強醫(yī)療費用結(jié)算的方法。目前全國理想而適用的費用結(jié)算辦法還未產(chǎn)生,各地的結(jié)算辦法都不相同,也相應(yīng)地暴露出一些問題。筆者認為應(yīng)通過建立供需雙方的制約機制,確?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的平衡和參保人員的基本醫(yī)療,作為制定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的主要目的。目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在大量的門診分解處方現(xiàn)象,出現(xiàn)年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。建議按照不同等級的醫(yī)院分別制定人均門診醫(yī)保費用定額,超出定額部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)共同負擔(dān).該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)保費用除以門診不重復(fù)人數(shù)得出。建議采取以下措施:1.將在本級醫(yī)保中心參保的定點醫(yī)療機構(gòu)列出交給信息科,讓其將在這些醫(yī)院就診的本單位職工的人數(shù)和費用劃歸另類結(jié)算,這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。2.嚴格執(zhí)行省勞動廳和省衛(wèi)生廳有關(guān)文件規(guī)定,對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫(yī)院治療,否則不予支付費用。例如器宮移植抗排斥反應(yīng)門診只能在三級乙等以上綜合性醫(yī)院治療；結(jié)核病門診治療只能在確認的結(jié)核病防治院(所)。(二)強化醫(yī)療費用稽核的建議。由于我國目前基本醫(yī)療保險制度剛剛起步,大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并不具備制約醫(yī)療機構(gòu)的足夠力量,費用監(jiān)控手段乏力。筆者感覺到,我們必須在平時做好各項基礎(chǔ)工作,善于發(fā)現(xiàn)基金流失的各種新形式,并且善于總結(jié)稽核的方式,這是實現(xiàn)統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段,也是經(jīng)辦人員完成本職工作的必要條件。1.收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料,分析總體趨勢。在長期的稽核和結(jié)算工作中,筆者注意收集相關(guān)數(shù)據(jù),經(jīng)過細致分析后就容易發(fā)現(xiàn)異常的情況,作為稽核的重點。例如某市定點醫(yī)療機構(gòu)中省立醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院(均為三級甲等醫(yī)院)相對其他醫(yī)院總體醫(yī)療水平高,在參保住院病人中單病種和特殊醫(yī)療服務(wù)項目的住院病例約占總病例的40%?？稍谶M行數(shù)據(jù)分析時,發(fā)現(xiàn)一家企業(yè)職工醫(yī)院(一級醫(yī)院)2.4年住院病例97次,而其上報的單病種住院病例為45次,比例極為不正常,由此便對首頁的真實性產(chǎn)生懷疑。在對醫(yī)院的年度考核中,相關(guān)部門對這家醫(yī)院抽取原始資料查閱,證實該醫(yī)院偽造病案,騙取醫(yī)?；?。2.稽核與結(jié)算相結(jié)合,從不同的角度發(fā)現(xiàn)問題?；鹆魇У牡谝环N方式就是在結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的。由于當前的住院結(jié)算方法中每次住院費用統(tǒng)籌基金未支付的病例,按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算,所以有人在住院稽核中對這些金額很小,統(tǒng)籌基金不予支付的病例經(jīng)常予以忽略。筆者每個月初將上個月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院號、所在醫(yī)院及費用金額打印出來,便于在電腦上選擇結(jié)算方式。在結(jié)算過程中筆者從另一角度思考問題,醫(yī)院將應(yīng)取消住院登記的病人按出院結(jié)算,在本次住院中雖然不影響基金支付,但是這個病人在一年內(nèi)再次住院就會導(dǎo)致起付線下降,導(dǎo)致基金流失。因此筆者一面打電話通知醫(yī)院注意這方面問題,另一面將住院起付線差額在第二年初從醫(yī)療費用的預(yù)留款中扣除。結(jié)語醫(yī)保病人的費用從發(fā)生到收回牽涉到很多部門、很多環(huán)節(jié)。醫(yī)院外部有社保局、衛(wèi)生局、銀行等單位；醫(yī)院內(nèi)