2019/12/9,1,超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病內(nèi)科介入治療中作用,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,2,先天性心臟病介入治療背景,1966年Rushkind和Miller首先應(yīng)用球囊導(dǎo)管行房間隔造口術(shù)（BAS）姑息治療完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，開創(chuàng)了先心病介入治療之先河。1967年P(guān)orstmann首次施行非開胸法動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)封堵術(shù)獲得成功。于1971年開展了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療。1974年King及1977年Rashkind成功實(shí)現(xiàn)了介入治療房間隔封堵術(shù)。1979年Sos等首先報(bào)道對(duì)切除的主動(dòng)脈縮窄段行球囊擴(kuò)張成功。1982年Kan首先報(bào)道球囊擴(kuò)張治療肺動(dòng)脈瓣狹窄(PBPV)；1984年Lababidi成功實(shí)現(xiàn)球囊擴(kuò)張治療主動(dòng)脈瓣狹窄（PBAV）。1985年，日本胸外科醫(yī)生Inoue開發(fā)了二尖瓣球囊導(dǎo)管，成功開展了經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。1988年，Lock等首次應(yīng)用雙面?zhèn)汴P(guān)閉室間隔缺損,隨后改進(jìn)為CardioSEAL雙面?zhèn)?1994年Sideris報(bào)告紐扣式補(bǔ)片法封堵VSD。1992年，Cambier首先報(bào)道應(yīng)用彈簧栓子封堵動(dòng)脈導(dǎo)管來閉取得成功。20世紀(jì)90年代，Amplatzer開發(fā)了動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器、房間隔缺損封堵器及室間隔缺損封堵器，使介入技術(shù)和器材日趨完善。先天性心臟病介入治療的種類和數(shù)量迅速增加，使先心病的傳統(tǒng)治療方法發(fā)生了根本性的改變。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,3,先心病介入治療與外科手術(shù)相比之優(yōu)勢(shì),無需在胸背部切口，僅在腹股溝部留下一個(gè)針眼。由于創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后幾天就能愈合，不留疤痕；也無需打開胸腔，更不需切開心臟。治療時(shí)無需實(shí)施體外循環(huán)及深低溫麻醉?；純簝H需不插管的基礎(chǔ)麻醉就能配合，大齡患兒僅需局部麻醉。這樣，可避免體外循環(huán)和麻醉意外的發(fā)生，也不會(huì)對(duì)兒童的大腦發(fā)育產(chǎn)生影響。由于介入治療出血少，不需輸血，避免了輸血可能引起的不良反應(yīng)。相比外科手術(shù)，介入治療手術(shù)時(shí)間較短，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。一般在30分鐘至1個(gè)小時(shí)左右就開始進(jìn)飲，術(shù)后20小時(shí)就可下床活動(dòng)，住院1-3天即可出院。目前，對(duì)合適做介入治療的患兒，各種介入治療的成功率在98%以上，術(shù)后并發(fā)癥少于外科手術(shù)。像外科手術(shù)一樣，可起到根治效果。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,4,先心病內(nèi)科介入手術(shù)包括：,封堵術(shù)：對(duì)心血管殘缺的結(jié)構(gòu)、異常通道進(jìn)行封堵阻斷。如ASD、VSD、PDA等栓塞術(shù)：利用各種“塞子”來封堵不應(yīng)該有的心臟間隔缺損和血管間的異常通道。如肺動(dòng)脈靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈瘺、體肺側(cè)支循環(huán)。擴(kuò)張術(shù)：通過球囊擴(kuò)張“拓寬”血管和瓣膜存在狹窄的地方。如AS、PS。經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)治療主動(dòng)脈縮窄。治療性造口術(shù)：房間隔缺口術(shù)等。消融術(shù)：對(duì)心血管異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行化學(xué)損毀。打斷隱匿旁道。如各種射頻消融術(shù)。其他：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、血栓濾器釋放。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,5,目前能夠通過介入方法獲得治療的先天性心臟病包括：,1、任何年齡、體重、形狀的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；2、小于36mm的繼發(fā)孔型房間隔缺損；卵圓孔未閉；3、膜部及肌部、嵴內(nèi)型室間隔缺損；4、單純肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣膜性閉鎖；5、單純、多發(fā)的肺動(dòng)靜脈瘺；6、冠狀動(dòng)脈瘺7、體-肺側(cè)支封堵8、主-肺動(dòng)脈窗封堵,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,6,目前能夠通過介入方法獲得治療的先天性心臟病包括：,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,7,超聲作用,術(shù)前明確診斷篩選病例選擇封堵器型號(hào)術(shù)中監(jiān)測(cè)缺損封堵的全過程即刻評(píng)價(jià)缺損封堵效果術(shù)后隨訪觀察封堵后的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)變化評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,8,超聲心動(dòng)圖在房間隔缺損中封堵的應(yīng)用,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,9,介入治療就是從患兒股靜脈插入直徑23毫米的傳送器，將一個(gè)可自行膨脹的由鎳鈦記憶合金絲編制而成的雙盤結(jié)構(gòu)封堵器放置在房間隔缺損處，封堵器猶如一把撐開的小傘，牢牢地卡在患兒房間隔上，瞬時(shí)，患兒心房水平的左向右分流也隨之消失，房間隔缺損也就治愈了。此后約3個(gè)月，心內(nèi)膜上皮細(xì)胞就會(huì)像爬山虎一樣順著封堵器的表面漸漸長好，形成一層光滑的內(nèi)膜。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,10,封堵器種類,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,11,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,12,房間隔缺損分型,原發(fā)孔型繼發(fā)型或稱II孔型腔靜脈竇型冠狀靜脈竇型,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,13,房缺封堵術(shù)適應(yīng)癥,年齡3歲體重5kg中央型繼發(fā)孔房間隔缺損。ASD30mm(國外標(biāo)準(zhǔn))36mm（國內(nèi)經(jīng)驗(yàn))缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離5mm;至房室瓣7mm。房間隔的直徑所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。房水平左向右分流或以左向右為主的分流復(fù)雜先天性心臟病功能矯治術(shù)后遺留的房間隔缺損外科手術(shù)后的殘余分流不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,14,房缺封堵禁忌癥,房間隔缺損合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)明顯的右向左分流原發(fā)孔房間隔缺損較大的下腔型及上腔型房間隔缺損超出封堵器適用范圍的巨大房間隔缺損伴有與ASD無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病心內(nèi)膜炎及出血性疾患封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,15,房缺封堵器型號(hào)的選擇,封堵器腰部直徑的mm數(shù)為型號(hào)封堵器最大徑為腰部直徑（型號(hào)）+14mm型號(hào)選擇一般為房缺伸展徑大45mm現(xiàn)有型號(hào)：為雙數(shù)最大為40號(hào),北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,16,封堵器的選擇,ASD邊緣較厚，形態(tài)堅(jiān)韌者一般選ASD測(cè)徑+4-5mm。ASD邊緣較薄，形態(tài)柔軟者一般選ASD測(cè)徑+5-8mm。如ASD邊緣菲薄漂動(dòng)者，其長度可忽略不計(jì)，ASD測(cè)徑以邊緣較厚處算起房缺主動(dòng)脈端沒邊，對(duì)側(cè)邊緣長度要5mm且為硬緣。如一側(cè)緣為軟緣，去除軟緣后缺損徑36mm,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,17,超聲在房缺封堵中作用,封堵的成功與否與封堵器大小選擇和操作手法有直接關(guān)系，超聲心動(dòng)圖在術(shù)前對(duì)病例篩選有著重要作用，（缺損大小、數(shù)量、殘緣邊緣長短及軟硬程度）術(shù)中監(jiān)測(cè)封堵的全過程，保證封堵術(shù)的順利進(jìn)行。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,18,房缺封堵,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,19,封堵前體表超聲常用切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,20,封堵前體表超聲常用切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,21,封堵前體表超聲常用切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,22,封堵前體表超聲常用切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,23,封堵前體表超聲常用切面,、,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,24,封堵前超聲診斷（大房缺）,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,25,術(shù)前經(jīng)胸超聲要觀察內(nèi)容,明確診斷：通過二維、M型、多普勒超聲，利用直接及間接征象判斷有無房缺。多切面觀察房缺的位置、大小、數(shù)量。殘端邊緣長短及軟硬情況，以便選擇不同型號(hào)的封堵器，是其他檢查無法代替的，是封堵成功的關(guān)鍵。缺損取最大值，殘端取最小值除外合并畸形(肺靜脈畸形引流、法三、魯?shù)前秃?。,、,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,26,經(jīng)胸超聲探查技術(shù)方法及注意事項(xiàng),掃查原則：掃查時(shí)多切面、多角度、連續(xù)擺動(dòng)掃查。以求盡可能地觀測(cè)房缺最大徑，邊緣測(cè)最小徑。盡可能用高頻探頭及組織諧波功能：對(duì)小兒可提高分辨率，對(duì)肥胖患者可用二次諧波改善圖像質(zhì)量。注意合并畸形：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺靜脈狹窄、肺靜脈畸形引流，還有其他瓣膜。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,27,房缺封堵導(dǎo)管影像,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,28,為什么封堵過程中要用超聲監(jiān)測(cè)？,單純?cè)趯?dǎo)管造影下封堵有很大的局限性。既往多采用食道超聲監(jiān)測(cè)觀察封堵過程。隨著熟練程度及技術(shù)水平提高，小房缺聲窗好的患者多用經(jīng)胸超聲監(jiān)測(cè)。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,29,術(shù)中體表超聲監(jiān)測(cè)封堵,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,30,術(shù)中體表超聲監(jiān)測(cè)封堵,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,31,術(shù)中監(jiān)測(cè)用體表超聲行嗎?,監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、快捷迅速。體表超聲監(jiān)測(cè)條件。術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確缺損相對(duì)較小患者聲窗術(shù)中體表超聲檢查方法。同普通體表超聲因體位受限術(shù)者受放射線照射術(shù)中體表超聲監(jiān)測(cè)最常用的切面。術(shù)中超聲觀察什么？,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,32,封堵后超聲隨訪,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,33,封堵后超聲隨訪,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,34,TEE診斷房間隔缺損和介入治療具有重要價(jià)值,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,35,TEE:不同角度，可清楚的顯示ASD及分流,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,36,封堵前超聲鑒別診斷,肺靜脈發(fā)育異常PapvcUCSSLsvc-La合并肺動(dòng)脈瓣狹窄,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,37,TEE：術(shù)中指導(dǎo)放置,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,38,TEE：術(shù)中指導(dǎo)并監(jiān)測(cè)放置封堵器,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,39,TEE：指導(dǎo)釋放封堵器,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,40,TEE顯示ASD封堵器釋放后，房水平分流消失,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,41,封堵術(shù)后超聲監(jiān)測(cè),體表超聲重復(fù)性好，評(píng)估準(zhǔn)確迅速，除非高度懷疑封堵異常使用食道超聲外，都用體表超聲隨診(1、3、6月）。觀察重點(diǎn)術(shù)后右心內(nèi)徑變化、室壁運(yùn)動(dòng)封堵器形態(tài)是否恢復(fù)正常，封堵器是否牢固，有無殘余分流。（多發(fā)房間隔缺損殘余漏，房間隔缺損某部分殘緣較短較軟。封堵器選擇偏小出現(xiàn)輕度移位）。房缺封堵術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥（血栓、溶栓后隨訪、慢性填塞、跟二尖瓣接觸反流、穿孔）。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,42,ASD封堵術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥主要有以下幾種情況：1、封堵器脫落常由于選擇封堵器過小或操作不當(dāng)導(dǎo)致封堵器脫落，也可因ASD邊緣不足4mm或邊緣菲薄致封堵置入后固定不牢。封堵器脫落往往需要急診外科手術(shù)取出，也有報(bào)道可采用圈套方法。預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵是根據(jù)ASD大小合理選擇封堵器，術(shù)前行TEE更準(zhǔn)確地測(cè)量ASD直徑及邊緣情況，參照TEE測(cè)量結(jié)果選擇封堵器。2、殘余分流殘余分流通常與封堵器的選擇有關(guān)，選擇較小的封堵器是發(fā)生手術(shù)后殘余分流的最常見原因。手術(shù)后封堵器出現(xiàn)微移位也是術(shù)后殘余分流的一個(gè)原因。少量的殘余分流對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可以隨訪觀察，如果殘余分流量較大，應(yīng)行外科手術(shù)取出封堵器并關(guān)閉ASD。3、心律失常度AVB為ASD封堵術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可出現(xiàn)在術(shù)中及術(shù)后。多見于較大的ASD，因選擇直徑大的封堵器，其邊緣可擠壓房室結(jié)區(qū)，導(dǎo)致嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。一旦術(shù)中出現(xiàn)AVB，應(yīng)回收封堵器，必要時(shí)應(yīng)行臨時(shí)心臟起搏。4、栓塞性并發(fā)癥血栓形成。冠狀動(dòng)脈空氣栓塞常見，表現(xiàn)為術(shù)中心電圖一過性ST段抬高或心動(dòng)過緩。其發(fā)生與手術(shù)操作有關(guān)。其次為腦栓塞，可導(dǎo)致偏癱等嚴(yán)重后果。腦栓塞的發(fā)生與封堵器置入后局部繼發(fā)血栓形成有關(guān)，術(shù)后嚴(yán)格的抗凝及抗血小板治療是預(yù)防術(shù)后栓塞性并發(fā)癥的關(guān)鍵。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,43,5、心包填塞本病為ASD封堵術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。可由于導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷左心耳所致。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)心包積液，應(yīng)在發(fā)生心包填塞之前盡早行心包穿刺，以免造成嚴(yán)重后果。6、主動(dòng)脈-右心房瘺本病是術(shù)后晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為選擇的封堵器偏大，且靠近缺損的前上緣條件欠佳，造成封堵器邊緣機(jī)械性摩擦主動(dòng)脈根部所致。有報(bào)道指出，術(shù)后心臟損傷晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為0.06%0.10%，多數(shù)發(fā)生在封堵術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，也有晚至術(shù)后8個(gè)月者。主要為主動(dòng)脈-右心房瘺、主動(dòng)脈-左心房瘺和心臟壓塞，一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行外科治療。7、二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率0.3%，主要為ASD的邊緣距二尖瓣較近，封堵器的左心房側(cè)的邊緣影響了二尖瓣的關(guān)閉或機(jī)械性磨擦造成二尖瓣穿孔。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,44,8、髂靜脈炎見于小兒患者，ASD直徑較大，術(shù)中選擇較大輸送鞘致髂靜脈損傷。9、穿刺部位出血股動(dòng)靜脈瘺，主要與輸送鞘管較粗、穿刺點(diǎn)不當(dāng)或局部血管走行異常有關(guān)。10、感染感染性心內(nèi)膜炎僅見個(gè)案報(bào)告，由于介入封堵術(shù)后患者自身抵抗力差或術(shù)前曾有發(fā)熱等?；颊咝g(shù)后常有持續(xù)發(fā)熱，血細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性，超聲心動(dòng)圖或CTA檢查可發(fā)現(xiàn)贅生物。11、死亡主要為封堵術(shù)中和術(shù)后發(fā)生心臟壓塞或封堵器脫落且處理不當(dāng)或不及時(shí)所致,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,45,超聲觀察重點(diǎn),術(shù)前：注意左房的大小、對(duì)房缺大小及和數(shù)量的判定，是封堵成功的關(guān)鍵，對(duì)軟緣的正確評(píng)估，成功的保證，除外其它畸形。術(shù)中：監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的位置，大傘封堵（在肺靜脈放傘）開傘時(shí)機(jī)及力度不好掌握，需超聲引導(dǎo)進(jìn)行。封堵后封堵器邊緣有無殘余分流，與相鄰組織關(guān)系、封堵程中注意并發(fā)癥術(shù)后：遠(yuǎn)期隨訪殘余漏分流變化、大傘隨訪注意傘與二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和左房頂部的接觸面，注意并發(fā)癥。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,46,超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損中封堵的應(yīng)用,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,47,概述,室間隔缺損先心病當(dāng)中發(fā)病率較高，約占先心病的12-23。由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，缺損部位變異大,雙室間壓差大，封堵器易移位，影響瓣膜及傳導(dǎo)，而且封堵建立軌道難度大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，室缺封堵始終是個(gè)有爭(zhēng)議的問題。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,48,室缺病理分型,膜部室間隔缺損單純膜部型膜周型隔瓣下型漏斗部室間隔缺損干下型嵴內(nèi)型肌部室間隔缺損先天性心梗后室間隔穿孔,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,49,室缺封堵術(shù)適應(yīng)癥,年齡3歲膜周部VSD：對(duì)心臟有血流動(dòng)力學(xué)影響的單純性VSD即有外科手術(shù)適應(yīng)證的膜部VSD，缺損緣距主動(dòng)脈右冠瓣距離1.5mm，無主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流。采用偏心型封堵器；2.0mm采用對(duì)稱型封堵器。無右冠瓣脫垂遮擋缺損口及主動(dòng)脈瓣反流、缺損緣距三尖瓣2mm采用偏心型封堵器,1.5mm采用對(duì)稱型封堵器。肌部VSD：肌部室缺,通常5mm。右室面直徑2mm伴左心室擴(kuò)大。嵴內(nèi)型VSD：缺損殘端距肺動(dòng)脈瓣距離3mm,距右冠、左冠和無冠瓣交界的距離2mm,伴有不同程度左室擴(kuò)大。外科術(shù)后殘余膜周部或肌部VSD。其他心肌梗死或外傷后室缺雖非先天性,但其缺損仍可采用先心病VSD的封堵技術(shù)進(jìn)行關(guān)閉術(shù)。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,50,室缺封堵術(shù)適應(yīng)癥,缺損大小左室側(cè)最大徑16mm，最小徑3mm，兒童病人缺損口最大徑一般10mm缺損殘端距主動(dòng)脈右冠瓣距離通常偏心性封堵器1.5mm，對(duì)稱性封堵器2mm缺損殘端距三尖瓣距離偏心性封堵器2mm，對(duì)稱性封堵器1.5mm，同時(shí)無明顯三尖瓣發(fā)育異常及中度以上的三尖瓣返流分流室水平左向右分流或以左向右為主雙向分流心腔大小左心室有不同程度擴(kuò)大。即有外科手術(shù)適應(yīng)證的VSD無其它需要外科手術(shù)治療的心臟畸形,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,51,室缺封堵術(shù)禁忌癥,(1)合并重度肺動(dòng)脈高壓，有右左分流者(2)合并其它需手術(shù)治療心臟畸形者。(3)缺損解剖位置不良,封堵器放置后影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。(4)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎,心內(nèi)有贅生物,或引起菌血癥的其他感染。(5)封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,52,股靜脈和股動(dòng)脈，分別置入鞘管經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行左心室造影；導(dǎo)管測(cè)量VSD大小經(jīng)VSD到右室。右心導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股靜脈、右房到右室建立動(dòng)靜脈軌道。選型：選擇比腰部直徑較缺損大4mm的封堵器,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,53,動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈升主動(dòng)脈左室室缺靜脈穿刺股靜脈下腔靜脈右房放封堵器送入外鞘到左室股靜脈拉出（網(wǎng)籃）,建立動(dòng)靜脈軌道,右室,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,54,室間隔缺損封堵器(VSD),肌部型,膜部偏心型,膜部工字型,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,55,室缺封堵術(shù)過程示意圖,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,56,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,57,室缺封堵術(shù)導(dǎo)管影像,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,58,封堵前超聲檢查,明確診斷確定缺損的大小（心室兩側(cè)）、數(shù)量與各瓣距離決定是否封堵。如果有膜部瘤確定破口數(shù)量、大小及方向,決定封堵器釋放位置。由于不同的室缺在超聲上觀察切面不同，在缺損大小測(cè)量上有很大差別。探察時(shí)需多部位、多方向、多角度進(jìn)行連續(xù)觀察、測(cè)量，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。由于室缺位于食道超聲遠(yuǎn)場(chǎng)，對(duì)圖象分辨率差，術(shù)前診斷，監(jiān)測(cè)多采用經(jīng)胸超聲。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,59,超聲封堵前篩選切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,60,超聲封堵前篩選切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,61,超聲封堵前篩選切面,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,62,術(shù)中封堵超聲監(jiān)測(cè),北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,63,術(shù)中封堵超聲監(jiān)測(cè),北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,64,術(shù)中封堵超聲監(jiān)測(cè),北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,65,關(guān)于并發(fā)癥,2007年6月北京阜外心血管病醫(yī)院蔣世良教授統(tǒng)計(jì)全國21所醫(yī)院9311例室間隔缺損VSD封堵術(shù)顯示，成功率96.4%，死亡率0.05%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2.6%。這固然與室間隔缺損VSD所處位置的復(fù)雜性有關(guān)，但也使我們反思，如何才能成功避免或者減少室間隔缺損VSD封堵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。室間隔缺損VSD絕大部分并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)束受損,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,66,關(guān)于并發(fā)癥,室間隔膜部及周邊解剖室間隔剖面呈三角形，有前、后、上三緣。前緣和后緣分別相當(dāng)于前、后室間溝。室間隔肌性部占室間隔的大部，主要由肌肉組成。較厚，約12cm。其兩側(cè)面為心內(nèi)膜覆蓋，左側(cè)心內(nèi)膜深面有左束支及其分支，右側(cè)有右束支通過。室間隔膜部是室間隔上緣較小的一個(gè)區(qū)域，由胚生時(shí)期的室間孔閉合而成，無肌肉成分，只是一個(gè)致密的結(jié)締組織膜，用光線透照為一亮區(qū)，前后長平均13.8mm，上下寬8.4mm,厚1mm。大小和形狀有較大的變異，以角邊形者多見，及圓形或卵圓形。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,67,膜部從室間隔左側(cè)面觀察，膜部位于主動(dòng)脈右冠瓣和后瓣連合部的下方，下方是室間隔肌部的上緣，膜部向后延續(xù)為主動(dòng)脈后瓣環(huán)下方的中心纖維體。從右側(cè)面看，膜部的前上方是室上嵴壁帶的下緣，右側(cè)面中部有三尖瓣隔瓣的前端附著，此處正是隔瓣與前瓣之間的前內(nèi)側(cè)連合的部位，膜部后緣后方約4mm處是房室結(jié)，膜部的后下緣有房室束經(jīng)過，膜部下緣與肌性室間隔之間為房室束的分叉部。膜部與房室結(jié)關(guān)系膜部為一層致密結(jié)締組織，厚約1mm，如果缺損較小，封堵器是可以較牢固卡在膜周的。膜部緊鄰主動(dòng)脈右冠瓣和三尖瓣隔瓣，因此釋放傘后一定要注意是否影響這兩個(gè)瓣膜的活動(dòng)。膜部緊鄰房室結(jié)和左右束支，無論是操作或術(shù)后均有可能影響心臟電活動(dòng)，從而出現(xiàn)心律失常。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,68,VSD封堵并發(fā)癥主要有以下幾種情況：,嚴(yán)重并發(fā)癥之一：封堵器脫落嚴(yán)重并發(fā)癥之二：心臟壓塞嚴(yán)重并發(fā)癥之三：心律失常嚴(yán)重并發(fā)癥之四：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重并發(fā)癥之五：三尖瓣關(guān)閉不全栓塞殘余分流溶血出血,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,69,術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)封堵過程（血栓）,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,70,并發(fā)癥,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,71,術(shù)后超聲隨訪觀察,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,72,術(shù)后超聲隨訪觀察,D,D,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,73,術(shù)后超聲隨訪觀察,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,74,封堵術(shù)后超聲隨訪,多切面觀察，判斷有無封堵器的移位，封堵器的位置及有無異常及有無殘余分流。如有確定殘余分流，確定分流的部位及分流量，以選擇最佳治療方案。判斷主動(dòng)脈瓣和三尖瓣有無瓣返流，估測(cè)返流程度。注意遲發(fā)并發(fā)癥的出現(xiàn)。連續(xù)觀察心臟大小及功能變化，以評(píng)價(jià)封堵術(shù)后療效。術(shù)后1月、3月、半年、1年進(jìn)行經(jīng)胸超聲隨訪。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,75,超聲觀察重點(diǎn),術(shù)前：嚴(yán)格篩選病例（掌握適應(yīng)癥）是封堵能否成功的關(guān)鍵，多角度多切面觀察室缺的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，若膜部瘤時(shí)需確定破口數(shù)量、位置、大小，以選則不同型號(hào)封堵器。術(shù)中：監(jiān)測(cè)導(dǎo)引鋼絲、鞘管及封堵器的位置，注意術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。封堵器釋放前觀察其邊緣有無殘余分流及與相鄰組織關(guān)系，術(shù)后：封堵器位置及主動(dòng)脈瓣和三尖瓣有無反流，及反流量的變化，隨診左室內(nèi)徑變化，密切注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,76,超聲心動(dòng)圖在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,77,PatentDuctusArteriosus,病理解剖嬰兒出生后1015小時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管即開始功能性閉合。生后2個(gè)月至1歲，絕大多數(shù)已閉。1歲以后仍未閉塞者即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈干和左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈外，長度在0.2cm3cm間，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管可呈管型、窗型或漏斗型。本病也可合并其它畸形，如肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈縮窄，房室間隔缺損，大血管錯(cuò)位等。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,78,PatentDuctusArteriosus,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,79,PatentDuctusArteriosus,病理分型管型主動(dòng)脈端與肺動(dòng)脈端徑均勻一致漏斗型主動(dòng)脈端大于肺動(dòng)脈端形似漏斗窗型少見導(dǎo)管極短口徑粗大猶如窗狀瘤型少見兩端細(xì)中間瘤樣擴(kuò)張。啞鈴型少見中間細(xì)兩端粗。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,80,PatentDuctusArteriosus,適應(yīng)證(一)Amplatzer法1.左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA;PDA最窄直徑2mm;年齡:通常6個(gè)月,體重4kg。2.外科術(shù)后殘余分流。提示:14mm的PDA,其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應(yīng)慎重。(二)彈簧栓子法1.左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA;PDA最窄直徑(單個(gè)Cook栓子2mm;單個(gè)pfm栓子3mm。年齡:通常6個(gè)月,體重4kg。2.外科術(shù)后殘余分流。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,81,PatentDuctusArteriosus,禁忌證(一)Amplatzer法依賴PDA存在的心臟畸形。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流。敗血癥,封堵術(shù)前1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染。(二)彈簧栓子法窗型PDA。,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,82,PatentDuctusArteriosus,封堵術(shù)前超聲心動(dòng)圖觀察要點(diǎn)左心內(nèi)徑增大容量負(fù)荷增加表現(xiàn)肺動(dòng)脈增寬PDA異常血流信號(hào)PDA位置，大?。ǚ蝿?dòng)脈端入口），形態(tài)，分流方向、時(shí)相及分流程度二尖瓣反流其它合并畸形：左肺動(dòng)脈缺如、主動(dòng)脈弓降部縮窄,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,83,PDA術(shù)前,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,84,PatentDuctusArteriosus,封堵術(shù)后超聲心動(dòng)圖觀察要點(diǎn)左心內(nèi)徑變化容量負(fù)荷減小表現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)徑減小PDA異常血流信號(hào)消失封堵器位置及形態(tài)，有無移位及殘余分流信號(hào)封堵器周圍組織：左肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈血流情況二尖瓣反流減輕及消失隨訪觀察,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,85,PDA術(shù)后,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,86,PDA術(shù)后,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,2019/12/9,北京安貞醫(yī)院兒童心血管病中心超聲心動(dòng)研究室,87,超聲心動(dòng)圖在主-肺