1 第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第一章 總論 【 學(xué)習(xí)綱要 】 1 掌握呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系，特別是呼吸系統(tǒng)防御功能。 2 掌握影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素 。 3 掌握呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀、體征及實驗室檢查 。 【 思考題 】 1. 呼吸系統(tǒng)防御功能包括哪些？ 2肺循環(huán)的特點 如何 ？ 3影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素有哪些？ 4 在詢問呼吸系統(tǒng)疾病的病史中，應(yīng)注意什么？ 5 痰的性狀、量及氣味對診斷有一定幫助，你了解多少？ 6 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的特征性變化？ 【 多選題 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型題（最佳選擇 題 肯定型） 7 據(jù) 2001年全國部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計數(shù) , 呼吸系統(tǒng)疾病居我國總?cè)丝谒劳霾∫虻牡趲孜唬?A 第一位 B 第二位 C 第三位 D 第四位 E 第五位 8 呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，成人在靜息狀態(tài)下，每天約有多少的氣體進出于呼吸道？ A 1 000 L B 5 000 L C 10 000 L D 2 000 L E 15 000 L 9 肺具有廣泛的呼吸面積，成人 肺 的總呼吸面積約有多少？ A 10m2 B 20m2 C 30m2 D 50m2 2 E 100m2 10 男性， 50 歲 。 10 年前診斷 為 重癥肌無力， 近 10 天來發(fā)熱，咳嗽無力，痰多難咳 。 體檢 ： 雙肺可聞及 濕啰音 ，胸片示雙肺炎。請問患者的哪種呼吸系統(tǒng)防御功能出現(xiàn)問題？ A 肺泡巨噬細胞吞噬 功能 B 免疫防御功能 C 物理防御功能 D 化學(xué)防御功能 E 多形核粒細胞 11 女性， 60 歲 。 2 年前患腦梗塞，此后常進食嗆咳， 1 年來反復(fù)肺部感染。引起肺部感染的主要原因是： A 氣道纖毛 -粘液運輸系統(tǒng)破壞 B 咳嗽反射消失 C 會厭功能障礙引起誤吸 D 鼻部加溫過濾受損 E 抗氧化的谷胱甘肽減少 12 與體循環(huán)比較，肺是一個低壓的 器官，肺循環(huán)血壓是體循環(huán)的多少？ A 1/2 B 1/5 C 1/10 D 1/8 E 1/3 13 男性， 40 歲 。 1 周前受涼后咳嗽，咳痰 。 體檢 ： 左下肺可聞及 濕啰音 ，胸片示左下肺炎。請問最可能的病原菌是： A.軍團菌 B.支原體 C.衣原體 D.肺炎鏈球菌 E.病毒 14 女性， 60 歲 。 2 月前發(fā)現(xiàn)高血壓病，予降壓治療，同時出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，影響睡眠而來診。在詢問病史中應(yīng)重點詢問： A 吸煙史 B 月經(jīng)史 C 傳染病接觸史 D 家族史 E 降壓藥物 15 男性， 70 歲 。 吸煙史 40 年， 3 月來出現(xiàn)咳嗽，以高亢的干咳為特點，伴有呼 吸困難，最可能的診斷： A 氣管炎 B 肺炎 C 肺膿腫 D 哮喘 E 肺癌 16 男性， 50 歲。 1 周前淋雨后出現(xiàn)胸痛，咳嗽，咳痰，痰為紅棕色膠凍樣 3 痰，胸片示右下肺炎。最可能的病原體是： A 肺炎 克雷白 桿菌 B 金黃色葡萄球菌 C 病毒 D 銅綠假單胞菌 E 大腸埃希菌 17 女性， 40 歲。 2 天來突感右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，咳嗽，咳痰 。體檢： 右肺可聞及少許 濕啰音 ，胸片示右下肺炎?；颊咝赝词?由于 炎癥累及： A 臟層胸膜 B 肺泡 C 肺間質(zhì) D 壁層胸膜 E 肺血管 18 女性， 60 歲。 突發(fā)性胸痛伴咯血、呼吸困難半天入院 。體檢： 肥胖 ， 呼吸急促，左肺呼吸音低 。 應(yīng)考慮： A 自發(fā)性氣胸 B 支氣管炎 C 肺炎 D 肺栓塞 E支氣管 哮喘 19 男性， 50 歲。 進行性胸悶、氣促、咳嗽 5 年，診斷 為 彌漫性肺間質(zhì)纖維化，請問下面哪項為該病的特征性體征？ A 哮鳴音 B 小水泡音 C 大水泡音 D 痰鳴音 E 吸氣相高調(diào)爆裂音 20 女性， 25 歲。 因肺炎入院，入院后予留痰行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，請問下列哪項提示痰標(biāo)本合格： A 痰涂片在低倍鏡見上皮細胞小于 10 個，白細胞大于 25 個 B 痰涂片在低倍鏡見上皮細胞大于 10 個，白細胞小于 25 個 C 痰涂片在低倍鏡見上皮細胞小于 10 個，白細胞小于 25 個 D 痰 涂片在低倍鏡見上皮細胞大于 10 個，白細胞大于 25 個 E 痰涂片在低倍鏡見上皮細胞小于 10 個。 21 男性， 65 歲。 咳嗽、咳痰、痰中帶血絲 4 月 ，吸煙 50 年。體檢： 左上肺呼吸音低，胸部 CT 示左肺門團塊影，考慮肺癌。為明確診斷，首選 的檢查是： A 痰脫落細胞檢查 B 經(jīng)皮肺穿刺活檢 C 纖維支氣管鏡檢查 D 磁共振顯像 E 血常規(guī) 22 女性， 30 歲。 發(fā)熱、咳嗽和 咯血 絲痰 3 天入院 。 體檢： 左下肺可聞及 濕啰音 ，胸片示左下肺斑點片狀陰影。請問最可能的診斷是： 4 A 肺癌 B 肺結(jié)核 C 支氣管擴張并感染 D 肺炎 E 肺栓塞 A2 型題（最佳選擇 題 否定型） 23 從 2002 年底以來 ，在我國及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸綜合征， severe acute respiratory syndrome，簡稱 SARS）疫情，關(guān)于其特點，下列哪項不 正確 ？ A 多發(fā)生于中青年 B 多發(fā)生于兒童 C 傳染性強 D 病死率高缺乏針對性藥物 24 由于呼吸道與外界相通，在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機或無機粉塵，皆可進入呼吸道及肺引起各種疾病， 因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關(guān)重要。以下哪項不是物理防御功能？ A 鼻部加溫過濾 B 噴嚏 C 咳嗽 D 粘液 -纖毛運輸系統(tǒng) E 肺泡巨噬細胞吞噬功能 25 肺循環(huán)與體循環(huán)比較，以下哪項是不對的？ A 肺 循環(huán)低壓 B 肺循環(huán)低阻 C 肺循環(huán) 高 容 D 肺循環(huán)的動靜脈為氣體交換的功能血管 E 肺循環(huán)低容 26 流行病學(xué)調(diào)查證實，呼吸系統(tǒng)疾病的增加有其相關(guān)因素，以下哪項不 正確 ？ A 大氣污染 B 吸煙 C 吸入性變應(yīng)原的增加 D 肺部感染及病原學(xué)的變異及耐藥性的增加 E 抗生素的應(yīng)用 27 男性， 20 歲。 1 周前因勞累后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱 。 體檢： 右下肺可聞及 濕啰音 ，胸片示右下肺炎，診斷 為 社區(qū)獲得性肺炎。請問下列哪項不是最主要的病原菌？ A. 肺炎鏈球菌 B. 流感嗜血桿菌 C. 軍團菌 D. 衣原體 E. 大腸埃希菌 5 28 咳嗽是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀，以下關(guān)于咳嗽的描述，不 正確 的是： A 長年咳嗽，秋 冬季加重提示慢性阻塞性肺 疾 病 B 體位改變時咳嗽、咳痰加劇，常見于特發(fā)性肺纖維化 C 咳嗽伴胸痛，可能是肺炎 D 發(fā)作性干咳（尤其在夜間發(fā)作），可能是咳嗽型哮喘 E 高亢的干咳伴呼吸困難可能是支氣管肺癌 29 痰的性狀、量及氣味對診斷有一定幫助，以下哪項不 正確 ？ A 大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴張 B 鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染 C 紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷白桿菌感染 D 肺水腫時， 咳粉紅色稀薄泡沫痰 E 肺吸蟲病為咖 啡樣痰 30 關(guān)于阻塞性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的變化，以下不正確的是： A 肺活量減低或正常 B 殘氣量增加 C 肺總量正?；蛟黾?D FEV1/FVC 減低 E RV/TLC 減少 31 男性， 50 歲。 因進行性胸悶、氣促 5 年，診斷彌漫性肺間質(zhì)纖維化，行肺功能檢測，以下哪項不正確？ A 肺活量減低 B 殘氣量增加 C 肺總量減少 D FEV1/FVC 正?；蛟黾?E FEV1 正?；蛟黾?32 女性， 60 歲。 吸 氣 性 呼吸困難 3 個 月 。 體檢： 肺部可聞及吸氣相喘鳴音 。以下診斷最不可能的是： A 喉頭水腫 B 喉、氣管炎癥 C 肺癌 D 異物 E 哮喘 A3 型題（病歷組最佳選擇題） 問題 33 35 男性， 60 歲。 2 年前曾因腦梗塞住院治療，此后常進食嗆咳， 1 周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰 。 體檢： 雙下肺可聞及濕羅音，胸片示雙 下肺炎。 33 該患者診斷為吸入性肺炎，請問吸入性肺炎好發(fā)部位是： A 右上肺 B 右下肺 C 右中肺 D 左下肺 E 左上肺 6 34 該患者主要哪項呼吸防御功能受損？ A 物理防御 B 化學(xué)防御 C 細胞吞噬 D IgA 分泌受損 E 殺死微生物及細胞毒作用減弱 35 治療上除抗感染等處理外，應(yīng)： A 留置胃管，鼻飼 B 利尿 C 強心 D 降壓 E 補液 問題 36 39 女性， 60 歲。 糖尿病、高血壓病史 3 年， 3 天前因牙痛予拔牙治療， 2 天來畏寒、發(fā)熱 。 體檢： 左下肺可聞及 濕啰音 ，胸片示左下肺膿腫。 36 該患者出現(xiàn)左下肺膿腫與拔牙 引起全身感染 有關(guān)，請問主要的原因是什么？ A 糖尿病 B 受涼 C 高 齡 D 肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通 E 高血壓病 37 以下治療措施中，哪項不正確？ A 青霉素 B 可待因 C 甲硝唑 D 硝苯地平 E 胰島素 問題 38 39 男性， 70 歲。 高血壓性心臟病史 10 年， 1 月來出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難， 1天來氣喘、不能平臥、出汗、呼吸困難 。 體檢： 雙肺布滿干 濕啰音 。 38 最可能的診斷是： A 支氣管哮喘 B 心源性哮喘 C 高血壓危象 D 右心衰竭 E 肺炎 39 以下治療措施，哪項不正確？ A 毛花甙丙 0.2mg iv B 呋塞米 20mg iv C 腎上腺素 0.3mg 皮下注射 D 吸氧 E 氨茶堿 0.125mg iv 7 A4 型題 (病歷串最佳 選擇題 ) 問題： 40 42 男性， 20 歲。 午后低熱、盜汗 1 月，小 量 咯血 12 小時， 體檢： 肩胛間區(qū)可聞及少許濕羅音。 40 請問為明確診斷，首選以下哪項檢查？ A 血常規(guī) B 血氣分析 C 胸片 D 痰培養(yǎng) +藥敏 E 肝腎功能 血常規(guī)示白細胞 8.0109/L，胸片示左上肺斑點片狀、條索狀陰影。 41 最可能的診斷是： A 肺結(jié)核 B 肺炎 C 肺癌 D 支氣管擴張 E 支氣管炎 42 患者經(jīng)治療未好轉(zhuǎn)出現(xiàn)中等量 咯血， 此時 最恰當(dāng)?shù)捏w位 是： A 俯臥位 B 坐位 C 立位 D 患側(cè)臥位 E 健側(cè)臥位 問題 43 46 男性， 40 歲。 因氣喘、呼吸困難半年，加重 1 月入院。 1 月前在外院診斷為哮 喘，經(jīng)抗炎、解痙、平喘治療，效果不明顯 。 體檢： 雙肺可聞及吸氣相喘鳴音。 43 根據(jù)病史、體征，應(yīng)警惕以下哪種疾病？ A 肺炎 B 肺結(jié)核 C 心源性哮喘 D 支氣管哮喘 E 大氣道阻塞性疾病 44 為明確診斷，首選以下哪項檢查？ A 胸片 B 血常規(guī) C 肺功能 D 纖維支氣管鏡檢查 E 痰培養(yǎng) +藥敏 胸部 X 線檢查示右肺門濃密 。 8 45 為進一步明確診斷，首選以下哪項檢查？ A 胸部 CT B 纖維支氣管鏡檢查 C 血常規(guī) D 肝功能 E 經(jīng)皮肺穿刺活檢 纖維支氣管鏡檢查見右主支氣管內(nèi)見菜花狀新生物，經(jīng)活檢為 鱗 狀細胞癌。 46 患者曾誤診為哮喘，請問哮喘的特征性體征為： A. 呼氣相哮鳴音 B. 吸氣相哮鳴音 C. 大水泡音 D. 小水泡音 E. 爆裂音 B1型題（最佳配伍題） 問題 47 48 A. 咳粉紅色稀薄泡沫痰 B. 咖 啡樣痰 C. 果醬樣痰 D. 紅棕色膠凍樣痰 E. 大量黃膿痰 47 男性， 50 歲。 反復(fù)咳嗽、咳痰病史 20 年，診斷為左下肺支氣管擴張。 1 月來上述癥狀加重，請問痰液性狀的改變最可能為： 48 女性， 70 歲。 高血壓病史， 1 周來出現(xiàn)不能平臥、咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難，診斷為左心衰竭， 請問痰液性狀的改變最可能為： 【 參考 答案 】 1. 呼吸系統(tǒng)防御功能包括物理（鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘液 -纖毛運輸系統(tǒng)）、化學(xué)（溶菌 酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、細胞吞噬（肺泡巨噬細胞、多形核粒細胞）及免疫（ B 細胞分泌 IgA、 IgM 等， T 細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細胞毒作用等）等防御功能。 2. 肺有兩組血管供應(yīng)，肺循環(huán)的動靜脈為氣體交換的功能血管，體循環(huán)的支氣管動靜脈為氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)血管。與體循環(huán)比較，肺是一個低壓、低阻及高容的器官。當(dāng)左心功能低下時， 肺 毛細血管壓增高，繼而發(fā)生肺水腫。在低蛋白血癥時，會發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織癤 癰的菌栓、深靜脈血栓形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達肺，分別引起繼發(fā)性肺膿腫、 肺栓塞和 轉(zhuǎn)移性肺癌。 3. 影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素有 ： 大氣污染和吸煙 空氣中降塵或二氧化硫超過 1000 g/m3 時，慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯增多，其它粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵等可刺激呼吸系統(tǒng)引 9 起各種 塵肺， 工業(yè)廢氣中致癌物質(zhì)污染大氣，是肺癌發(fā)病率增加的重要原因。吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙者慢性支氣管炎的發(fā)病率較非吸煙者高兩倍以上，肺癌發(fā)病率高 4 倍以上。 吸入性變應(yīng)原增加 地毯 、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵螨數(shù)量增多， 寵物飼養(yǎng) (鳥、狗、貓 )導(dǎo)致 動物毛變應(yīng)原增多，空調(diào)機的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機或無機化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙、汽車尾氣、細菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。 肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加 防治病毒未有特效方法，病毒感染性疾病的發(fā)病率未有減少；在革蘭陰性菌感染中，產(chǎn) 內(nèi)酰胺酶細菌明顯增多；在革蘭陽性球菌中，耐甲氧西林的菌種亦增加；耐藥結(jié)核尤其是耐多藥結(jié)核也成為日益嚴重的問題。 4. 在詢問呼吸系統(tǒng)疾病的病史中，應(yīng) 了解與肺部 傳染性疾病患者（如 SARS、活動性肺結(jié)核）的密切接觸史；了解對肺部有毒物質(zhì)的職業(yè)和個人史，如接觸各種無機粉塵、有機粉塵、發(fā)霉的干草、吸入粉塵、花粉或進食某些食物時會出現(xiàn)噴嚏、胸悶 , 劇烈運動后出現(xiàn)胸悶、氣緊等，以上可提示肺部變應(yīng)性疾??；詢問吸煙史時，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載；有無生食溪蟹、蝲蛄、旱烏龜血等可能引起肺部寄生蟲的飲食史；曾否使用可導(dǎo)致肺部病變的某些藥物， 如博來 霉素、胺碘酮可引起肺纖維化，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起頑固性咳嗽， 阻斷藥引起支氣管痙攣等；某些疾病 如支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化、 肺泡微結(jié)石癥可有家族史。 5. 痰的性狀、量及氣味對診斷有一定幫助。如：痰由白色泡沫或粘液狀轉(zhuǎn)為膿性多為細菌性感染；大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴張；鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染；紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷白桿菌感染；伴 大腸埃希菌 感染時，膿痰有惡臭；肺水腫時， 咳粉紅色稀薄泡沫痰；肺阿米巴病呈咖 啡樣痰；肺吸蟲病為果醬樣痰。痰量的增減，反映感染的加劇或炎癥的緩解，若痰量突然減少，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)。 6. 阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的特征性變化如下表： 阻塞性和限制性通氣功能障 礙的肺容量和通氣功能的特征性變化表 阻塞性 限制性 VC 減低或正常 減低 RV 增加 減低 TCL 正?；蛟黾?減低 RV/TCL 明顯增加 正常或略增加 FEV1/FVC 減低 正?；蛟黾?FEV1 減低 正?；蛟黾?MMFR 減低 正?；驕p低 7.A 8.C 9.E 10.C 11.C 12.C 13.D 14.E 15E 16.A 17.D 18.D 19.E 20.A 21.A 22.D 23.B 24.E 25.E 26.E 27.E 28.B 29.E 30.E 31.B 32.E 33.B 34.A 35.A 36.D 37.B 38.B 39.C 40.C 41.A 42.D 43.E 44.A 45.B 46.A 47.E 48.A 10 【多選題 題解 】 7 (A) 據(jù) 2001 年全國部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計數(shù) , 呼吸系統(tǒng)疾病居我國總?cè)丝谒劳霾∫虻牡谝晃?。 8 (C) 成人在靜息狀態(tài)下，每天約有 10 000L 的氣體進出于呼吸道。 9 (E) 肺具有廣泛的呼吸面積，成人的總呼吸面積 約有 100 m2。 10. (C) 重癥肌無力患者，呼吸肌疲乏無力，影響咳嗽排痰功能。 11. (C) 部分腦梗塞患者出現(xiàn)會厭功能障礙，常常出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致反復(fù)肺炎。 12. (C) 與體循環(huán)比較，肺是一個低壓的器官，肺循環(huán)血壓是體循環(huán)的 1/10。 13. (D) 社區(qū)獲得性肺炎的病原體以肺炎鏈球菌為常見。 14. (E) 對服用抗高血壓藥的咳嗽患者，應(yīng)詢問是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI），因其 可引起頑固性咳嗽。 15. (E) 老年男性，吸煙， 以高亢的干咳為特點，伴有呼吸困難，肺癌可能性大。 16. (A) 痰為紅棕色膠凍樣痰最可能的病原體是 肺炎 克雷白 桿菌。 17. (D) 壁層胸膜有豐富的 感覺 末梢神經(jīng) ，炎癥累及時可產(chǎn)生胸痛 。 18. (D) 突 發(fā)性胸痛伴咯血、呼吸困難應(yīng)警惕肺栓塞。 19. (E) 彌漫性肺間質(zhì)纖維化特征性的體征為肺部可聞及 吸氣相高調(diào)爆裂音 ，亦稱 Velcro 啰音 。 20. (A) 痰涂片在低倍鏡見上皮細胞小于 10 個，白細胞大于 25 個提示該痰標(biāo)本較合格。 21. (A) 因病灶位于較大氣道， 痰脫落細胞檢查無創(chuàng)、方便 ，且 陽性率不低 ，可作為首選。如陰性再考慮行創(chuàng)傷性檢查。 22. (D) 年輕女性， 發(fā)熱、咳嗽和 小 量 咯血， 體檢： 左下肺可聞及 濕啰音 ，胸片示左下肺斑點片狀陰影，首先考慮炎癥 引起 。 23. (B) 從 2002 年底以來，在我國及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎，多發(fā)生于中青年，傳染性強，病死率高，缺乏針對性藥物。 24. (E) 肺泡巨噬細胞吞噬功能屬于細胞吞噬防御系統(tǒng)。 25. (E) 肺循環(huán)低壓、低阻、高容。 26. (E) 流行病學(xué)調(diào)查證實，呼吸系統(tǒng)疾病的增加有其相關(guān)因素，如：大氣污染，吸煙，吸入性變應(yīng)原的增加和肺部感染及病原學(xué)的變異及耐藥性的增加。 27. (E) 社區(qū)獲得性肺 炎的主要的病原菌是肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，軍團菌，衣原體。 28. (B) 體位改變時咳嗽、咳痰加劇，常見于支氣管擴張。 29. (E) 肺吸蟲病痰為果醬樣 。 30. (E) RV/TLC 明顯增加 。 31. (B) 殘氣量減少 。 32. (E) 哮喘患者肺部可聞及呼氣相哮鳴音。 33. (B) 因右主支氣管較寬，較直， 吸入性肺炎好發(fā)部位為右下肺。 34. (A) 腦梗塞后會厭功能受損，屬于 物理防御功能受損。 35. (A) 留置胃管鼻飼，減少誤吸是預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵。 36. (D) 肺與全身各器官的血 液及淋巴循環(huán)相通，拔牙時，口咽部的病原體可通過傷口進入血液，再到肺部。 11 37. (B) 因 患者 咳嗽，有痰，不宜止咳。 38. (B) 老年，高血壓性心臟病史多年，氣喘出現(xiàn)加重，考慮心源性哮喘。 39. (C) 心源性哮喘不宜使用腎上腺素。 40. (C) 對咯血的患者，胸部 X 線檢查是必不可少的。 41. (A) 患者年輕，咯血、午后發(fā)熱、盜汗再結(jié)合體征及胸片結(jié)果，首先考慮肺結(jié)核。 42. (D) 咯血時應(yīng)患側(cè)臥位，才可避免出血流入健側(cè)引起肺不張。 43. (E) 氣喘、呼吸困難，雙肺可聞及吸氣相喘鳴音應(yīng)警惕 氣道阻塞性疾病，如腫瘤、異物等。 44. (A) 胸部 X 線檢查對明確患者診斷非常重要。 45. (B) 根據(jù)胸片結(jié)果，病灶在段支氣管以上，纖維支氣管鏡檢查，不僅可了解病變部位情況，而且可行病理組織活檢。 46. (A) 哮喘患者雙肺可聞及呼氣相哮鳴音。 47. (E) 支氣管擴張并感染的患者?？却罅奎S膿痰。 48. (A) 急性左心衰竭患者可 咳粉紅色稀薄泡沫痰。 （吳潔文） 第二章 急性上呼吸道感染和急性氣管 -支氣管炎 【 學(xué)習(xí)綱要 】 4 了解急性上呼吸道感染的概念和發(fā)病機制 。 5 掌握不同類型急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)。 6 掌握急性上呼吸道感染的治療原則。 7 了解流行性感冒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療。 8 掌握急性氣管 -支氣管炎的臨床表現(xiàn)和治療。 【 思考題 】 1 試述急性上呼吸道感染的主要類型及其臨床表現(xiàn)。 2簡述急性上呼吸道感染的處理原則。 3流行性感冒的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)如何？ 4怎樣鑒別急性氣管 -支氣管炎、上呼吸道感染、流行性感冒？ 【 多選題 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型題（最佳選擇 題 肯定型） 5 男性， 20 歲。 3 天前淋雨后出現(xiàn)咽干、咽癢，繼而打噴嚏，鼻塞，流 清水樣鼻涕 。 體檢： 鼻腔粘膜充血、水腫，咽部輕度充血，最可能的診斷： 12 A. 肺炎 B. 支氣管炎 C. 普通感冒 D. 肺癌 E. 肺結(jié)核 9 女性， 30 歲。 2 天前感咽部發(fā)癢， 1 天來聲嘶，咳嗽 。 體檢： 可見喉部水腫，充血，可聞及喘鳴音，最可能的診斷： a) 支氣管炎 b) 病毒性咽喉炎 c) 肺炎 d) 流感 e) 肺結(jié)核 10 男性， 13 歲。 2 天來出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱 。體檢： 咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，最可能的診斷 是 ： a) 皰疹性咽峽炎 b) 支氣管炎 c) 流 行性 感 冒 d) 肺結(jié)核 e) 肺炎 11 女性， 14 歲。 3 天前游泳，當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽痛，畏光，流淚 。體檢：咽及結(jié)膜 明顯充血，最可能的診斷： a) 咽結(jié)膜熱 b) 普通感冒 c) 肺炎 d) 肺結(jié)核 e) 支氣管炎 12 男性， 40 歲。 3 天前受涼后即咽痛，畏寒，發(fā)熱，體溫達 40.0 。體檢：咽部充血明顯，扁桃體 II 腫大 ， 充血 ， 表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，胸透心肺未見異常。最可能的診斷： a) 細菌性咽 -扁桃體炎 b) 皰疹性咽峽炎 c) 肺炎 d) 支氣管炎 e) 肺膿腫 13 女性， 30 歲。 2 周前曾出現(xiàn)咽干，打噴嚏、流清水樣鼻涕， 2 天來感心悸 。體檢： 心率 110 次 /分，可聞及早搏。最可能的診斷： a) 病毒性心肌炎 b) 肺炎 c) 心絞痛 d) 胸膜炎 e) 支氣管炎 14 女性， 25 歲。 1 月前曾咽痛、畏寒、 發(fā)熱， 2 天來出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，可能 的 診斷： a) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 13 b) 強制性脊柱炎 c) 骨關(guān)節(jié)炎 d) 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 e) 化膿性關(guān)節(jié)炎 15 男性， 20 歲。 1 周前咽部不適，打噴嚏，流清水樣鼻涕， 2 天來流大量膿鼻涕，可能 的 診斷： a) 中耳炎 b) 鼻竇炎 c) 氣管 -支氣管炎 d) 肺炎 e) 肺膿腫 16 女性， 31 歲。 常于晨起時出現(xiàn)鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏，冬季明顯 。體檢：鼻腔粘膜蒼白、水腫，可能 的 診斷： a) 普通感冒 b) 流感 c) 過敏性鼻炎 d) 支氣管炎 e) 肺炎 17 男性， 40 歲。 2 天來出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開始以少量白粘痰為主， 1 天來轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，咳嗽劇烈時，伴胸骨后發(fā)緊感 。體檢： 雙肺散在干 啰音 ，胸片示肺紋理粗亂，最可能 的 診斷： a) 急性支氣管炎 b) 普通感冒 c) 流感 d) 急性咽喉炎 e) 咽結(jié)膜炎 18 女性， 26 歲。 1 周前出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕、咽痛，經(jīng)休息，多飲水等處理已明顯好轉(zhuǎn)，請問最可能的病原體是： a) 細菌 b) 病毒 c) 支原體 d) 衣原體 e) 真菌 19 男性， 31 歲。 1 周前咽痛，發(fā)熱，未引起重視， 1 天來感右耳疼痛，耳鳴。最可能的診斷： a) 急性咽炎并發(fā)中耳炎 b) 流感并發(fā)中耳炎 c) 支氣管炎并中耳炎 d) 普通感冒 e) 鼻竇炎 20 男性， 15 歲。 1 天來高熱，乏力，肌肉酸痛，伴鼻塞，同班同學(xué)中數(shù)人有同樣癥狀，最可能診斷： a) 流行性感冒 b) 普通感冒 14 c) 急性咽炎 d) 支氣管炎 e) 肺 炎 21 女性， 14 歲。 咽痛，發(fā)熱 3 天，診斷為皰疹性咽峽炎。請問該病常見的病原體是： a) 腺病毒 b) 流感病毒 c) 腸病毒 d) 鼻病毒 e) 柯薩奇病毒 22 男性， 20 歲。 1 月前曾發(fā)熱，咽痛?？人?， 1 天來出現(xiàn)顏面浮腫。最可能的診斷： a) 結(jié)膜炎 b) 心功能衰竭 c) 低白蛋白血癥 d) 腎小球腎炎 e) 肝硬化 A2型題（最佳選擇 題 否定型） 23 關(guān)于急性上呼吸道感染，以下哪項不正確？ a) 是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。 b) 常見病原體為病毒 c) 一般病情較輕，病程較短 d) 發(fā)病率低 e) 具有一定 傳染性 24 女性， 50 歲。 2 天來鼻塞、咽痛，其丈夫、兒子均在 1 周前出現(xiàn)類似癥狀，診斷急性上呼吸道 感染。關(guān)于該病的流行病學(xué)特點，不正確的是： a) 全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā) b) 通過含有病毒的飛沫傳播 c) 通過被污染的手或用具傳播 d) 多為散發(fā) e) 感染后有交叉免疫 25 男性， 40 歲。 1 周來咽痛、發(fā)熱，診斷急性上呼吸道感染。該病主要病原體為病毒，如合并細菌感染，以下哪種不常見？ a) 溶血性鏈球菌 b) 流感嗜血桿菌 c) 肺炎鏈球菌 d) 葡萄球菌 e) 銅綠假單胞菌 26 男性， 30 歲。 2 天來咽干，伴噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，診斷普通感冒。以下不是普通感冒主要特點的是： a) 常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒 b) 起病較急，病程短 c) 可出現(xiàn)流淚，呼吸不暢，聲嘶 15 d) 常有高熱，全 身癥狀明顯 e) 血白細胞正常或偏低 27 急性上呼吸道感染主要的病原體為病毒，少數(shù)為細菌，區(qū)別病毒和細菌感染，目前常采用各種方法，以下哪種效果不滿意？ a) 病毒分離鑒定 b) 免疫熒光法 c) 酶聯(lián)免疫吸附檢測法 d) 血清學(xué)診斷 e) 胸部 CT 28 女性， 25 歲。 1 周前因咽痛、發(fā)熱，診斷為急性上呼吸道感染?，F(xiàn)來咨詢，急性上呼吸道感染會并發(fā)或繼發(fā)什么疾病，以下不 正確 的是： a) 急性鼻竇炎 b) 中耳炎 c) 氣管 -支氣管炎 d) 心肌炎 e) 肺結(jié)核 29 男性， 30 歲。 有過敏性鼻炎病史 10 年，請問以下哪項不是過敏性鼻炎主要特點？ a) 起病急驟 b) 鼻腔發(fā)癢 c) 頻繁噴嚏 d) 有時異味可誘發(fā) e) 每次 持續(xù)數(shù)天 30 女性， 23 歲。 因咽干、鼻塞、打噴嚏 1 天，診斷普通感冒?；颊咦稍兤胀ǜ忻芭c流感是否一樣？以下哪項不是流感的特點？ a) 常明顯的流行性發(fā)病 b) 起病急 c) 全身癥狀較重 d) 一般不發(fā)熱 e) 鼻咽部癥狀較輕 31 男性， 32 歲。 診斷上呼吸道感染，患者咨詢醫(yī)生，在發(fā)病期間，應(yīng)注意什么？以下哪項是不正確的？ a) 休息 b) 戒煙 c) 多飲水 d) 保持室內(nèi)空氣流通 e) 多運動提高免疫力 32 男性， 50 歲。 訴同事中有數(shù)位出現(xiàn)上呼吸道感染，現(xiàn)咨詢醫(yī)生如何預(yù)防，以下哪項不正確？ a) 勞逸結(jié)合 b) 生活規(guī)律 c) 飲食合理 d) 空氣流通 e) 預(yù)防性服藥 16 33 女性， 25 歲。 1 周前高熱，肌肉酸痛， 乏力，少許咽痛，咳嗽，診斷流行性感冒。請問以下關(guān)于流感病毒的描述，哪項不正確？ a) 屬正粘科病毒，為 RNA 病毒 b) 按抗原性分為甲、乙、丙、丁 4 型 c) 甲型常引起大流行，病情較重 d) 乙型和丙型引起流行和散發(fā)，病情相對較輕 e) 人類無法獲得持久的免疫力 A3型題（病歷組最佳選擇題） 問題 31 34 女性， 45 歲。 3 天前勞累后出現(xiàn)咽干，鼻塞，繼而咽痛，咳黃膿痰 。體檢：鼻腔、咽粘膜充血，扁桃體 II 腫大。 34 該患者最初受感染的病原體，最大可能是： a) 病毒 b) 溶血性鏈球菌 c) 流感嗜血桿菌 d) 肺炎鏈球菌 e) 葡萄球菌 32從病史、體查考慮患 者合并細菌感染，最可能的細菌是： A. 病毒 B. 溶血性鏈球菌 C. 流感嗜血桿菌 D. 肺炎鏈球菌 E. 葡萄球菌 33如需予抗生素治療，首選： A. 青霉素 B. 頭孢克洛 C. 左氧氟沙星 D. 丁胺卡那 霉素 E. 利福平 34在發(fā)病期間，以下處理 哪項 不妥： A. 休息 B. 空氣流通 C. 飲食合理 D. 多飲水 E. 咳必清口服 問題 3537 女性， 17 歲。 咽痛，高熱，肌肉酸痛，乏力 1 天，診斷 為 流行性感冒。 35以下有關(guān)流感發(fā)病機制，哪項不正確？ A. 病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成 B. 流感病毒被吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng) 氨酸，使粘蛋白水 17 解 C. 糖蛋白受體暴露，血凝素與受體結(jié)合，吸附于纖毛上皮細胞上，繼而穿入細胞內(nèi) D. 病毒核蛋白與上皮細胞核蛋白結(jié)合，在核內(nèi)組成 DNA E. 復(fù)制的子代病毒通過神經(jīng)氨酸酶的作用以出芽形式排出上皮細胞，由此擴散感染，使纖毛上皮細胞變性、壞死和脫落 36以下實驗室檢查中，哪項不支持流感的診斷？ A. 血白細胞正?；驕p低，淋巴細胞相對增加 B. 白細胞升高，中性粒細胞增加 C. 鼻咽分泌物分離出流感病毒 D. 口腔含漱液分離出病毒 E. 恢復(fù)期血清中抗流感病毒抗體滴度比急性期有 4 倍或以上升高有助于回顧性診斷。 37以下哪項處理不正確？ A. 奧 司他韋 75mg 每日 2 次 B. 多飲水 C. 休息 D. 戒煙 E. 朋友應(yīng)多探視、關(guān)心 問題 3840 女性， 30 歲。 咳嗽，咳黃膿痰 3 天 。體檢： 雙肺呼吸音粗，胸片示雙肺文理粗亂，診斷急性氣管 -支氣管炎。 38已予痰培養(yǎng) +藥敏檢查，在結(jié)果報告之前，不常選用以下哪種抗生素？ A. 紅霉素 B. 青霉素 C. 妥布霉素 D. 頭孢克洛 E. 左氧氟沙星 39以下處理，哪項不正確？ A. 鹽酸氨溴索 B. 溴已新 C. 中成藥 D. 潑尼 松 E. 氨茶堿 40患者訴常出現(xiàn)上述癥狀，咨詢生活中應(yīng)注意什么，以下哪項不恰當(dāng)？ A. 休息 B. 保暖 C. 多飲水 D. 凈化環(huán)境 E. 靜滴丙種球蛋白 A4 型題 (病歷串 最佳選擇題 ) 問題 4144 18 男性， 25 歲。 咳嗽，咳黃膿痰伴胸悶 3 天 。體檢： 雙肺散在干 啰音 。 41為明確病因，應(yīng)詳細詢問病史，以下哪項不是主要的？ A. 此前有無鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀 B. 有無吸入刺激性氣體或煙霧 C. 有無接觸某些花草，吸入花粉 D. 有無受涼 E. 胃納情況 患者 1 周前有鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀。 42請問引起咳嗽、咳痰的主要原因是： A. 急性上呼吸道感染 B. 物理因素 C. 化學(xué)刺激因素 D. 過敏因素 E. 以上都不是 43為明確診斷，仍需什么檢查？ A. 胸片 B. 血常規(guī) C. 肺功能 D. 肝功能 E. 血氣分析 血常規(guī)示白細胞 8.0109/L，胸片示雙肺紋理粗亂。 44目前患者最可能的診斷是什么？ A. 急性氣管 -支氣管炎 B. 肺炎 C. 咽炎 D. 肺結(jié)核 E. 肺膿腫 B1型題（最佳配伍題） A. 普通感冒 B. 皰疹性咽峽炎 C. 細菌性咽 -扁桃體炎 D. 流感 E. 急性氣管 -支氣管炎 45女性， 17 歲。 1 天前勞累后出現(xiàn)咽痛、聲嘶、畏寒、發(fā)熱 。體檢： 咽部充血，扁桃體 I 度腫大、充血。請問患者最可能的診斷： 46男性， 60 歲。 高熱 1 天，伴乏力、肌肉酸痛、鼻塞、咽痛。 體檢： 雙肺呼吸音清，胸透心肺未見異常。診斷： 【 參考 答案 】 1. 急性上呼吸道感染的主要類型及其臨床表現(xiàn)有： 普通感冒 (common cold) 以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初 19 期有咽干、咽癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕， 2 3 天后變稠?？砂檠释?，聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀輕。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng) 5 7 天痊愈。 病毒性咽炎和喉炎 臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，聲嘶、講話困難、咳嗽時咽部疼痛，常有發(fā)熱體格檢查可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。 皰疹性咽峽炎 明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于兒童，偶見于成人。 咽結(jié)膜熱 發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程 4 6 天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。 細菌性咽 -扁桃體炎 起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達 39 以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。 2. 上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗 病毒藥物，以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。 對癥治療 可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對乙酰胺基酚 (撲熱息痛 )、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。 抗菌藥物治療 如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。 抗病毒藥物治療 早期應(yīng)用抗病毒藥有一定效果。利巴韋林有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用。奧司他韋（ oseltamivir）對甲、乙型流感病毒神經(jīng)氨酸酶有強效的抑制作用，可縮短病程。金剛烷胺、嗎啉胍和抗病毒中成藥也可選用。 3. 流行性感冒的發(fā)病機制：流感病毒被吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露，血凝素與受體結(jié)合，吸附于纖毛上皮細胞上，繼而穿入細胞內(nèi)，病毒核蛋白與上皮細胞核蛋白結(jié)合，在核內(nèi)組成RNA，復(fù)制的子代病毒通過神經(jīng)氨酸酶的作用以出芽形式排出上皮細胞，由此擴散感染，使纖毛上皮細胞變性、壞死和脫落 流行性感冒的臨床表現(xiàn)：潛伏期 1 3 天。常有明顯的流行。急性起病，出現(xiàn) 畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。可伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等癥狀，但鼻咽部癥狀較輕。少數(shù)患者有食欲減退，伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。 4. 急性氣管 -支氣管炎、上呼吸道感染、流行性感冒鑒別如下： 急性支氣管炎 全身癥狀一般較輕，可有發(fā)熱， 38 左右，先為干咳或少量粘液性痰，隨后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血?？人?、咳痰可延續(xù) 2 3 周，如支氣管發(fā)生痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促。體征不多，可有散在干、濕性啰音，咳嗽后可減少或消失。 急性上呼吸道感染 是鼻 腔、咽或喉部急性炎癥。常見病原體為病毒，少數(shù)是細菌。鼻咽部癥狀明顯，一般無咳嗽、咳痰，肺部無異常體征。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。 流行性感冒 常有明顯的流行性發(fā)病。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細 20 胞的涂片標(biāo)本，用熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。 5.C 6.C 7.A 8.A 9.A 10.A 11.D 12.B 13.C 14.A 15.B 16.A 17.A 18.E 19.D 20.D 21.E 22.E 23.D 24.E 25.E 26.E 27.D 28.E 29.E 30.B 31.A 32.B 33.A 34.E 35.D 36.B 37.E 38.C 39.D 40.E 41.E 42.A 43.A 44.A 45.C 46.D 【 多選題 題解 】 5. (C) 咽干、咽癢，繼而打噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕 。體檢： 鼻腔粘膜充血、水腫，咽部輕度充血，普通感冒可能性最大。 6. (B) 咽部發(fā)癢，聲嘶，咳嗽 。體檢： 可見喉部水腫，充血，可聞及喘鳴音，病毒性咽喉炎可能性大。 7. (A) 咽痛、發(fā)熱 。體檢： 咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈，最可能的診斷為皰疹性咽峽炎。 8. (A) 發(fā)熱，伴咽痛，畏光，流淚 。體檢： 咽及結(jié)膜明顯充血，最可能的診斷為咽結(jié)膜熱。 9. (A) 咽痛，畏寒，發(fā)熱，體溫達 40.0 度 。體檢： 咽部充血明顯，扁桃體 II 腫大、充血、表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，最可能的診斷細菌性咽 -扁桃體炎。 10. (A) 2 周前 曾出現(xiàn)咽干，打噴嚏、流清水樣鼻涕， 2 天來感心悸 。體檢： 心率110 次 /分，可聞及早搏?？紤]急性上呼吸道感染并發(fā)心肌炎。 11. (D) 1 月前曾咽痛、畏寒、發(fā)熱， 2 天來出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能性大。 12. (B) 1 周前普通感冒后并發(fā)鼻竇炎。 13. (C) 鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏，冬季明顯 。體檢： 鼻腔粘膜蒼白、水腫，以上是過敏性鼻炎的特點。 14. (A) 咳嗽、咳痰，開始以少量白粘痰為主， 1 天來轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，咳嗽劇烈時，伴胸骨后發(fā)緊感 。體檢： 雙肺散在干 啰音 ，胸片示肺紋理粗亂，最可診斷是急性氣管 -支氣管炎。 15. (B) 急性上呼吸道感染主要的病原體為病毒。 16. (A) 急性咽喉炎處理不及時，易并發(fā)中耳炎。 17. (A) 高熱，乏力，肌肉酸痛，伴鼻塞，傳染性強是流行性感冒的特點。 18. (E) 柯薩奇病毒是皰疹性咽峽炎常見的病原體。 19. (D) 急性上呼吸道感染并發(fā)腎小球腎炎。 20. (D) 急性上呼吸道感染發(fā)病率高。 21. (E) 病毒所致的急性上呼吸道感染，感染后無交叉免疫。 22. (E) 急性上呼吸道感染，如有細菌感染，主要是溶血性鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，葡萄球 菌。 23. (D) 普通感冒不常有高熱，全身癥狀不明顯。 24. (E) 單靠胸部 CT 無法區(qū)別病毒與細菌 感染 。 25. (E) 急性上呼吸道感染會并發(fā)或繼發(fā)鼻竇炎、中耳炎、心肌炎、腎小球腎炎等。 21 26. (E) 過敏性鼻炎每次持續(xù)約數(shù)分鐘。 27. (D) 流感全身癥狀明顯，常有高熱。 28. (E) 發(fā)病期間不宜多運動。 29. (E) 預(yù)防性服藥不科學(xué)。 30. (B) 流感病毒按抗原性分為甲、乙、丙 3 種類型。 31. (A) 急性上呼吸道感染常見病原體是病毒。 32. (B) 繼發(fā)于病毒感染之后，最 常見的細菌感染為溶血性鏈球菌。 33. (A) 溶血性鏈球菌敏感的抗生素有青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等 34. (E) 咳嗽、咳黃膿痰時應(yīng)以化痰為主。 35. (D) 流感病毒屬正粘病毒科，為 RNA 病毒。病毒核蛋白與上皮細胞核蛋白結(jié)合，在核內(nèi)組成 RNA 而不是 DNA。 36. (B) 患 流感 時白細胞 及中性粒細胞均不高。 37. (E) 流感傳染性強，應(yīng)隔離。 38. (C) 妥布霉素主要針對革蘭氏陰性菌。 39. (D) 急性氣管 -支氣管炎不宜使用糖皮質(zhì)激素。 40. (E) 增強抵抗力，主要靠規(guī)律、合理的生活。 41. (E) 患者以咳嗽、咳痰為主要癥狀就診，考慮肺部感染，詢問病史時應(yīng)注意由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起。 42. (A) 根據(jù)病史，患者先有急性上呼吸道感染，繼而出現(xiàn)肺部感染的癥狀。 43. (A) 要區(qū)別氣管 -支氣管炎或肺炎，必須胸部 X 線檢查。 44. (A) 胸片示紋理粗亂，未見肺部實質(zhì)性改變，因此診斷急性上呼吸道感染。 45. (C) 咽痛、聲嘶、畏寒、發(fā)熱 。體檢： 咽部充血，扁桃體 I 度腫大、充血，以上是細菌性咽 -扁桃體炎的特點。 46. (D) 突發(fā)高熱，伴乏力、肌肉酸痛、鼻塞、咽痛。 體檢 ： 雙肺呼吸音清，胸透心肺未見異常。以上是流感的特點。 （吳潔文） 第三章 肺部感染性疾病 【 學(xué)習(xí)綱要 】 1 掌握 肺炎 的 解剖、病因 和 患病環(huán)境的分類。 2 掌握的肺炎的臨床表現(xiàn)和診斷程序。 3 了解確定肺炎病原體的方法并對檢查結(jié)果進行正確的評估。 4 重點掌握肺炎 鏈 球菌肺炎的病理、病理生理特點和臨床表現(xiàn)。 5了解其他病原體所致肺炎的臨床特點、實驗室檢查和影像學(xué)特征。 【 思考題 】 1. 試述重癥肺炎的診斷標(biāo)準和 治療。 2. 肺炎鏈球菌肺炎的抗生素治療有何特點？ 22 3. 如何使用抗生素治療肺膿腫？ 【 選擇題 】 （ A1， A2， A3， A4， B1） A1 型 題 （最佳選擇肯定型） 4. 關(guān)于肺炎胸部 X 線表現(xiàn)的描述，哪項是正確的？ A.葡萄球菌肺炎 肺葉或小葉浸潤，多變，易有空洞、液氣囊腔形成 B.肺炎鏈球菌肺炎 肺葉或肺段大片實變影，經(jīng) 4 6 周才能吸收完全 C.克雷白桿菌肺炎 肺葉或小葉浸潤， 3-4 周自行吸收 D.肺炎支原體肺炎 肺部多形態(tài)浸潤影，常伴液氣囊腔 E.軍團菌肺炎 肺小葉實變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜 5. 社區(qū)獲得性 肺炎通過以下哪個途徑致病 ? A.空氣吸入 B.血流播散 C.鄰近感染部位蔓延 D.上呼吸道定植菌誤吸 E.以上均是 6. 對下列肺炎選用抗菌 藥物 ，哪項是正確的？ A.肺炎支原體肺炎 紅霉素 B.軍團菌肺炎 四環(huán)素 C.念珠菌肺炎 磺胺類 D.銅綠假單胞菌肺炎 青霉素 E.金黃色葡萄球菌肺炎 多粘菌素 7. 關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎，下列哪項是正確的 A.多發(fā)生于年老體弱或免疫功能低下者 B.以急起寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰為特征 C.X 線胸片為大片絮狀陰影，易形成空洞 D.血 白細胞 增加，分類以嗜 酸性粒細胞為主 E.治療以 氨基糖苷類藥物 為首選 8. 男性， 50 歲。 1 周前 “感冒 ”， 3 天來畏寒、高熱、氣促、咳嗽，痰黃帶血，胸片示右上肺大片浸潤影，其中可見數(shù)個小透亮區(qū)，血 WBC24109/L， N0.9，入院 后 用大劑量青霉素治療后，體溫逐漸下降； 1 小時前突發(fā)右胸痛，伴進行性氣促，最可能的診斷是： A.克雷白桿菌肺炎并發(fā)氣胸 B.葡萄球菌肺炎并發(fā)氣胸 23 C.肺炎鏈球菌肺炎并發(fā)氣胸 D.肺炎鏈球菌肺炎并發(fā)膿胸 E.葡萄球菌肺炎并發(fā)膿胸 9. 男性， 29 歲。 平 素健 康 ， 10 天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸 片示右上肺大片實變影，入院后治療 2 天熱漸退， 1 周來患者無熱、無咳，復(fù)查胸片見肺部陰影縮小、變淡，未完全吸收。目前進一步處理是： A.停用青霉素 B.繼續(xù)應(yīng)用青霉素至病灶完全吸收 C.改用二代頭孢菌素繼續(xù)抗菌治療 D.改用紅霉素治療 E.胸部 CT 除外肺部腫瘤 10. 女性， 18 歲。因淋雨后突起畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽 1 天多，就診前曾 咳 鐵銹色痰一口。胸片示右下肺葉大片致密影。血象： WBC17109/L， N0.9， L0.1，經(jīng)青霉素治療后體溫降至正常， 3 天后又再發(fā)熱 。 其原因應(yīng)考慮： A.診斷錯誤 B.未加用 退熱劑 C.青霉素劑量太小 D.有并發(fā)癥發(fā)生 E.機體反應(yīng)性太差 11. 男性， 58 歲。半年前發(fā)熱、咳嗽、 咳 少許白粘痰。胸片檢查發(fā)現(xiàn)右上肺片狀影。經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。 3 個月后又類似發(fā)病一次。 1 個月前再次發(fā)熱、咳嗽，胸片又見右上肺大片致密影。體檢：右上肺呼吸音低，無 啰 音 。 血象 : WBC11.5109/L， N0.82， L0.18。 下列那種診斷的可能性最大 ? A.革蘭陰性桿菌肺炎 B.病毒性肺炎 C.干酪性肺炎 D.阻塞性肺炎 E.肺炎支原體肺炎 12. 肺炎鏈球菌肺炎患者咳鐵銹色痰主要見于哪一病理分期？ A.充血期 B.紅色肝變期 C.灰色肝變期 D.消散期 E.慢性遷延期 13. 男性， 25 歲。 10 天前左臀癤腫，前天開始發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、咳嗽、 咳 膿痰， 3 24 天來痰中帶血，覺胸痛，血象： WBC25109/L， N0.91，胸片兩肺有散在密度較淡的片狀陰影，內(nèi)有透光區(qū)及可疑氣液平面。應(yīng)考慮為： A.支氣管擴張伴感染 B.肺炎鏈球菌肺炎 C.多發(fā)性肺囊腫并感染 D.肺炎 克雷白桿菌肺炎 E.金黃色葡萄球菌肺炎 14. 容易并發(fā)膿氣胸的肺炎是： A.肺炎 克雷白 桿菌肺炎 B.肺炎 支原體肺炎 C.肺炎鏈球菌肺炎 D.病毒性 肺炎 E.金黃色葡萄球菌肺炎 15. 女 性 ， 30 歲 。 突起高熱，胸痛，咳鐵銹色痰，左下肺實變征， X 線胸片左下肺炎，青霉素肌注每次 160 萬， 3 次 /天， 5 天后仍不退熱，且左下胸飽滿，呼吸音消失。下列檢查哪項最重要 ： A.纖維支氣管鏡檢查 B.X 線胸片 C.多次痰培養(yǎng) D.胸腔超聲波檢查 E.血培養(yǎng) 16. 關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎的致病菌，哪項是正確的？ A.非上呼吸道正常菌群 B.感染該菌極易發(fā)生感染性休克 C.不產(chǎn)生毒素 D.該菌在干燥痰中存活時間僅幾小時 E.兒童和成人屬同一致病亞型 17. 肺炎鏈球菌在肺泡內(nèi)繁 殖經(jīng)何途徑擴散而致肺段或肺葉實變？ A.經(jīng)孔（ Cohn）氏孔播散 B.血行播散 C.經(jīng)淋巴管播散 D.沿支氣管播散 E.細菌莢膜破壞肺泡壁 18. 肺炎鏈球菌最主要的致病因素是： A.細菌對組織的侵襲力 25 B.細菌迅速繁殖 C.細菌的外毒素 D.細菌有殺白細胞素 E.細菌的內(nèi)毒素 19. 下列哪一項對診斷肺炎鏈球菌肺炎最有價值？ A.肺實變體征 B.痰培養(yǎng)革蘭染色陽性雙球菌 C.白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)增高 D.X 線肺部大片狀陰影，呈肺葉或肺段分布 E.肺部濕啰音 20. 在肺結(jié)核與肺炎鏈球菌肺炎的鑒 別中，下列哪項最有意義 ? A.有無先期發(fā)熱病史 B.青霉素治療反應(yīng) C.白細胞總數(shù)和分類 D.痰細菌學(xué)檢查 E.X 線病灶陰影的部位與密度 21. 萬古霉素為下列哪種肺炎的首選藥物？ A.肺炎鏈球菌肺炎 B.肺炎支原體肺炎 C.肺炎 克雷白桿菌肺炎 D.葡萄球菌肺炎 E.軍團菌肺炎 22. 肺炎鏈球菌肺炎與其他肺炎鑒別，下列哪項是最主要的？ A.起病急促，寒戰(zhàn)，高熱 B.肺部實變征 C.咳嗽，咳鐵銹色痰 D.口角和鼻周出現(xiàn)單純性皰疹 E.血液免疫學(xué)檢查 23. 男性， 17 歲。受涼后咽痛、咳嗽、咯少量粘痰并 發(fā)熱、納差、肌肉酸痛 5天，用青霉素 80 萬肌注，每天 2 次，經(jīng) 4 天治療后無明顯療效。胸片顯示左下肺肺段性分布浸潤灶。選擇下列哪項藥物治療最合適？ A.慶大霉素 B.左氧氟沙星 C.紅霉素 26 D.復(fù)方新諾明 E.頭孢哌酮 24. 有關(guān) 肺炎 克雷白桿菌肺炎的診斷，下列各項中最有價值的是： A.X 線示肺葉或小葉實變 B.痰粘稠呈磚紅色膠凍狀 C.上肺呼吸音低，有濕啰音 D.急起高熱、咳嗽、胸痛 E.纖維支氣管鏡檢查 25. 下列哪項實驗室結(jié)果對肺炎支原體肺炎最有診斷價值 ? A.周圍血白細胞總數(shù)正常或稍增多，以中性 粒細胞為主 B.鏈球菌 MG 凝集試驗陽性 C.冷凝集試驗陽性 D.抗支原體抗體測定（酶聯(lián)免疫吸附試驗） E.抗支原體抗體測定（免疫熒光法） 26. 下列哪項 提示重癥 肺炎的診斷 。 A.肺部大片陰影 B.疲乏、無力 C.畏寒，高熱 D.頭痛 ，煩躁不安 E.血壓 80/50mmHg 27. 下列哪項對葡萄球菌肺炎的診斷最重要？ A.全身毒血癥狀，咳嗽、咳膿血痰 B.白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增高，核左移有毒性顆粒 C.X 線顯示片狀陰影伴有空洞和液平面 D.胞壁酸抗體測定 E.血 細菌培養(yǎng)陽性 28. 糖尿病患者，左 腳割傷后數(shù)天不愈。突發(fā)高熱，寒顫，胸痛，咳嗽，痰為膿性，量多， X 線顯示肺段實變，有多個液氣囊腔。對患者目前最重要的治療措施是： A.胰島素 4皮內(nèi)注射，餐前 30 分鐘給藥 B.抗菌藥膏外敷 C.萬古霉素 1 2 /d，靜脈滴注 D.復(fù)方氨基匹林 2ml，肌肉注射 E.復(fù)方甘草合劑 10ml，每天 3 次 29. 肺炎鏈球菌的莢膜多糖體現(xiàn)已知有 86 個亞型，成人致病菌有第 1 9 型及第 27 12 型，以何項亞型的毒力最強？ A.1 2 型 B.3 型 C.12 型 D.4 型 E.9 型 30. 女性， 30 歲。 1 月前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 經(jīng)甲潑尼龍治療癥狀稍好轉(zhuǎn)。近 3 天發(fā)熱、咳嗽、 咳少量粘痰 。體檢：肺呼吸音粗 ， 無啰音。 胸 部 CT 示 右下肺鄰近胸膜處結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)影呈暈輪征（ halosign），最可能的診斷是 ： A.血源性肺膿腫 B.金黃色葡萄球菌肺炎 C.侵襲性肺曲霉病 D.原發(fā)性支氣管肺癌 E.Wegener 肉芽腫 31. 女性， 48 歲。 4 月前接受腎移植術(shù)， 10 多天前開始出現(xiàn)食欲不振，繼而干咳、發(fā)熱，近 2 天呼吸困難。體檢：呼吸 30 次 /分，發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，無啰音。X 線胸片示雙肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，次日進展成雙側(cè)肺門的蝶狀影 。最可能的 診斷是： A.抑制物抗宿主病 B.卡氏肺囊蟲肺炎 C.肺炎支原體肺炎 D.肺炎鏈球菌肺炎 E.肺炎 克雷白桿菌肺炎 32. 男性， 20 歲 。 近 2 天寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽，咳少許粘痰，帶血 。 X 線胸片右下肺大片浸潤影，有支氣管充氣征。痰培養(yǎng) 3 次， 1 次有白念珠菌生長，對多種抗真菌藥敏感。 最可能的診斷為： A.肺不張并感染 B.肺炎鏈球菌肺炎 C.干酪性肺炎 D.白念珠菌肺 炎 E.肺梗塞 33. 男性， 31 歲。幾天前曾患感冒畏寒，發(fā)熱，體溫達 39.8 C，伴咳嗽，痰中帶血，左側(cè)胸痛，放射至左肩部，大便次數(shù)增加。 體檢：左肺呼吸音稍低，無啰音。為明確診斷最有價值而簡便的檢查是： A.血培養(yǎng) 28 B.血常規(guī) C.胸部 X 線照片 D.痰涂片 E.CT 檢查 34. 男性 ， 40 歲。有支氣管擴張病史 20 年。平時痰多，膿性，但近半個月來痰少，頻頻咳嗽，并反復(fù)咯血。 X 線胸片顯示左下肺有一空洞，內(nèi)有團球影。其可能的診斷是 ？ A.肺膿腫 B.Wegener 肉芽腫 C.球形肺炎 D.侵襲性曲霉病 E.曲霉腫 35. 男性， 25 歲。 3 個月前接受腎移植術(shù)， 1 周前高熱，最高達 40.2 ,伴頭痛、全身酸痛和疲乏，前天起氣促，并進行性加重。體檢： 體 溫 39.8 C， 呼吸 32次 /分， 血壓 120/70mmHg，脈搏 120 次 /分， 雙肺未聞啰音。 X 線 胸片 顯 示 雙肺紋理增多，呈網(wǎng)格狀，并有小片狀浸潤。 血象： WBC4.5 109/L， N0.75， L0.25，最可能的診斷是： A.肺炎鏈球菌肺炎 B.巨細胞病毒肺炎 C.真菌性肺炎 D.左心功能衰竭 E.金黃色葡萄球菌肺炎 36. 下列哪項對診斷傳染性非典型肺炎最有意義？ A.有與 SARS 病人密切接觸史 B.胸部斑片狀滲出影 C.急起高熱伴呼吸道癥狀 D.雙分血清 SARS 抗體升高 4 倍 E.病情兇險，早期出現(xiàn) 呼吸窘迫 37. 診斷肺念珠菌病哪項最有價值 ? A.連續(xù) 3 次痰培養(yǎng)有念珠菌生長 B.涂片有菌絲 C.念珠菌特異性 IgE 抗體測定 D.動物接種有致病力 E.組織病理檢查 38. 血源性肺膿腫的最常見病原體是 29 A.肺炎鏈球菌 B.大腸埃希菌 C.葡萄球菌 D.肺炎 克雷白桿菌 E.草綠色鏈球菌 39. 吸入性肺膿腫最常見病原體是 A.厭氧菌 B.大腸埃希菌 C.葡萄球菌 D.肺炎 克雷白桿菌 E.草綠色鏈球菌 40. 肺膿腫患者，經(jīng)各種抗生素積極治療 3 個月，仍 咳 膿痰，膿腔直徑 60mm，下一步治療首先考慮 A.加大 抗生素劑量 B.加體位引流 C.加用氣管內(nèi)滴注抗生素 D.手術(shù)治療 E.人工氣腹 41. 急性肺膿腫特征性的臨床表現(xiàn)是 A.咳嗽、咯血 B.急起畏寒發(fā)熱 C.濕啰音及支氣管呼吸音 D.劇烈胸痛 E.以上都不是 42. 肺膿腫的治療原則是 A.止咳、祛痰、解痙、抗感染 B.改善通氣、糾酸、抗感染 C.支持療法、祛痰、有效的抗感染 D.積極抗感染，祛痰，輔以體位引流，轉(zhuǎn)慢性時爭取手術(shù)治療 E.動靜結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，全身用藥及局部用藥相結(jié)合 43. 急性肺膿腫的抗生素治療，首選 A.青霉素 B.鏈霉素 C.甲硝唑 D.林可霉素 30 E.頭孢菌素 44. 早期肺膿腫易與以下哪種疾病混淆 A.細菌性肺炎 B.支氣管擴張 C.空洞型肺結(jié)核 D.肺囊腫并感染 E.肺梗塞 45. 肺膿腫與空洞型肺結(jié)核的主要鑒別是 A.發(fā)熱、胸痛 B.咳嗽、膿痰 C.咯血 D.痰菌檢查 E.血沉降率 46. 肺膿腫與肺癌空洞的鑒別最主要是 A.胸痛、咯血 B.畏寒、發(fā)熱 C.咳嗽、咳痰 D.胸部 X 線片 E.纖支鏡活檢或痰脫落細胞檢查 47. 抗生素有效的情況下，影響肺膿腫療效的主要原因是 A.膿腫的部位 B.膿腫的數(shù)量 C.膿腫 的類型 D.痰液引流不暢 E.沒有長期臥床休息 48. 繼發(fā)性肺膿腫可繼發(fā)于以下哪種疾病 A.細菌性肺炎 B.阿米巴肝膿腫 C.脊柱膿腫 D.肺結(jié)核空洞 E.以上都是 A2 型 題 （最佳選擇題否定型） 49. 有感染高危因素患者的 醫(yī)院 獲得性 肺炎的描述哪項是錯誤的？ A.肺炎鏈球菌肺炎 仍然是最常見 31 B.革蘭陰性桿菌為最主要的致病菌 C.細菌耐藥的發(fā)生率較高 D.多數(shù)病人是由于廣泛使用抗生素所致 E.多數(shù)病人免疫功能低下 50. 下列哪種細菌所致的肺炎不引起肺組織結(jié)構(gòu)的破壞？ A.金黃色葡萄球菌 B.肺炎 克雷 白桿菌 C.銅綠假單 胞 菌 D.結(jié)核分枝桿菌 E.肺炎鏈球菌 51. 關(guān)于肺炎的描述哪項不準確？ A.指終末氣道的炎癥 B.肺泡的炎癥 C.肺間質(zhì)的炎癥 D.肺血管的炎癥 E.可由藥物所致 52. 關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的描述哪項是錯誤的？ A.患者入院時不存在、也不處于潛伏期 的感染 B.入院 72 小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 C.無感染高危因素常見病原體是肺炎鏈球菌 D.有感染高危因素常見病原體是金黃色葡萄球菌 C.臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查的診斷特異性低 53. 肺炎的的診斷程序不包括哪項？ A.確定是上呼吸 道感染還是下呼吸道感染 B.把肺炎與其它類似肺炎的疾病區(qū)別開來 C.評估嚴重程度 D.肺功能 檢測 C.確定病原體 54. 下列哪項不符合我國制定的重癥肺炎的標(biāo)準？ A.PaO2/FiO2 400 B.BP 90/60mmHg C.胸片 顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或 48 小時內(nèi)病變擴大 50 D.少尿 E.意識障礙 55. 男性， 25 歲。肺炎鏈球菌肺炎入院治療，因以往 用青霉素治療 肺炎效果好， 32 此次仍用青霉素治療 ， 但 3 天后 發(fā)熱 不退。下列各項中除了哪一項外，其他都有可能？ A.肺炎鏈球菌的肺外感染 B.混合其他細菌 感染 C.肺炎鏈球菌耐藥菌株感染 D.藥物熱 E.其他并發(fā)癥 56. 重癥 肺炎并感染性休克補充血容量，下列各項中除了哪一項外，其他均可以反映血容量已補足 ? A.收縮壓 90mmHg B.口唇紅潤，肢端溫暖 C.心率 100 次 /分 D.脈壓 30mmHg E.尿量 30ml/分 57. 下列哪項不 符合 支原體肺炎 的 臨床特點？ A.常于冬季發(fā)病，中青年居多 B.緩起、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱 C.雷諾現(xiàn)象 D.并發(fā)鼓膜炎和中耳炎 E.頸部淋巴結(jié)腫大 58. 關(guān)于肺炎鏈球菌感染患者的體溫變化，下述何項不正確？ A.高熱 39 40 C，高峰在下午或傍晚 B.體溫與脈率不相平行 C.發(fā)病第 5 10 天體溫可以自行驟降 D.稽留熱 E.使用青霉素可使體溫在 2 3 天內(nèi)恢復(fù)正常 59. 有關(guān)肺炎 衣原體肺炎的描述 ，下列哪項不正確， A.肺炎衣原體是專性細胞內(nèi)細菌樣寄生物 B.通過空氣傳染，人人傳播 C.起病隱襲，癥狀較輕 D.多伴有肺外癥狀 E.X 線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主 60. 下列哪種疾病最不可能是肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥？ A.彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC） B.貧血 33 C.胸膜炎 D.心律失常 E.肺膿腫 61. 關(guān)于 革蘭陰性 桿菌所致肺炎之治療，下列哪項不正確？ A.肺炎 克雷白桿菌肺炎首選氨基 糖苷 類抗生素 B.慢性 肺炎 克雷白桿菌肺炎患者多數(shù)需行肺葉切除術(shù) C.銅綠假單胞菌 肺炎應(yīng)適當(dāng)聯(lián)合使用抗生素 D.流感嗜血桿菌肺炎首選氨芐青霉素 E.大腸埃希菌肺炎可聯(lián)合使用氟喹諾酮和氨基糖苷類抗生素 62. 下列哪項對病毒性肺炎無早期診斷的價值？ A.病毒分離 B.X 線檢查 C.特異性 IgG 抗體 D.臨床癥狀 E.呼吸道分泌物中細胞核內(nèi)的包涵體 63. 請指出最不符合傳染性非典型肺炎 （ SARS） 的表現(xiàn)： A.體溫常大于 38 B.有傳染給他人的病史 C.肺的實變影 D.SARS 病毒可以通過病人的糞便傳播 E.血白細胞 常增高 64. 除外下面哪種情況，病人常并發(fā)真菌性肺??？ A.長期使用廣譜抗生素 B.正在治療中的活動性 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病人 C.正在化療的腫瘤病人 D.正在化療的活動性肺結(jié)核病人 E.HIV 感染者 65. 治療肺曲 霉 病下列藥物哪種效果最不理想？ A.伊曲康唑 B.兩性霉素 B 脂質(zhì)復(fù)合體 C.伏立康唑 D.卡泊芬凈 E.氟康唑 66. 肺膿腫的抗生素治療，療程應(yīng)不短于 A.2 周 34 B.3 周 C.4 周 D.8 周 E.3 個月 67. 關(guān)于吸入性肺膿腫，下列哪一項不正確 ? A.多屬厭氧菌為主的混合感染，痰一般細菌培養(yǎng)不易生長 B.好發(fā)于右上葉后段和右或左下葉的背段 C.X 線片可見空洞，其內(nèi)壁凹凸不平，為偏心性的空洞 D.咳出大量膿痰，且常有惡臭 E.有效抗生素的治療，一般不應(yīng)少于 8 周 68. 有關(guān)原發(fā)性肺膿腫，哪項不是正確的 ? A.常為吸入口咽分泌物攜帶的細菌感染所致 B.為多種化膿性細菌的混合感染 C.多數(shù)為厭氧菌屬感染 D.急性病例可有杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病 E.慢性肺膿腫可出現(xiàn)大咯血 69. 有關(guān)肺曲霉病， 以下 影像學(xué)表現(xiàn) 哪項不是 正確的？ A.侵襲性肺曲霉病 X 線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞 B.肺曲霉腫慢性空洞內(nèi)有一團球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動 C.變應(yīng)性支氣管肺曲霉病中央支氣管擴張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征” D.侵襲性肺曲霉病胸部 CT 可表現(xiàn)為暈輪征（ halo sign） E.侵襲性肺曲霉病胸部 CT 早期可表現(xiàn)為新月體征（ crescent sign） 70. 急性肺膿腫痰培養(yǎng)為脆弱 擬桿菌 生長，治療不應(yīng)選用 A.青霉素 B.林可霉素 C.克林霉素 D.甲硝唑 E.以上都不能 選用 71. 以下哪項不是吸入性肺膿腫手術(shù)治療的指征： A.積極治療 2 個月無效 B.內(nèi)科治療不能閉合的厚壁空洞 C.膿腔 6cm D.合并膿胸 E.有支氣管阻塞引流不暢 35 72. 吸入性肺膿腫不易發(fā)生的部位 A.左上葉后段 B.右上葉后段 C.雙側(cè)下葉背段 D.右上葉尖段 E.右側(cè)下葉后基底段 73. 下列哪項 與支氣管擴張的病因無關(guān) A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 B.克羅恩病 C.心肺移植術(shù)后 D.消化性潰瘍 E.人免疫缺陷病毒感染 A3 型 題 （病歷組最佳選擇題） 問題 74 75 男性， 30 歲。 平 素健 康 ， 3 天前受 涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳少量黃痰，今天病情加重，出現(xiàn)氣促、煩燥、四肢濕冷、唇指發(fā)紺 。體檢：右肺呼吸音減弱，心率 120 次 /分，血壓 80/60mmHg。 74. 最可能的診斷是： A.張力性氣胸 B.肺梗塞 C.真菌性肺炎 D.急性呼吸窘 迫 綜合征 E.重癥 肺炎 75. 治療應(yīng)先立刻選用： A.低分子右旋糖苷靜脈滴注 B.糖皮質(zhì)激素 C.使用抗 真 菌藥物 D.積極溶栓治療 E.胸腔閉式引流 問題 76 78 男性， 55 歲。有慢性支氣管炎病史 10 多年， 1 周來出現(xiàn)高熱，咳嗽 、 咳痰加重，痰液粘稠呈磚紅色膠凍狀。 76. 該患者最可能的診斷是： 36 A.肺炎鏈球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.干酪性肺炎 D.肺炎 克雷白桿菌肺炎 E.肺膿腫 77. 為明確診斷 ， 下列何種檢查最有價值？ A.X 線胸片檢查 B.CT 胸部檢查 C.痰細菌學(xué)檢查 D.血常規(guī)檢查 E.纖維支氣管鏡檢查 78. 抗生素治療選用哪一項 ： A.第二代頭孢菌素氨基糖苷類 B.積極抗結(jié)核治療 C.先作痰細菌培養(yǎng) +藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌素 D.紅霉素 E.復(fù)方磺胺甲噁唑 問題 79 81 女性， 26 歲，有靜脈吸毒史，一周前突起畏寒，高熱，近日反復(fù)咳嗽， 咳痰，胸部 X 線檢查示 雙 肺多發(fā) 結(jié)節(jié)狀 致密影，中央有小透光區(qū)并可見液平 79. 患者最有可能的診斷是 A.細菌性肺炎 B.血行播散型肺結(jié)核 C.血源性 肺膿腫 D.外周型肺癌 E.支氣管擴張 80. 患者最可能的致病菌是 A.支原體 B.G+細菌 C.G-細菌 D.結(jié)核分枝桿菌 E.厭氧菌 81. 治療首選 : A.甲硝唑 37 B.萬古霉素 C.青霉素 D.利福平 E.異煙肼 +利福平 A4 型 題 （病歷串最佳選擇題） 問題 82 86 男性， 54 歲。有慢 性 支 氣管炎 病史，醉酒后突起畏寒高熱不愈，咳嗽 、咳痰加重，兩天來咳 大量膿痰并帶鮮血，胸片右上肺有大片密度增高的陰影，其中并有透光區(qū)。 82. 診斷最大可能為 A.肺炎鏈球菌肺炎 B.干酪性肺炎 C.肺炎 克雷白 桿菌肺炎 D.肺癌并發(fā)感染 E.吸入性 肺膿腫 83. 如做痰培養(yǎng)結(jié)果最可能是 A.葡萄球菌 B.鏈球菌 C.結(jié)核桿菌 D.厭氧菌 E.大腸埃希菌 84. 首選哪種藥物治療 A.INH B.RFP C.INH+RFP D.甲硝唑 E.青霉素 85. 如療效不佳可改用 A.青霉素 B.甲硝唑 C.氟 喹諾酮 D.第 三代頭孢 菌 素 E.氨基糖苷類抗生素 86. 如病人積極治療 4 個月余仍有咯血，反復(fù)發(fā)作，最佳治療方法是 38 A.祛痰及體位引流 B.痰培養(yǎng)選用敏感抗生素 C.超聲霧化吸入藥物 D.氣管滴入藥物 E.肺葉切除 B1型 題 （最佳配伍題） 問題 87 89 A.肺炎鏈球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.肺炎 克雷白桿菌肺炎 D.銅綠假單胞菌肺炎 E.肺炎支原體肺炎 87. 男性， 28 歲。突起畏寒發(fā)熱，右胸痛 2 天， X 線胸片示右下肺葉大片模糊影?？赡茉\斷 88. 女性， 40 歲。半月前右食指被切傷后紅腫， 3 天來咳膿痰約 80ml/天，發(fā)熱，雙側(cè)中下肺野聞少量濕啰音， X 線兩肺野多個小片影，似 有空洞?？赡茉\斷 89. 女性， 16 歲?？人?1 周，痰少，不發(fā)熱， 但有頭痛，全身酸痛和關(guān)節(jié)痛。WBC6.3X109/L，肺部無異常體征， X 線胸片示右下肺斑片影?？赡茉\斷 問題 90 92 A.青霉素 B.四環(huán)素 C.氯霉素 D.氟康唑 E.丁胺卡那霉素 90. 肺炎克雷白桿菌肺炎首選 91. 肺炎支原體肺炎首選 92. 肺念珠菌病首選 問題 93 96 A.利巴韋林 B.阿昔洛韋 C.更昔洛韋 D.奧司他韋 39 E.阿糖腺苷 93. 皰疹病毒感染首選 94. 具有廣泛抗病毒作用的嘌呤核苷化合物 95. 主要用于巨細胞病毒感染 96. 流感病毒感染首選 問 題 97 98 A.葡萄球菌 B.大腸埃希菌 C.厭氧菌 D.結(jié)核 分枝 桿菌 E.肺炎 克雷白桿菌 97. 吸入性肺膿腫致病菌多為 98. 血源性肺膿腫致病菌多為 問題 100 102 A.青霉素 B.紅霉素 C.甲硝唑 D.萬古霉素 E.第三代頭孢 菌 素 99. 血源性肺膿腫首選 100.吸入性肺膿腫首選 101.耐甲氧西林的葡萄球菌感染首選 102.脆弱擬桿菌感染首選 【 參考答案 】 1. 我國制定的重癥肺炎標(biāo)準如下： 意識障礙； 呼吸頻率 30 次 /分； PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療； 血壓 90/60mmHg； 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48 小時內(nèi)病變擴大 50%； 少尿：尿量20ml/h，或 80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。 重癥肺炎的治療： 選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素 /-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉 烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的 -內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素 /-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素。 支持療法和對癥處理：臥床休息，補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素；密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克； 40 劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因 15mg；咳嗽明顯者給祛痰止咳藥；常規(guī)靜脈輸液，保持尿比重在 1.020 以下，血清鈉保持在 145mmol/L 以下；PaO23 月，內(nèi)科治療不能減小膿腔，則應(yīng)手術(shù)治療。 41. （ E） 急性肺膿腫以咯大量膿臭痰為特征表現(xiàn)。 42. （ D） 急性肺膿腫以抗感染和痰液引流為治療原則，如病程 3 月，內(nèi)科治療無效則應(yīng)考慮 手術(shù)治療。 43. （ A） 急性肺膿腫的感染細菌一般都對青霉素敏感。 44. （ A） 早期肺膿腫未形成空洞時與細菌性肺炎相似。 45. （ D） 痰菌檢查是鑒別肺結(jié)核與肺膿腫的重要手段。 46. （ E） 纖支鏡活檢或痰液找到癌細胞，可確立肺癌診斷。 47. （ D） 痰液引流是提高療效的重要措施。 48. （ E） 細菌性肺炎、肺結(jié)核空洞繼發(fā)感染，脊柱膿腫、阿米巴肝膿腫穿破至肺都可以引起肺膿腫。 49. （ A）有感染高危因素患者 醫(yī)院 獲得性 肺炎 的病原體中 肺炎鏈球菌肺炎 并不常見 。 50. （ E）肺炎鏈球菌不引起組織的破壞，其他所列細菌均可引起肺組織破壞， 44 臨床上可出現(xiàn)壞死性肺炎和肺膿腫、肺空洞 等。 51. （ D） 肺炎 一般 指終末氣道的炎癥 、 肺泡的炎癥 、 肺間質(zhì)的炎癥 。也 可由藥物所致 。 52. （ B） 醫(yī)院獲得性肺炎患者入院時不存在、也不處于潛伏期 ， 入院 48 小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 。 53. （ D） 肺炎的的診斷程序 一般 不包括 肺功能檢查。 54. （ A） PaO2/FiO2 300。 55. （ D） 用青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎， 3 天后熱不退。肺炎鏈球菌的肺外感染 、 混合其他細菌感染 、 肺炎鏈球菌耐藥菌株感染 、 其他并發(fā)癥 均 有可能 ；其發(fā)熱的原因是感染，并非 藥物熱 。 56. （ C）血容量不足機體通過增加心率來代償，補充血容量后心率仍快，不能反映血容量已補足 。 57. （ C） 支原體肺炎 無 雷諾現(xiàn)象 。 58. （ B）多數(shù) 肺炎鏈球菌感染患者的體溫與脈率相平行 。 59. （ B）肺炎衣原體主要通過呼吸道的飛沫和污染物傳染，而非空氣傳染。 60. （ B） 貧血 不是 肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥 。 61. （ B） 慢性 肺炎 克雷白桿菌肺炎患者 應(yīng)選用敏感藥治療，一般不 需行肺葉切除術(shù) 。 62. （ C） 檢測特異性病毒 IgG 抗體，如補體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，無早期診斷價值，僅能作為回顧性診斷。 63. （ E） 傳染性非典型肺炎 WBC 常 降低或不 增高 。 64. （ D） 正在化療的活動性肺結(jié)核病人 不 常并發(fā)真菌性肺病 。 65. （ E）氟康唑的抗真菌譜比較窄，不適合 治療肺曲霉病 。 66. （ D） 肺膿腫抗生素治療有效則應(yīng)持續(xù) 8 12 周。 67. （ C） 肺膿腫空洞不呈偏心性，內(nèi)壁較光滑。 68. （ D） 杵狀指與肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于慢性肺膿腫。 69. （ E）新月體征為侵襲性肺曲霉病的晚期表現(xiàn)，早期應(yīng)為暈輪征 。 70. （ A） 脆弱擬桿菌對青霉素不敏感。 71. （ A） 病程 3 月，內(nèi)科治療無效才考慮手術(shù)。 72. （ D） 吸入性肺膿腫少見于上葉尖段。 73. （ D）消化性潰瘍與支氣管擴張無關(guān)，其他 4 種疾病均可伴有支氣管擴張 。 74. （ E） ， 75. （ A） 青年男性 素健，受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳少量黃痰，病情 突然 加重，出現(xiàn)氣促、煩燥、四肢濕冷、唇指發(fā)紺 。右 肺呼吸音減弱，心率 快 ，血壓 降低，首先應(yīng)考慮重癥肺炎。由于血壓降低， 治療應(yīng)先選用低分子右旋糖苷靜脈滴注 擴張血容量維持有效的循環(huán)血量。 45 76. （ D） ， 77. （ C） ， 78. （ A） 患者慢性支氣管炎史 10 余年，現(xiàn)高熱、咳嗽、咯痰，應(yīng)考慮為肺炎，其痰液呈磚紅色膠凍樣，是肺炎克雷白桿菌肺炎的特征性表現(xiàn)，結(jié)合其年齡特點。從明確診斷的角度出發(fā)，痰細菌學(xué)檢查最有價值， X 線胸片、 CT 胸部檢查雖有一定作用，但不具確診意義，血常規(guī)、纖支鏡在本病均無特異性改變。對于細菌性肺炎的治療，關(guān)鍵是正確選用抗菌素控制感染；抗菌素的選用以痰致病菌培 養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果為依據(jù)最佳，但病人年老，病急，不應(yīng)等待痰菌和藥敏結(jié)果，以免延誤治療；本例臨床診斷為肺炎克雷白桿菌肺炎，第二代頭孢菌素氨基糖苷類 是常用的藥 物 。 79. （ C） ， 80. （ B） ， 81. （ C） 患者 有 靜脈吸毒史，膿毒血癥后一周出現(xiàn)咳嗽、咳痰，結(jié)合 X 線表現(xiàn) ， 診斷以血源性肺膿腫可能性大 ， 病原菌多為金黃色葡萄球菌 ， 表皮葡萄球菌 ， 鏈球菌等 G+細菌 ， 治療首選青霉素 ，如考慮 MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧 。 82. （ E） ， 83. （ D） ， 84. （ E） ， 85. （ B） ， 86. （ E） 根據(jù)醉酒史，臨床表現(xiàn)及 X 光片 ， 診 斷考慮吸入性肺膿腫可能性大 ， 病原菌以厭氧菌占大多數(shù) ， 大多數(shù)對青霉素敏感，但脆弱 擬 桿菌對甲硝唑敏感 。 如治療 3 月 ， 仍反復(fù)咯血 ，應(yīng)考慮手朮治療。 87. （ A）， 88. （ B）， 89. （ E）青年男性 突起畏寒發(fā)熱，右胸痛 2天， X線胸片示右下肺葉大片模糊影 應(yīng)考慮肺炎鏈球菌肺炎； 半月前右食指 外 傷后紅腫， 3天來咳膿痰，發(fā)熱，雙側(cè)中下肺野聞少量濕啰音， X線兩肺野多個小片影，似有空洞 ，符合金黃色葡萄球菌肺炎；青少年女性 ，咳嗽 1周，痰少，不發(fā)熱，WBC6.3X109/L，肺部無異常體征， X線胸片示右下肺斑片影?？赡茉\斷 肺炎支原體肺 炎 ， 兒童及青少年居多；一般起病緩慢，癥狀輕，可有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛等；但半數(shù)病 例 可無癥狀 ， X線顯示多種形態(tài)浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見。 90. （ E） 肺炎克雷白桿菌肺炎首選丁胺卡那霉素 。 91. （ B） 肺炎支原體肺炎首選四環(huán)素 。 92. （ D） 肺念珠菌病首選氟康唑 。 93. （ B） 皰疹病毒感染 首選 阿昔洛韋 。 94. （ E） 具有廣泛抗病毒作用的嘌呤核苷化合 物為 阿糖腺苷 。 95. （ C） 主要用于巨細胞病毒感染 的是 更昔洛韋 。 96. （ D） 流感病毒感染 首選 奧司他韋 。 97. （ C） 吸入性肺膿腫厭氧菌感染 80%。 98. （ A） 血源性肺膿腫多為葡萄球菌感染。 99. （ A） 血源性肺膿腫多為葡萄球菌感染，對青霉素敏感。 100. （ A） 吸入性肺膿腫厭氧菌感染 80%，大多數(shù)對青霉素敏感。 46 101. （ D） 耐甲氧西林的葡萄球菌對萬古霉素敏感。 102. （ C） 脆弱 擬 桿菌對甲硝唑敏感。 （吳潔文） 第四章 支氣管擴張 【 學(xué)習(xí)綱要 】 1 了解支氣管擴張的病因和發(fā)病機制、病理學(xué)、病理生理學(xué)特點。 2 掌握支氣管擴張的臨床表現(xiàn)和診斷要點，掌握支氣管擴張的治療。 3 熟悉支氣管擴張的鑒別診斷。 4 掌握咯血治療，尤其是大咯血窒息的防治。 【 思考題 】 1. 何謂支氣管擴張？ 2. 簡述支氣管擴張的主要病因和發(fā)病機制？ 3. 支氣管擴張的臨床表現(xiàn)如何？ 4. 簡述支氣管擴張的治療要點。 【多 選題 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型 題 （最佳選擇題肯定型） 5. 支氣管擴張主要發(fā)生于 A直徑小于 2mm 的小管徑的遠端支氣管 B直徑小于 4mm 的遠端支氣管 C直徑大于 2mm 的中等大小的近端支氣管 D 2 4 級以下管徑較大的近端支氣管 E 2 4 級支氣管 6. 由于氣管、支氣管解剖結(jié)構(gòu)特點，支氣管擴張易發(fā)生于： A左側(cè)支氣管 B右側(cè)支氣管 C上葉支氣管 D前段支氣管 E兩下葉支氣管 7. 關(guān)于支氣管擴張下列哪項正確： A遺傳因素引起的支 氣管擴張常伴有 Kartagener 綜合征 B非特異性炎癥引起的支氣管擴張一般多見于上葉 C右中葉支氣管常與同側(cè)下葉支氣管同時發(fā)生擴張 D結(jié)核性支氣管擴張多見于上葉前支 E類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病可同時伴有支氣管擴張，提示支氣管擴張的發(fā)病可能與機體免疫功能失調(diào)有關(guān) 47 8. 支氣管擴張的原因最常見的是： A結(jié)核性感染 B支氣管內(nèi)結(jié)石 C嚴重的支氣管 肺部感染 D腫瘤或支氣管外腫大淋巴結(jié)壓迫 E胰腺纖維囊性病 9. 左肺舌葉支氣管和左下葉支氣管同時擴張的原因是： A支氣管擴張 多 發(fā) 生在多個肺葉 B左下葉支氣管狹長，且受心臟壓迫影響引流 C舌葉支氣管細長不易引流，易感染 D兩支氣管開口相鄰近，下葉感染累及舌葉 E舌葉支氣管開口易因淋巴結(jié)腫大壓迫，影響引流 10. 支氣管擴張的病理生理學(xué)改變?yōu)椋?A肺功能測定正常 B限制性為主的混合性通氣障礙 C易早期發(fā)生低氧血癥 D晚期動脈血氣分析多數(shù)呈 I 型呼吸衰竭 E擴張區(qū)域肺泡通氣量減少，血流正常，通氣 /血流比率降低，動 -靜脈分流，同時肺泡彌散功能障礙，共同導(dǎo)致缺氧 11. 男性 ， 50 歲。 反復(fù)咳嗽，大量膿痰，并咯血 30 余年，近 5 天癥狀加重入院。體檢 ：呼吸困難明顯，紫紺，雙下肺 濕啰音 。動脈血氣分析示