PLIF和TLIF(POLAr),JohnESherman,M.D.ClinicalInstructorUniversityofMinnesota,腰椎融合技術(shù),后外側(cè)融合后路腰椎椎間融合經(jīng)椎間孔融合標準前入路融合前/后融合,手術(shù)入路,結(jié)果并發(fā)癥融合效果花費,前柱支撐的重要性,融合率恢復(fù)脊柱前突重建穩(wěn)定性冠狀面重建,椎間融合指征,退行性椎間盤病變椎體滑脫脊柱側(cè)彎椎板切除失敗椎小關(guān)節(jié)退變,椎間融合入路,后路(PLIForTLIF)椎間盤變性伴隨必須后方神經(jīng)根減壓的病例前路(ALIF)軸向不穩(wěn)復(fù)合椎間盤退變但后方無重要病理改變,PLIF顯露,PLIF,PLIF病例,優(yōu)于TLIF椎間盤切除徹底術(shù)后穩(wěn)定性好(2cage或1cage)可以進行矢狀位及冠狀位矯形優(yōu)于ALIF高融合率(v.單純?nèi)诤?2無血管損傷無內(nèi)臟損傷失血少(vLess.360)縮短手術(shù)時間(v.360),Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”Pavlov,etal,“AnteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousboneGrafts.”EurSpineJ(2000)9:224-2293McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,1999,PLIF手術(shù)要點,徹底切除下關(guān)節(jié)突減少神經(jīng)根回縮徹底的椎間盤切除暴露出血骨質(zhì)避免損傷終板保證脊柱的生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro,PLIF病例FDA支持的兩年臨床試驗結(jié)果,221患者采用雙側(cè)腰椎cage臨床結(jié)果98.9%融合成功86%臨床效果滿意手術(shù)期間因素平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手術(shù)時間:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并發(fā)癥1.35神經(jīng)根損傷2.7感染1.8硬膜撕裂,Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June2000,定義,后路椎間植骨融合(PLIF)雙側(cè)cage單側(cè)或雙側(cè)融合“PLIF和Plates”構(gòu)建椎間融合和螺絲釘固定,TLIF暴露,PLIF,TLIF,TLIF病例,優(yōu)于ALIF無內(nèi)臟損傷無血管損傷血管破壞少(v.360)手術(shù)時間短(v.360)優(yōu)于PLIF神經(jīng)根損傷少硬膜損傷少翻修容易,1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,20012Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,2002,TLIF手術(shù)技巧,側(cè)位X線片間盤突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或.伸展髖關(guān)節(jié)置入釘棒保護/監(jiān)測顯露神經(jīng)根,TLIF病例Jefferson醫(yī)院,單斜形腰椎I/FCage150病例圍手術(shù)期平均手術(shù)時間:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失誤3感染1L4神經(jīng)根損傷(根性疼痛)2翻修(1例小關(guān)節(jié)損傷,1例內(nèi)固定取出)4硬膜撕裂(無后遺癥)2不融合,Albert,2003,ALIF顯露,切開腹直肌后鞘時防止損傷腹膜,腹直肌鞘外側(cè)切開腹直肌前鞘。,ALIF病例,較后路手術(shù)優(yōu)越性損傷神經(jīng)根風(fēng)險小保存后方的結(jié)植骨或內(nèi)植物空間大完全摘除椎間盤切口變換多(前,前外,外),OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,2003,手術(shù)技巧,VascularRetractionL4-5階段最難因為大靜脈跨過此處椎間盤迫使將cage或植骨塊放置在前外側(cè)。置入cage不能超過椎體前唇以避免損傷大血管禁忌過度牽拉可能會導(dǎo)致小關(guān)節(jié)撞擊及cage移位,ALIF病例BAK回顧性臨床研究結(jié)果,180患者(隨訪2年)臨床結(jié)果融合成功率93.1%并發(fā)癥8手術(shù)(進一步固定包括融合)2手術(shù)(融合更多階段)5內(nèi)植物滑移2切口疝,Regan,2003,前柱支撐,55歲女性伴神經(jīng)源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影顯示高度狹窄,術(shù)后效果差,起初疼痛緩解良好6周發(fā)展為嚴重下肢疼痛脊髓造影或CT提示結(jié)構(gòu)不良,融合方法選擇,原發(fā)癥狀需要減壓嗎?需要前柱支撐嗎?患者的伴隨情況血管源性疾病骨質(zhì)疏松曾經(jīng)手術(shù),定義,POLAr后路斜形腰椎融合術(shù)經(jīng)過后路切口，伴或不板雙側(cè)椎板減壓,后路斜形腰椎融合技術(shù),結(jié)合cage及釘棒技術(shù)獲得前柱及后柱支撐最小限度的神經(jīng)激惹精確的前柱器械充分神經(jīng)減壓,POLAr指征,后路不穩(wěn)退變(ModicII)終板改變下肢痛背痛影響學(xué)改變I度脊柱滑脫,POLAr指征,初次手術(shù)保持椎間隙高度需要大cage需要大量的外側(cè)切除峽部切除背痛=腿痛,POLAr指征,再次手術(shù)“椎板切除綜合征”需要充分的神經(jīng)根松解未使用內(nèi)固定器械的融合失敗單純使用釘棒系統(tǒng)而導(dǎo)致的融合失敗,POLAr禁忌癥,骨質(zhì)疏松患者絕對禁忌伴有II度或更嚴重脊柱前移患者絕對禁忌感染患者相對禁忌,優(yōu)點,強度大出色的生物力學(xué)穩(wěn)定性減少釘棒系統(tǒng)固定的失敗率360o融合節(jié)省費用提高直視下打釘?shù)陌踩?POLAr的生物力學(xué)構(gòu)造,MeanROMperNmofForce,T.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999,POLAr的生物力學(xué)構(gòu)造,MeanROMperNmofForce,T.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999,優(yōu)點,比標準PLIF術(shù)手術(shù)及發(fā)生假關(guān)節(jié)的風(fēng)險低附加釘棒系統(tǒng)固定只需增加很少時間可以使用導(dǎo)航系統(tǒng)、熒光透視、術(shù)中X線透視、free-hand有釘棒內(nèi)固定技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生操作容易,缺點,仍然需要適當?shù)耐鈧?cè)暴露及減壓Cage費用釘棒系統(tǒng)費用手術(shù)步驟繁復(fù)增加手術(shù)風(fēng)險非減壓側(cè)暴露欠缺,POLAr技術(shù),PedicleProbing,用高速磨鉆或尖錐開孔.用鈍頭擴孔器建立螺釘隧道.,POLAr技術(shù),DistractingPlugInserted,POLAr技術(shù),TangRetractorPlacedOverPlug,POLAr技術(shù),切削至前縱韌帶,POLAr技術(shù),輕輕打入,POLAr技術(shù),打入器與螺絲釘?shù)年P(guān)系,POLAr技術(shù),裝入Cage(cage中填塞骨質(zhì)）,手術(shù)技術(shù),連接雙棒裝上螺帽擰緊螺帽Snapoffthetabs注:如果醫(yī)生需要可以對cage加壓,方法,方法,系列病例單個醫(yī)生前景看好初步結(jié)果,統(tǒng)計結(jié)果,32例(9男性/23女性)平均年齡55(21-72)8/32進行過初次手術(shù)診斷椎管狹窄伴畸形=27例經(jīng)前路或后路融合腰4骶1造成假關(guān)節(jié)=2例滑脫度=3例,伴隨癥狀,31/32伴根性痛30/32伴下腰痛19/32伴廣泛的神經(jīng)感覺缺損,融合階段,L3-4=6L4-5=24L5-S1=109例多階段融合,手術(shù)情況,平均手術(shù)時間157分鐘(115-305分鐘)平均失血量=391毫升(100-1400毫升)平均住院日=4.9天(3-7天),結(jié)果,VAS術(shù)前=平均8.3(7-9)術(shù)后=平均2.7(0-8)Oswestry術(shù)前=平均64.6(52-78)術(shù)后=平均25.4(0-71)ProloScale術(shù)前=平均3.8(2-6)術(shù)后=平均7.2(5-10),并發(fā)癥,無新發(fā)神經(jīng)損傷癥狀1例硬膜撕裂1例術(shù)后血腫因引流不暢行引流術(shù)1例慢性感染最終內(nèi)固定取出1例cage移位，但無癥狀狹窄進行性加重而需再手術(shù),融合結(jié)果,28/29穩(wěn)固融合慢性感染病例形成假關(guān)節(jié)3例行短期隨訪,盡管3個月時已觀察到早期骨痂形成,72歲老年女性,曾3次