2014.4.20,ICU中的心衰問題,.,2,目錄,心衰的定義心衰指南的變遷ICU中的心衰問題ICU中心衰的診斷和鑒別診斷ICU中心衰的治療ICU中心衰穩(wěn)定期的治療/2014心衰指南ICU中心衰中醫(yī)的觀點(diǎn),3,心衰的定義,心衰的定義是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮或(和)舒張功能障礙，使心排血量絕對或相對低于全身組織代謝需要的綜合征。臨床上可出現(xiàn)肺及體循環(huán)淤血的癥狀及體征。心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。-中國心力衰竭治療指南2014,4,急性心衰,在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化-中國心力衰竭治療指南2014,5,心力衰竭各期的相互轉(zhuǎn)換,A期各種器質(zhì)性心臟病,C期,B期慢性心力衰竭,D期重癥心力衰竭,D期急性心力衰竭,前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段,6,心衰指南的變遷,2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南2010年中國急性心力衰竭診斷治療指南2013年ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2014年中國心力衰竭診斷與治療指南,7,依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分類,心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。,heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REFheartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction.HF-PEF,8,ESC2012急、慢性心力衰竭診斷和治療指南,9,ICU中的心衰問題：病因,一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重,二、誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞動或情緒激動治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,10,ICU中不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心衰,一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰六、MODS/Sepsis所致的急性心衰,11,羅馬尼亞急性心臟衰竭綜合征（ro-ahfs）前瞻性注冊研究,入選3224例患者需住ICU病人10.7%ICU收治的病人67%有缺血的原因ICU患者更多的出現(xiàn)低收縮壓和脈壓與腎功能異常需要機(jī)械通氣患者占32.7%需要血管活性藥物患者：56.7%,JournalOfCardiovascularMedicine(Hagerstown,Md.)2014Apr3.,12,ICU中的心衰原發(fā)病和冠脈供血問題ICU中的心衰治療是犧牲心臟，還是保護(hù)心臟犧牲組織灌注ICU中的心衰治療的藥物有何偏向：正性肌力藥物、嗎啡ICU中的心衰和各種綜合征,13,ICU中心衰患者的預(yù)后,ICU中的心衰是MODS的一個(gè)方面，預(yù)后不僅取決于心臟，ICU中的心衰是影響患者預(yù)后重要方面，有時(shí)是根本、關(guān)鍵方面;其他臟器的衰竭可能都是心臟衰竭的長期作用的結(jié)果。ICU中的心衰預(yù)后可能很好,隨著MODS的回復(fù)心臟回復(fù)到原有狀態(tài)。,14,綜述：危重病患者的心室舒張異常(HF-PEF),急性肺水腫一半患者射血分?jǐn)?shù)是正常的。在ICU心源性肺水腫和呼吸衰竭患者中，左室舒張功能障礙占的比例越來越大。左室舒張功能障礙是經(jīng)常導(dǎo)致患者拔管失敗，會引發(fā)肺水腫。左室舒張功能障礙的診斷依賴于多普勒超聲心動圖。膿毒癥、心肌缺血可引起左室舒張功能障礙，可能是可逆的。,CurrOpinCritCare.2013Jun;Vol.19(3),pp.242-9.,CurrOpinCritCare,15,膿毒癥心肌功能障礙（sepsis-inducedmyocardialdysfunction，SIMD),大約有4050的膿毒癥患者會合并心臟功能不全，其中出現(xiàn)嚴(yán)重心功能衰竭(心衰)者約71。迄今為止，其發(fā)生機(jī)制尚無定論。細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子等通過不同途徑造成心肌灌注不足、心肌能量代謝障礙以及心肌細(xì)胞凋亡等被認(rèn)為是膿毒癥導(dǎo)致心臟損傷的重要機(jī)制2。,16,膿毒癥心肌功能障礙,膿毒癥可引起心肌功能抑制，即收縮功能損害,以心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)下降、對容量負(fù)荷收縮反應(yīng)差、收縮峰值壓力/收縮末期容積比值下降為特征。細(xì)胞冬眠機(jī)制：膿毒癥器官功能障礙程度與組織學(xué)所見不一致，心臟、腎臟、肝臟和肺臟細(xì)胞死亡相對較少，提示膿毒癥時(shí)的多器官功能障礙可用細(xì)胞冬眠或細(xì)胞頓抑來解釋。,VincentJL.HemodynamicsupportinsepticshockJ.IntensiveCareMed,2001,27:S80S92.,17,2012膿毒癥指南：膿毒癥心肌功能障礙,以下提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量已達(dá)到充分血容量和足夠平均動脈壓時(shí)仍有低灌注征象建議對存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；或已使用縮血管藥時(shí)加用多巴酚丁胺,18,鑒別診斷,支氣管哮喘和心源性哮喘急性大塊肺栓塞肺炎AECOPDARDS非心源性休克,19,積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物BNPNTproBNP,1、心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的鑒別。2、新指南在急性心衰評估上，以NT-proBNP300pgml和BNP100pgml為排除急性心衰的切點(diǎn)。3、血漿BNPNT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高，因此不應(yīng)單純依靠BNPNT-proBNP，臨床評估還是主要的。4、晚期心衰、肥胖及HF-PEF存在假性異常,20,心衰的鑒別診斷在ICU中的手段,PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測,床旁B超,21,USCOM無創(chuàng)心排監(jiān)測,22,重癥心力衰竭的藥物治療,利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)受體阻滯劑地高辛及西地蘭螺內(nèi)酯ARB常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù),23,美國ICU心衰患者情況,ICU接受機(jī)械通氣的比例為6%；無創(chuàng)正壓通氣，8%與19%；血管加壓素，9%與16%；血管擴(kuò)張劑，6%與12%。,CirculationCirculation2013Feb26;Vol.127(8),pp.923-9.,24,ICU中心衰的藥物治療MODS/Sepsis心肌功能障礙,正性肌力藥物(1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者。(2)藥物種類和用法：多巴胺（a類，C級）：一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺（a類，C級）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速。,25,應(yīng)用多巴酚丁胺后心功能明顯改善,26,ICU中心衰的非藥物治療,高容量負(fù)荷導(dǎo)致的心衰-血液凈化治療適應(yīng)證：出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療（a類，B級）：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。,27,ICU中心衰的非藥物治療,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（I類，B級）：AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；伴血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。,28,ICU中心衰的非藥物治療,機(jī)械通氣指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I型或型呼吸衰竭。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（a類，B級）：推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率20次/min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓85mmHg的患者。近期一項(xiàng)研究表明，無論哪種模式，都不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率。氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。,29,ICU中心衰的非藥物治療,心室機(jī)械輔助裝置（a類，B級）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵（如可置人式電動左心輔助泵、全人工心臟）。,30,急性左心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理,急性左心衰患者在糾正了異常的血流動力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后，即應(yīng)轉(zhuǎn)入進(jìn)一步的后續(xù)治療，主要根據(jù)預(yù)后評估、有無基礎(chǔ)心血管疾病和有無心衰這三方面的情況確定治療策略，并做好隨訪和患者教育工作。,31,近年來心衰治療有較大進(jìn)步，心衰的治療策略-也發(fā)生了根本性的變化,傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu),中國慢性心力衰竭診斷治療指南-2007,32,神經(jīng)體液的代償機(jī)制,心肌細(xì)胞死亡,心肌細(xì)胞死亡,心力衰竭,心排出量,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,血管,心臟,胞漿Ca2+,心肌松弛性降低,心律失常猝死,變力效應(yīng),心肌能量消耗增加,后負(fù)荷,心肌能量消耗增加,血管收縮,+,+,33,心力衰竭：治療模式的轉(zhuǎn)變,收縮力下降和泵功能障礙治療使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥物利尿劑洋地黃,心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防進(jìn)展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥物利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同步化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、泵,血液動力學(xué)模式,神經(jīng)內(nèi)分泌模式,34,34,2014中國心力衰竭診斷和治療指南公布,35,2014主要修訂內(nèi)容,1.醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHA-級)的心衰患者2.推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定3.增加了急性心衰的內(nèi)容4.心臟再同步化治療(CRT)適用人群擴(kuò)大至NYHA級心衰患者5.推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果6.慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂7.提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性,36,推薦：可改善預(yù)后的藥物,適用于所有慢性收縮性心衰、心功能-級1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(，A)2.受體阻滯劑（，A）3.醛固酮拮抗劑(，A)4.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(，A)5.伊伐布雷定用來降低因心衰再住院率(a，B)替代用于不能耐受阻滯劑的患者(b，C),37,推薦：可改善癥狀的藥物,應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰、心功能-級1.利尿劑(,C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者2.地高辛(a，B),38,BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用,診斷和鑒別診斷：評價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%-治療有效的標(biāo)準(zhǔn),38,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml,39,BNP指導(dǎo)下的心衰治療降低死亡率,BNP指導(dǎo)下慢性心衰治療的多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析顯示：BNP指導(dǎo)下的心衰治療降低全因死亡率、心衰再住院率，尤其是對于70歲或較高BNP的患者。,Heart,LungVol.22(10),pp.852-60.,40,慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo)改善癥狀:防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療,心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）,ACEI/ARB,受體阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑,41,實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,41,兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，,過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。,42,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新,限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2Ld。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,43,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定,If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動作電位的間隔。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。,43,特異性心臟起搏電流(If)抑制劑,IK、If、ICaL、ICaT,44,伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后,0mV,-40mV,-70mV,BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.,45,0mV,-40mV,-70mV,BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42.,伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質(zhì)量,46,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然70次/分持續(xù)有癥狀（NYHA-級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分,47,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角慨念2.提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)4.中藥治療心衰的研究得到重視,一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。,-中國心力衰竭治療指南2014,48,中醫(yī)對心衰的認(rèn)識,.,49,心衰歷代認(rèn)識內(nèi)徑,治水三法：開鬼門：宣肺發(fā)汗麻黃強(qiáng)心潔凈腑：利尿減少血容量去苑陳錯(cuò)：活血化瘀-擴(kuò)血管，改善血流,50,心衰中醫(yī)的理論,開鬼門：發(fā)汗。腰以上當(dāng)發(fā)汗?jié)崈舾豪?。腰一下水腫強(qiáng)心利尿宣肺利尿健脾利尿溫腎利尿,51,心衰中醫(yī)病機(jī),氣虛、陽虛、血瘀是心衰中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)。治療上均認(rèn)為益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則，同時(shí)需要兼顧養(yǎng)陰。以補(bǔ)虛扶正為本，祛除實(shí)邪為輔，補(bǔ)虛重在益氣溫陽，驅(qū)邪重在活血化瘀，化痰利水。,52,氣血理論應(yīng)用研究心功能,根據(jù)Meta分析的結(jié)果顯示:與常規(guī)治療相比,加用益氣活血中藥可使CHF的臨床總有效率提高,經(jīng)治療患者LVEF明顯升高。,益氣活血中藥治療慢性心力衰竭隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià).中西醫(yī)結(jié)合研究.2010年10月第2卷第5期,53,治療思路,扶正：補(bǔ)心陽、助心氣、溫腎陽中藥扶正的特點(diǎn)。祛邪：利水、活血、化痰，開鬼門、潔凈腑扶正祛邪：重要的治療原則。,54,治療心衰的中藥,扶正的：人參、黃芪、附子、麥冬、五味子正性肌力藥、特點(diǎn)，王佐辯證用西藥祛邪的：（大部分西藥）活血的：當(dāng)歸、丹參、桃紅等化痰的：半夏、陳皮、茯苓等利水的：葶藶子、車前子、澤瀉、大腹